I.

ADMINISTRASI PENGAJARAN

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR BAGI GURU

Tahun Pelajaran : 2020/ 2021
Semester : 1 (satu)
Jumlah
Golongan/ Mengajar
No Nama/Nip Jabatan Jam Ket.
Ruang di Kelas
Mengajar
1 2 3 4 5 6 7

1 AMINAH, S.Pd -
NIP. –
2 NUR LAILA
NIP. –
3.. SHERLIYANTI LESTARI
NIP. –
4 NURUL ASPIA, S.Pd
NIP. –
5 NILAM ARIANI, S.Pd
NIP. -
6 AMIRUDIN, S.Pd.I

Catatan : Perlu SK Kepala Sekolah

Teluk Kepayang
Kepala Madrasah

HAJARRIAH, S.Pd
NIP.

Administrasi Pengajaran
 BUKU PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR
Tahun Pelajaran : 2020/ 2021

Mata
No Nama Guru Semester Kelas Tanggal Hasil
Pelajaran
1 2 3 4 5 6 7

Kautsar, Juli 2020

Kepala Sekolah

Baderi, S.Pd.I
NIP. -

BUKU PENYELESAIAN KASUS DI SEKOLAH

 Selama Tahun Pelajaran : 2020

N Nama Tanggal
Uraian Kasus Cara Penyelesaian Tindak Lanjut Keterangan
o Murid Kejadian
1 2 3 4 5 6 7

Catatan : Berlaku untuk Guru

Dan karyawan

Kautsar, Juli 2020

Kepala Sekolah

Baderi, S.Pd.I
NIP.

Administrasi Pengajaran
 BUKU HUBUNGAN KEMASYARAKATAN

Tahun Pelajaran : 2020/ 2021

Jenis Kegiatan yang Dilakukan Dengan Keterangan

No.
Komite Media Massa Lembaga Lain
1 2 3 4 5

Catatan : Kolom diisi dengan kegiatan yang dilaksanakan

Kautsar, Juli 2020

Kepala Sekolah

Baderi, S.Pd.I
NIP. -

Administrasi Pengajaran
 PERSIAPAN MENGAJAR

Hari/tanggal :
Kelas :
Semester :

Pokok Bahasan Sumber

Jam Tujuan
Sub Pokok KBM Pelajaran/Alat Penilaian Ket.
Pertemuan Pelajaran
Bahasan Peraga
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui
Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

Baderi, S.Pd.I
NIP. - NIP.
Administrasi Pengajaran

BUKU PROGRAM BIMBINGAN

Tahun Pelajaran : 2020/ 2021

Kelas :
 Bentuk Bimbingan Jenis Bimbingan
Tindak
No. Waktu Nama Masalah
Lanjut
Individu Kelompok Belajar Sosial
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui Kautsar, Juli 2020

Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

Baderi, S.Pd.I .Nor Laili, S.Pd.I

NIP. NIP.
BUKU PENCAPAIAN TARGET DAN DAYA SERAP KURIKULUM

Semester : 1 (satu)
Kelas :

No. Mata Pelajaran Pencapaian Target % Daya Serap % Keterangan

 1 2 3 4 5

Mengetahui Wali Kelas

Kepala Sekolah

Baderi, S.Pd.I
NIP. NIP.

Administrasi Pengajaran

DAFTAR PENYERAHAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR

Tahun Pelajaran :
Semester :
Kelas :

Tanda
Nomor Tanggal Nama
No Nama Murid Tangan Nama Penerima
Induk Terima Orangtua/Wali
Penerima
1 2 3 4 5 6 7
 Kautsar, Juli 2020
Mengetahui
Kepala Sekolah Wali Kelas

Baderi, S.Pd.I
NIP. NIP.

BUKU KUNJUNGAN PENGAWAS KE SEKOLAH

Tahun Pelajaran : 2020

Maksud Kunjungan
Tanggal Kunjungan ke
No.
Sekolah Supervisi
Dinas/Biasa
Sekolah Guru/Kelas
 Kepala Sekolah

Baderi, S.Pd.I
NIP.

