DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAHUNAN
Jalan Raya Jepara – Kudus Km. 9 Kec.Tahunan Telp. (0291) 596411
Email : puskesmas.tahunan@yahoo.co.id
JEPARA 59428
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Tahunan menerangkan dengan
Sesungguhnya bahwa.
Nama :
Umur :
Kebangsaan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat` :
Setelah kami lakukan pemeriksaan terhadap orang tesebut ternyata keadaan kesehatannya
adalah : SEHAT dan tidak dilakukan pemeriksaan Covid-19
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat atas permintaan sendiri untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.
Jepara,
Yang diperiksa Dokter yang memeriksa
………………………………
dr. Kusuma Dewi
NIP. 19800922 200902 2002
P PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAHUNAN
Jalan Raya Jepara – Kudus Km. 9 Kec.Tahunan Telp. (0291) 596411
Email : puskesmas.tahunan@yahoo.co.id
JEPARA 59428
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Tahunan menerangkan dengan
Sesungguhnya bahwa.
Nama :
Umur :
Kebangsaan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat` :
Setelah kami lakukan pemeriksaan terhadap orang tesebut ternyata keadaan kesehatannya
adalah : BAIK ( Tanpa Gejala Influenza )
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat atas permintaan sendiri untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.
Jepara,
Yang diperiksa Dokter yang memeriksa
………………………………
dr. Kusuma Dewi
NIP. 19800922 200902 2002