PENDAHULUAN
Deteksi dini kanker paru diperlukan dalam penemuan sesegera mungkin pasien melalui
pemeriksaan non invasif maupun invasif sesuai dengan alur deteksi dini kanker Perhimpunan
Dokter Paru Indonesia.(PDPI). Erkihe dkk telah melakukan penelitian untuk menemukan sel
kanker paru melalui pemeriksaan sitologi sputum.10 Pemeriksaan sitologi sputum dianjurkan
dilakukan setiap 4 bulan,angka positif untuk cara ini adalah 60%. Pemeriksaan sitologi sputum,
pencitraan (foto Rotgen dada dan Computed Tomography Scan dada), sitologi cairan pleura
maupun sitologi cairan bronkus diperlukan dalam deteksi dini kanker paru. Seiring kemajuan
teknologi kedokteran, Low Dose Computed Tomography (LDCT) menjadi pilihan non invasif
dalam mendeteksi kanker paru. 5,6,16
Penyakit Paru Obstruksi kronik (PPOK) merupakan penyakit paru kronik yang ditandai
dengan adanya keterbatasan aliran udara.7 Salah satu faktor resiko penyebab PPOK adalah
pajanan asap rokok. PPOK eksaserbasi menghasilkan sputum yang produktif. 7,8 Spirometri
adalah alat ukur objektif untuk menilai hambatan aliran udara di saluran pernapasan.
Pemeriksaan spirometri diperlukan untuk menilai fungsi paru dan derajat PPOK. 11 Jumlah Kasus
1
PPOK di ruang rawat inap paru terpadu RSUD Arifin Achmad Provinsi Riau tahun 2017
berjumlah 40 kasus.4
Efusi pleura adalah cairan patologis yang terdapat di rongga pleura. Efusi pleura dapat
dijumpai pada kanker paru. Sekitar 40% penderita kanker paru yang telah menyebar mengalami
efusi pleura. Jumlah kasus efusi pleura di ruang rawat inap paru terpadu RSUD Arifin Achmad
Provinsi Riau tahun 2017 berjumlah 60 kasus.4,20
Data penelitian menyebutkan bahwa angka tahan hidup 5 tahun pasien pada stage I sebesar
60%, amat kontras dengan stage IV yang hanya sebesar 5 %.6 Pasien kanker paru pada stadium
awal jarang memberikan keluhan khas yang mengganggu aktivitas hidup pasien sehingga
seringkali pasien datang menemui petugas kesehatan setelah keluhan memberat dan berada pada
stage lanjut.1 Rerata pasien PPOK berkembang menjadi kanker paru sebanyak 1 % tiap tahun
yang berhubungan dengan faktor genetik hingga kebiasaan merokok.13
Inflamasi kronik pada PPOK memiliki jalur patogenisis yang sama dengan kanker paru,
yakni trasnformasi inflamasi kronik berkontribusi menjadi keganasan. Kerusakan sel epitel
saluran napas disertai dengan perubahan sel yang tinggi dapat mengakibatkan efek karsinogenik
DNA.14 Efusi pleura dapat ditemukan pada kanker paru.Timbulnya efusi pleura pada keganasan
secara garis besar dibagi menjadi mekanisme langsung dan tidak langsung. 10 Persamaan faktor
resiko pajanan asap rokok yang bersifat karsinogenik terhadap kanker paru dan PPOK menjadi
dasar pemikiran peneliti untuk mengetahui pengaruh PPOK terhadap kanker paru serta efusi
pleura yang pada umumnya dapat terjadi pada kanker paru. PPOK dan efusi pleura yang tidak
mendapat manajemn terapi yang tepat dapat menimbulkan gangguan pernapasan apalagi bila
ditemukan pada pasien kanker paru. Oleh karena itu, Pengaruh PPOK dan efusi pleura terhadap
kanker paru perlu diketahui untuk penatalaksanaan kualitas hidup pasien lebih baik. 1,5,6,18,20
2
1.2 TUJUAN PENELITIAN
3
5. Manfaat bagi masyarakat
Memberikan informasi mengenai pengaruh penyakit paru obstruksi kronik dan efusi pleura
terhadap kanker paru
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
4
Kanker adalah pertumbuhan sel secara cepat dan tidak terkontrol yang dapat
mempengaruhi hampir sebagian dari fungsi tubuh. Kanker Paru adalah tumor ganas yang berasal
dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma).1,3
Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) penyakit paru kronik yang ditandai dengan