Administrasi Pengajaran

BUKU PENGADUAN, MASUKAN,

KRITIK, DAN SARAN
 N
Nama Dari Unsur Masalah Solusi Tindak Lanjut Ket.
o

BUKU NOTULEN RAPAT GURU/KOMITE

ISINYA :
 1. HARI, TANGGAL, BULAN, TAHUN

2. DAFTAR HADIR

3. MATERI RAPAT

4. PEMBAHASAN

5. KESIMPULAN

6. TANDA TANGAN KEPALA MADRASAH/STEMPEL

Administrasi Pengajaran

KEGIATAN YANG MENGGUNAKAN SK. KEPALA SEKOLAH

Antara Lain :
 1. Pengembangan minat, bakat, kreativitas murid (Extrakurikuler)
a. Olahraga (Penjaskes)
b. Kesenian (Seni suara, Seni Rupa, dan sebagainya)
c. PMR
d. Pramuka
e. Keagamaan
1.pembina IMTAQ
2.Pelaksanaan Hari Besar Islam
2. Lain-lain
a. Penataan Taman Madrasah
b. Tata tertib
c. Pembagian Tugas Mengajar
d. UAS/UAMBN,UN, Semester
e. PMB
f. Pengangkatan Tenaga :
- Tata Usaha (TU)
- Bendahara
- Keamanan
- BK
- Perpustakaan
g. Pemberian Penghargaan kepada Guru/Siswa
h. Dan sebagainya (sesuai kebutuhan)

Administrasi Pengajaran

BUKU EKSPEDISI

Nomo Tanggal Surat Alamat Surat Nomor Surat Tanda Tangan

 r Penerima

BUKU TAMU UMUM

Maksud Tanda
No Hari/Tanggal Nama/NIP Jabatan Kesan/Saran
Kunjungan Tangan
Catatan : Buku Tamu Umum di sodorkan kepada tamu selain pengawas
 BUKU TAMU KHUSUS

Maksud Tindak Tanda

No Hari/Tanggal Nama/NIP Jabatan Temuan
Kunjungan lanjut tangan

Catatan : Buku Tamu khusus diperuntukkan untuk pengawas dari kemenag

Administrasi Pengajaran

BUKU SUPERVISI KELAS

Saran Tanda
Sasaran Hasil
Hari/ Nama/ saran Tangan
No
Tanggal Jabatan Mata Aspek yang
Kelas
Pelajaran Disupervisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Kepala Sekolah

Baderi, S.Pd.I
NIP.

II. ADMINISTRASI KESISWAAN

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN ………………
A. KETERANGAN MURID
1. Nama Lengkap : .............................................................................................................
2. Nama Panggilan : .............................................................................................................
 3. Jenis Kelamin : .............................................................................................................
4. Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................................
5. Agama : .............................................................................................................
6. Kewarganegaraan : WNI/WNA Keturunan
7. Anak Ke : ……………………… (dari satu ibu)
8. Jumlah Saudara Kandung : .............................................................................................................
9. Jumlah Saudara Tiri : .............................................................................................................
10. Jumlah Saudara Angkat : .............................................................................................................
11. Bahasa Sehari-hari : .............................................................................................................
12. Berat Badan : ……………………………….. kg
13. Tinggi Badan : ……………………………….. cm
14. Golongan Darah : .............................................................................................................
15. Penyakit Berat yang
Pernah Diderita : .............................................................................................................
16. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................................
Nomor Telepon : .............................................................................................................
17. Bertempat Tinggal Pada : ……………………… . (Orangtua/Menumpang/Asrama)
B. ORANGTUA/WALI
18. Nama
- Ayah Kandung : .............................................................................................................
- Ibu Kandung : .............................................................................................................
19. Pendidikan Tertinggi
- Ayah Kandung : .............................................................................................................
- Ibu Kandung : .............................................................................................................
20. Pekerjaan
- Ayah : .............................................................................................................
- Ibu : .............................................................................................................
21. Nama Wali Murid : .............................................................................................................
22. Pendidikan Tertinggi : .............................................................................................................
23. Hubungan Terhadap Anak : .............................................................................................................
24. Pekerjaan : .............................................................................................................
C. ASAL MULA ANAK
25. Masuk Madrasah ini sebagai : Murid Baru Kelas I/
: Pindahan *(Teruskan No. 27)
26 a. Asal anak : Rumah Tangga/TK (teruskan No. 28)
b. Nama Taman Kanak-kanak : ……………………………………………………………………….
c. Nomor/tahun surat keterangan: ……………………………………………………………………………
d. Lama Belajar (Lanjutkan No. 28) : …………………………………………………………… tahun
27. Pindahan dari :
a. Nama Madrasah Asal ................................................................................................................:
……………………………………………………………………….
b. Tanggal : ……………………………………………………………………….
c. Dari Kelas : ……………………………………………………………………….
28. Diterima di madrasah ini
a. Tanggal : ……………………………………………………………………….
b. Di Kelas : ……………………………………………………………………….

