Selong, 07 Mei 2021

Kepada Yth.
Hal : Permohonan Pekerjaan Bupati Lombok Timur
di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : RABIATUL AINI, A.MP, Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Anjani, 31-12-1987
Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan/ 2011
Nomor Ijazah : 4424/D.III/9.2/FIK/2011
Agama : Islam
Jesnis Kelamin : Prempuan
Alamat : Gubuk Daya. Rt: 002 Desa Gabuk Kec. Suralaga Kab. Lotim
Nomer Telepon : 085238537888
Dengan ini mengajukan PErmmohonan kepada Bapak agar dapat kiranyasaya diangkat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur, dalam:
Jabatan : Bidan Terampil
Kaulifikasi Pendidikan : D. III Kebidanan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Lenek
Sebagai bahan pertimbangan administrasi, Bersama ini saya lampirkan:
1. Scen Ijazah (Asli)
2. Scen Transkip nilai (Asli)
3. Scen Kartu Tanda Penduduk/KTP Elektronik atau surat pengganti KTP Elektronik
dari Dinas Dukcapil Setempat (Asli)
4. Scen Pas Poto terbaru 400 x 600 px dengan latar warna merah;
5. Scen Surat Tanda Rigestrasi (STR) (Asli)
6. Scen Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/ Puskesmas Pemerintah
yang menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya (Asli)
7. Scan Surat Pernyataan 3 Poin yang sudah ditanda tangani diatas materai Rp. 10000
(Asli)
Demikian surat lamaran pekerjaan ini dibuat engan harapan dapat diterima. Dan atas perhatian
disampaiakan terimakasih.

Hormat Saya,

RABIATUL AINI, A.MP, Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : RABIATUL AINI
NIK : 5203137112870168
Tempat/Tanggal Lahir : Anjani, 31-12-1987
Pendidikan Terakhir/ Tahun : D III Kebidanan/ 2011
Formasi Jabatan : Bidan Terampil
Agama : Islam
Jesnis Kelamin : Prempuan
Setatus : Kawin
Alamat : Gubuk Daya. Rt: 002/000 Desa Gabuk Kec. Suralaga
Kab. Lotim, NTB.
Nomer Telepon : 085238537888
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:
1. Saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai
dengan formasi jabatan dan kualifikasi Pendidikan yang menyebabkan tidak dapat
diusulkan untuk ditingkat menjadi CPNS;
2. Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar lengkap/trapenuhi
pada salah satupersyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dinyatakan
GUGUR.
3. Apabila saya diterima menjadi Calon Pagawai Negeri Sipil, yang bersedia mengabdi dan
melaksanakan tugas pada Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan tidak
mengajukan pindah dengan alas an apapun selama 10 (sepuluh) tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan say aini tidak benar.

......................., Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

RABIATUL AINI, A.MP, Keb