adanya keterbatasan aliran udara yang persisten dan umumnya bersifat progresif, berhubungan
dengan respons inflamasi kronik yang berlebihan pada saluran napas dan parenkim paru akibat
gas atau partikel berbahaya. PPOK eksaserbasi didefinisikan sebagai kondisi akut yang ditandai
dengan perburukan gejala respirasi dari variasi gejala normal harian dan membutuhkan
perubahan terapi. Eksaserbasi dan komorbid berkontribusi pada derajat penyakit. Spirometri
membantu mengukur faal paru.7
Efusi pleura adalah cairan patologis yang terdapat di rongga pleura. Efusi pleura dapat
dijumpai pada kanker paru. Efusi pleura yang disebabkan oleh proses keganasan,baik
primer,sekunder atau metastasis,volume melebihi volume normal dan umumnya cairan berupa
eksudat yang tidak selalu terdapat sel tumor ganas pada pemeriksaan sitologi dan/atau histologi
melalui biopsi pleura disebut efusi pleura ganas. Punksi pleura dilakukan untuk memperoleh
sampel analisis cairan pleura dan sitologi cairan pleura. Skema diagnosis efusi pleura seperti
pada gambar 3.1 4,18,20
5
Gambar 1. Skema diagnosis efusi pleuraganas menurut pedoman PDPI
2.2 ETIOLOGI
2.2.1 Kanker Paru
Menurut konsep masa kini kanker adalah penyakit gen. Sebuah sel normal dapat menjadi
sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidakseimbangan antara fungsi onkogen dengan
gen tumor suppressor dalam proses tumbuh dan kembangnya sebuah sel. Perubahan atau mutasi
gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan/atau kurang/hilangnya fungsi gen
tumor suppressor menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. Paparan zat
karsinogenik pada lingkungan perlu mendapat perhatian karena beresiko menimbulkan kanker
paru. Faktor resiko kanker paru berdasarkan umur,jenis kelamin,genetic,riwayat pajanan asap
rokok maupun inhalasi zat karsinogenik1,3
6
2.2.2 PPOK
PPOK seringkali timbul pada usia pertengahan berhubungan dengan berbagai faktor
resiko seperti merokok, polusi udara, usia, dan lain-lain. Eksaserbasi sering terjadi pada pasien
PPOK yang dicetuskan oleh infeksi bakteri atau virus, polusi lingkungan atau faktor lain yang
belum diketahui. Selama gejala sesak napas meningkat karena peningkatan hiperinflasi, air
trapping dan penurunan aliran udara. 7
2.3 PATOFISIOLOGI
Kanker paru terjadi akibat muatsi gen. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap atau
yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis. Perubahan pada kromosom, misalnya
hilangnya heterogeniti kromosom juga diduga sebagi mekanisme ketidaknormalan pertumbuhan
sel pada sel kanker. Berdasarkan berbagai penelitian telah dapat dikenal beberapa onkogen yang
berperan dalam proses karsinogenesis kanker paru, antara lain gen myc, gen k-ras sedangkan
kelompok gen tumor suppresor antara lain gen p53,gen rb. Sedangkan perubahan kromosom
pada lokasi 1p, 3p dan 9p sering ditemukan pada sel kanker.1,3
Inflamasi saluran napas pada pasien PPOK merupakan amplifikasi dari respon inflamasi
normal akibat iritasi kronik seperti asap rokok. Sel inflamasi PPOK ditandai dengan pola
peradangan yang melibatkan jumlah sel CD8+ (sitotoksik), Limfosit Tc 1 yang hanya terjadi
pada perokok,Bersama sel neutrophil, makrofag melepaskan mediator inflamasi dan enzim yang
berinteraksi dengan sel salutan napas, parenkim paru dan vascular paru.7 Inflamasi kronik pada
PPOK memiliki jalur patogenisis yang sama dengan kanker paru, yakni trasnformasi inflamasi
kronik berkontribusi menjadi keganasan. Kerusakan sel epitel saluran napas disertai dengan
perubahan sel yang tinggi dapat mengakibatkan efek karsinogenik dan merusak struktur DNA.14
Efusi pleura secara garis besar terjadi akbat mekanisme langsung dan tidak langsung.