……………………………….
Orang tua/Wali*)

Nama Lengkap
Diterima/ditolak*)
Alasan ……………………………….
………………………………

Kepala Sekolah

....................................
NIP.

CATATAN :*) Coret yang tidak perlu

Administrasi Kemuridan

BUKU CALON PESERTA DIDIK BARU

Tahun Pelajaran : ………………………………………

No Pendaftar Nama Calon L/ Tempat Alamat Asal Keputusan Ket.

Murid P Tanggal Tempat TK RT Terim Tida
 a k
Lahir Tinggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

………………………, …………
Kepala Sekolah

...................................
NIP.

BUKUPESERTA DIDIK BARU

Tahun Pelajaran : ………………………………………

Nomor L/ Tempat Tanggal Alamat Tempat

No Nama Siswa Ditempatkan
Induk P Lahir Tinggal
 1 2 3 4 5 6 7

………………………, …………
Kepala Sekolah

.....................................
NIP.

Administrasi Kesiswaan

BUKU KLAPPER
(BUKU DAFTAR NAMA SISWA BERDASARKAN ABJAD)

Nomor Masuk Tahun

No Nama Siswa L/P Kelas Asal Murid Abjad
Induk Tahun Kelas Keluar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 PAPAN ABSEN HARIAN SISWA

Kelas : ……………………………………
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………

Jenis Kelamin Alasan

No Nama Siswa Keterangan
L P S I A
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH

Jumlah Siswa : ………….. Orang

Jumlah Absen : ………….. Orang
Presentase Absen : ………….. %

Wali kelas Ketua Kelas

( ……………………… ) ( ………………………….. )
NIP.
Administrasi Kesiswaan

PAPAN REKAPITULASI ABSENSI HARIAN SISWA

(DI RUANG KEPALA SEKOLAH)

Hari/Tanggal :
Jumlah Siswa Absen Menurut
Jumlah Alasan
No Kelas Persentase Keterangan
Siswa
S I A Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 JUMLAH

Catatan : Boleh dibuat berbentuk buku

Kautsar, 2021
Kepala Sekolah

Baderi, S.Pd.I
NIP.

Administrasi Kesiswaan

BUKU REKAP MUTASI SISWA

Semester ke : 1 (ganjil)
Tahun Pelajaran : 2020-2021
Jml. Siswa Jumlah Pada
Pada Awal Mutasi Selama Satu Semester Akhir
Semester Semester
Meninggalkan Sekolah
Pindahan Jl
No Kelas Putus L P
Masuk Pindah Meninggal h
Sekolah
L P
L P Jlh Jl Jl Jl
L P L P L P
h h h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Kautsar, 2021
Kepala Sekolah

Baderi, S.Pd.I
NIP.
Administrasi Kesiswaan

PENDAFTARAN MASUK MTs/ SMP

Tahun Pelajaran : …………………………………..

Peringkat
Nomor Jenis Tempat dan MTs/ SMP Yang
Nama Siswa Kelamin Tanggal Alamat nem Dipilih
Urut Induk STTB
Lahir
L P I II III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12
 Kautsar, Juli 2020
Kepala Sekolah

Baderi, S.Pd.I
NIP.

Administrasi Kesiswaan

BUKU KENAIKAN KELAS

Kelas :
Tahun Pelajaran :

Nomor Jenis Kelamin Kenaikan Kelas

Nama Siswa Keterangan
Urut Induk L P Naik Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8
 JUMLAH
PERSENTASE ……% ……%

Kautsar,
Mengetahui
Wali Kelas
Kepala Sekolah

..........................
Baderi, S.Pd.I
NIP. NIP.

BUKU PRESTASI SISWA AKADEMIK/NON AKADEMIK

No Nama Jenis Prestasi Peringkat Tingkat Tahun

 Kepala Sekolah

Baderi, S.Pd.I
NIP.

III. ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

BUKU CATATAN PENILAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : ……………………………. Pangkat : …………………………….

NIP : ……………………………. Gol. Ruang : …………………………….

