Anda di halaman 1dari 2

P PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAHUNAN
Jalan Raya Jepara – Kudus Km. 9 Kec.Tahunan Telp. (0291) 596411
Email : puskesmas.tahunan@yahoo.co.id
JEPARA 59428

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 440 / SKD / / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Tahunan menerangkan dengan
Sesungguhnya bahwa.

Nama :

Umur :

Kebangsaan :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat` :

Setelah kami lakukan pemeriksaan terhadap orang tesebut ternyata keadaan kesehatannya
adalah : SEHAT dan tidak dilakukan pemeriksaan Covid-19

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan :

Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal :

Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat atas permintaan sendiri untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Jepara,
Yang diperiksa Dokter yang memeriksa

………………………………
dr. Kusuma Dewi
NIP. 19800922 200902 2002
P PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAHUNAN
Jalan Raya Jepara – Kudus Km. 9 Kec.Tahunan Telp. (0291) 596411
Email : puskesmas.tahunan@yahoo.co.id
JEPARA 59428

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 440 / SKD / / / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Tahunan menerangkan dengan
Sesungguhnya bahwa.

Nama :

Umur :

Kebangsaan :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat` :

Setelah kami lakukan pemeriksaan terhadap orang tesebut ternyata keadaan kesehatannya
adalah : BAIK ( Tanpa Gejala Influenza )

Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat atas permintaan sendiri untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

 Pasien tersebut tidak dilakukan pemeriksaan Swab Covid-19 *

Jepara,
Yang diperiksa Dokter yang memeriksa

………………………………
dr. Kusuma Dewi
NIP. 19800922 200902 2002

Anda mungkin juga menyukai