Tanggal Bulan dan Nama dan Paraf

Nomor. Uraian
Tahun Pejabat Penilai
1 2 3 4
Kautsar, 2021
Kepala Sekolah

Baderi, S.Pd.I
NIP.
Administrasi Kepegawaian

BUKU DIKLAT/PENATARAN

Lama
Diselenggarakan Tingkat
No Nama Nama Penataran (Jam)
Oleh Tahun Kab. Prop. Nas.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 BUKU PENGHARGAAN

Nama
Nama
No Nama Tingkat Instansi yang Nomor Tahun
Penghargaan
Memberi
1 2 3 4 5 6 7
 BUKU SEMINAR/LOKAKARYA

No Nama Jenis/Judul Penyelenggara Tingkat Tahun Lama (Jam)

1 2 3 4 5 6 7
Administrasi Kepegawaian

BUKU IZIN KELUAR PEGAWAI/GURU

Jam Tanda
No Hari/Tanggal Nama/NIP Tujuan Keperluan
Berangkat Kembali Tangan
1 2 3 4 5 6 7 8
 BUKUPIKETGURU

No Hari/Tanggal Nama Uraian Tanda Tangan Keterangan

1 2 3 4 5 6
 IV. ADMINISTRASI KEUANGAN
BUKU KAS UMUM

No.
No Tanggal Uraian No. BKP Penerimaan Pengeluaran Sisa
Bukti
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah
 Mengetahui/Menyetujui ………………………, …………
Kepala Sekolah Bendahara

............................... _____________________
NIP. NIP.

Administrasi Keuangan

BUKUKASPEMBANTU

Nomor Nomor
No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Sisa
Komponen Bukti Kas
1 2 3 4 5 6 7 8
 Jumlah

Mengetahui/Menyetujui ………………………,
Kepala Sekolah …………
Bendahara

....................................
NIP. _____________________
NIP.

Administrasi Pengajaran

RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

(RPP)

Satuan Pendidikan : ...……………………………

Mata Pelajaran Utama : ……………………………………
Kelas/Semester : ……………………………………
Standar Kompetensi : ……………………………………
Kompetensi Dasar : …………………………………………………………..
Indikator : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Alokasi waktu : ……… x ……… menit ( ………. Pertemuan)

A. TUJUAN PEMBELAJARAN
……………………………………………………………...
B. MATERI POKOK PEMBELAJARAN
……………………………………………………………...
C. METODE PEMBELAJARAN
…………………. …………………… …………………
D. LANGKAH-LANGKAH/STRATEGI PEMBELAJARAN
 1. Kegiatan awal/Pendahuluan
a. Siswa dan guru bertanya jawab tentang ……….
b. Siswa mencermati materi pembelajaran awal dari guru/narasumber
2. Kegiatan Inti
a. Siswa membentuk kelompok diskusi
b. Siswa melakukan ………….
c. Siswa berdiskusi tentang …………………… dan seterusnya
3. Kegiatan akhir/Penutup
a. Siswa dan Guru melakukan refleksi
b. Siswa mendapat tugas
E. SUMBER BELAJAR
……………………………………………………………...
B. PENILAIAN
1. Teknik : ……………………..
2. Bentuk Instrumen : ……………………..
3. Soal Instrumen : …………………………………………………………………...
Pedoman Pensekoran (Rubrik)
…………………………………………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………………..

………. 200
Kepala Sekolah Guru Mata Pelajaran

................................. (……………)
NIP. NIP.

Administrasi Pengajaran

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. KepalaSekolah
di ………………………………………

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..

Bapak/Ibu/Wali*) dari siswa :

Nama : ………………………………………………..
 Nomor Induk : ………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………..
Siswa Kelas : ………………………………………………..

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk murid tersebut di atas ke Sekolah

…………………… di Desa/Kelurahan …………………………………..
Kercamatan ………………… Kabupaten : …………………...................
Provinsi: …………………Dengan alasan ………………………………...

Atas Perhatian dan kerjasama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

…………………………………..
Hormat kami

(………………………………)

Administrasi Kesiswaan
Nomor Statistik Sekolah

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : ………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :

MTs : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Menerangkan bahwa siswadengan identitas di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
Nomor Induk : …………............ Kelas …………………………...
Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh Orangtua/Wali murid*) tersebut di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Untuk pindah madrasah ke salah satu Sekolah di ……………………………………………………….
Dengan alasan ………………………………………………………………………………………………...
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPORT) yang bersangkutan dan surat
Permohonan pindah orangtua/wali murid.

Kepala Sekolah

..................................
NIP.
NIP. ………………..
Setelah murid tersebut diterima di Sekolah yang bersangkutan, mohon isian di bawah ini diisi dan lembar ke
dua segera dikirim pada kami.

Surat Keterangan Telah Menerima Siswa Pindahan

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Sekolah/Pangkat*) :

Nama : ……………………………………………………..
NSS : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Menerangkan telah menerima pindahan murid tersebut di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………..
Nomor Induk : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan kepada kami.
Kemudian harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi Sekolah.

Kepala Sekolah

................................
NIP.

Administrasi Kesiswaan

BUKU KEADAAN BARANG INVENTARIS LAINNYA

TAHUN ANGGARAN ………../…………..

Perlengkapan Barang

Asal Usul/Cara
No Nama barang *) Jumlah Keterangan
Perolehan
*) Nama Perlengkapan/Barang disusun berurutan menurut faktur

Kepala Sekolah

................................
NIP.

Administrasi Perlengkapan

KATA PENGANTAR

Untuk mewujudkan Pendidikan Nasional yang tercantum dalam Ketetapan MPR No.
II/MPR/1993, tentang Garis-Garis-Besar Haluan Negara, maka dilakukan beberapa usaha
dalam pembinaan oleh Pengawas (Mata Pelajaran) Kecamatan ................. antara lain :
1. Peningkatan Wajib Belajar yang bermula untuk usia 7 sampai 12 tahun (Sekolah
Dasar) menjadi 7 sampai 15 tahun untuk tingkat Pendidikan Dasar.
2. Peningkatan jenis dan jumlah sarana pendidikan dalam rangka peningkatan
pemerataan dan mutu pendidikan.
3. Pemantapan pelaksanaan kegiatan kurikulum dan ekstrakurikuler untuk
menunjang pelaksanaan kurikulum yang berlaku.
4. penyeragaman sistem administrasi Sekolah di Kecamatan ...........................
 Untuk memperlancar usaha-usaha tersebut di atas agar lebih efektif dan efisien perlu
ditunjang oleh informasi yang memadai.
Sistem informasi ini di tingkat Madrsah Tsanawiyah menyangkut dua hal pokok yaitu
kegiatan Pencatatan Data (Recording System) dan Pelaporan (Reporting System).
Untuk menunjang dua kegiatan tersebut diperlukan factor-faktor antara lain :
1. Format-format yang dipergunakan.
2. Petunjuk dan aturan-aturan yang berlaku.
3. Keterampilan personil yang memadai.
Semua kegiatan yang dilakukan di Sekolah itu sering disebut Kegiatan Administrasi.
Dalam administrasi Madrasah Tsanawiyah, pencatatan data dikelompokkan menjadi :
1. Administrasi Pengajaran.
2. Administrasi Kemuridan.
3. Administrasi Kepegawaian.
4. Administrasi Keuangan.
5. Administrasi Perlengkapan/Barang.
Dalam buku ini dijiwai oleh Keputusan Bersama Direktorat Jendral Pendidikan Dasar
dan menengah Departemen Pendidikan dan Kebudayaan dan Direktur Jendral Pemerintahan
Umum dan Otonomi Daerah Departemen Dalam Negeri, Nomor : 15a/Kep/TU /97 dan nomor
: 422 – 208. Tanggal 3 Maret 1997 tentang “PEDOMANADMINISTRASI SEKOLAH
DASAR“ dan beberapa penambahan materi berdasarkan pengalaman penulis sebagai Kepala
Sekolah dan pengalaman sebagai TIM ASESOR akriditasi Sekolah Provinsi ................... .
Dengan ringkas dapat disebutkan, tujuan penulisan pedoman administrasi ini adalah :
1. Menjabarkan secara operasional kegiatan administrasi pendidikan yang tercantum
dalam buku Pedoman Administrasi dan Supervisi.
2. Menjadi pegangan bagi Kepala Sekolah, Guru, dan tenaga lainnya.
3. Menyeragamkan sistem pembinaan administrasi Sekolah di Kecamatan
...................
Kami sadari bahwa masih banyak yang harus diperbaiki dan dilengkapi, agar bisa
memenuhi kebutuhan pembinaan.
Untuk itu pedoman ini bisa dijabarkan lagi sesuai dengan jenis dan kebutuhan Sekolah
masing-masing.
Akhirnya semua upaya yang dilakukan dalam rangka meningkatkan kinerja Kepala
Sekolah, Guru, dan tenaga lainnya serta peningkatan mutu pendidikan bisa terwujud.
Semoga Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa menerima pengabdian kita dan mudah-
mudahan ini sebagian dari Ibadah kita kepada-Nya.
Amin…..,
 ......................, ...................... 20....
Penyusun :
Kelompok Kerja Pengawas (mata
pelajaran)
Kecamatan ............................

............................................
NIP....................................

BUKU KEADAAN BARANG INVENTARIS LAINNYA

TAHUN ANGGARAN ………../…………..

PERLENGKAPAN BARANG

N ASAL USUL/CARA
NAMA BARANG*) JUMLAH KETERANGAN
O PEROLEHAN
1 2 3 4 5
*) Nama Perlengkapan/Barang disusun berurutan menurut faktur

Administrasi Perlengkapan
Contoh Surat Keterangan kehilangan Ijazah :

KOP SEKOLAH :

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ..................

Berdasarkan Surat Keterangan Lapor Nomor ………………………….. tanggal
………………………………. (terlampir), dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Anak : ………………………………………………………………….

Telah kehilangan Ijazah/STTB dengan nomor seri ……………………………………………………………..

dengan nomor induk ………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

………………, ………… 20…..

Pas Foto
3 cm x 4 cm Kepala Sekolah
Acp tiga jari tengah,
tangan kiri, dan tanda
tangan pemegang
 .............................
NIP.

Mengetahui :

Kepala Dinas / KEMENAG Kabupaten ......................

...................................
NIP.

Contoh Surat Keterangan kerusakan Ijazah :

KOP SEKOLAH :

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah

………………………………………………………………
Berdasarkan Surat Keterangan Lapor Nomor ………………………….. tanggal
………………………………. (terlampir), dengan ini menerangkan bahwa :

STTB/Ijazah nomor
Atas nama
Tempat Tanggal Lahir
Yang dikeluarkan oleh
Tanggal
Tahun Pelajaran
:
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….

Mengalami kerusakan karena ……………………………………………………………………………………

dan STTB/Ijazah tersebut adalah asli dan benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagi lampiran STTB/ Ijazah yang ada..
Pas Foto
3 cm x 4 cm
Acp tiga jari tengah, ………………, ………… 20…..
tangan kiri, dan tanda
tangan pemegang
Kepala Sekolah

...........................................
NIP.
4
DAFTAR HASIL UJIAN AKHIR MADRASAH BERSTANDAR NASIONAL
Tahun Pelajaran : …………………………….

NOMOR Tempat dan Nama Orang Tua / Mata Pelajaran Nilai Rata-
NAMA SISWA L/P Jumlah
Tanggal Lahir Wali Murid Q.H A.A FIQIH BA SKI rata
Urut Induk UAMBN

……………, ………………. 20……

Kepala Sekolah

......................................
NIP.
 DAFTAR REKAPILTULASI KENAIKAN KELAS / KELULUSAN
Tahun Pelajaran : …………………………….

Banyak Siswa Banyak Siswa yang Naik/Lulus Banyak Siswa yang Tidak Naik/Lulus Jumlah Siswa Akhir Tahun
No Tingkat / Kelas
L P J L P JML % L P JML % l p

……………, ………. 20……

Kepala Sekolah

...............................
NIP.
 BUKU PENYERAHAN LAPORAN PENILAIAN HASIL BELAJAR ( RAPORT)
Semester : ……………
Tahun Pelajaran : ……………

Nomor Nomor Yang Menyerahkan Diserahkan Yang Menerima Tanda Tangan

Nama Siswa
Urut Induk ( Nama ) Tanggal ( Nama ) Penerima

Mengetahui, …………………., …………………. 20 ….

Kepala Sekolah Wali Kelas

..............................
NIP
 BUKU PENYERAHAN IJAZAH
Tahun Pelajaran : …………/…………..

Nomor Diserahkan Tanda Tangan

Nama Murid Nomor Ujian Nomor Ijazah Keterangan
Urut Induk Tanggal Penerima

…………….., ……………… 20 ……
Kepala Sekolah

..........................................
 NIP.

BUKU PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEMBELAJARAN

Semester : ……………
Tahun Pelajaran : ……………

Program Pembelajaran
Nomor
Nama Guru Mata Pelajaran SILABUS RPP
Urut PT PS
Tgl No Tgl No Tgl No 1 2 3 4

Keterangan : PT : Program Tahunan

PS : Program Semester ………………….., ………………… 20 …
Nomor : Diisi nomor Silabus yang diperiksa. Kepala Sekolah
........................................
NIP.