Mekanisme langsung terjadi oleh karena peningkatan permeabilitas permukaan pleura,obstruksi
7
kelenjar getah bening,obstruksi bronkus yang mengakibatkan penurunan tekanna intrapleural.
Mekanisme tidak langsung antara lain hyponatremia,emboli paru serta pascaradioterapi.
2.4 DIAGNOSIS
Diagnosis kanker paru ditegakkan berdasarkan anamnesis,pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (laboratorium,radiologi,pemeriksaan khusus invasif, patologi anatomi).
Hasil pasti kanker paru ditentukan berdasarkan pemeriksaan sitologi / histologi untuk
menentukan jenis kanker. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang lainnya untuk
menentukan lokasi tumor serta penderajatan sebagai acuan untuk menetapkan kebijakan
penatalaksanaan dan prognosis pasien.1,3
Keluhan dan gejala penyakit kanker paru tidak spesifik, seperti batuk darah , batuk
kronik, berat badan menurun dan gejala lain yang dapat dijumpai pada penyakit paru lainnya.
Oleh karena itu, perlu dilakukan deteksi dini terhadap kelompok resiko tinggi kanker paru agar
penemuan kasus bisa lebih awal. Sasaran untuk resiko tinggi yaitu laki-laki usia lebih dari 40
tahun, perokok,terpapar zat industri tertentu, memiliki keluhan seperti batuk darah, batuk kronik,
sesak napas, nyeri dada, dan berat badan menurun. Selain itu, golongan perokok pasif dengan
salah satu gejala klinis diatas juga perlu diwaspadai.1,3,6 Penegakkan diagnosis pasien kanker paru
dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang seperti
laboratorium darah,sputum,patologi anatomik,pemeriksaan radiologi ( foto toraks, Computed
Tomography, Ultrasonography), serta pemeriksaan khusus invasif lainnya.
PPOK dan kanker paru memiliki kesamaan dalam hal resiko akibat pajanan asap rokok
dan zat karsinogenik. Kejadian eksaserbasi pada PPOK memberikan gejala klinis yang patut
diwaspadai terhadap resiko terjadinya kanker paru..6,7
Pemeriksaan sitologi sputum merupakan prosedur pemeriksaan dahak (mukus yang
dibatukkan dari dalam paru) kemudian diperiksa di bawah mikroskop5,6 Sputum yang diambil
adalah dahak yang dibatukkan pertama kali di pagi hari, ditampung dalam wadah steril bermulut
besar dengan penutup. Selanjutnya, sputum dipoles pada kaca objek, difiksasi, dan diamati
dibawah mikroskop pada laboratorium patologi anatomi. Pemeriksaan sitologi sputum ini
ditunjukan untuk mengidentifikasi adanya keganasan (karsinoma) pada paru. Sputum yang
mengandung runtuhan sel dari peradangan trakeobronkial sehingga mungkin saja terdapat sel –
sel malignan yang menunjukkan adanya karsinoma. Tidak ditemukannnya sel ini pada
8
pemeriksaan sitologi sputum bukan berarti tidak ada tumor atau tumor yang dapat meruntuhkan
sel.6,11
Spirometri merupakan alat ukur objektif terhadap batasan aliran udara pernapasan.
Pemeriksaaan ini tidak invasif dan hasil pemeriksaan bisa langsung didapatkan. Spirometri
mengukur kapasitas vital paksa (KVP), volume ekspirasi paksa dalam satu detik (VEP1), serta
ratio antara FEV1/KVP. Pengukuran nilai spirometri dievaluasi berdasarkan usia, berat badan,
jenis kelamin, dan ras. PPOK berdasarkan hasil spirometri sesuai panduan GOLD (Global
initiative for chronic Obstructive Lung Disease) diklasifikasikan menjadi 4 tingkatan yakni;
ringan (prediksi VEP1 ≥80%), sedang ( prediksi 50% < VEP1 < 80%), berat (prediksi 30% <
VEP1 < 50%), dan sangat berat ( prediksi VEP1 < 30%). Pada kesimpulan akhir pemeriksaan
spirometri pada pasien PPOK ditemukan adanya obstruksi.11
Resiko seseorang untuk mengalami kanker paru dapat dievaluasi dengan melihat
beberapa hal, yakni faktor usia, jenis kelamin, predisposisi menderita kanker secara genetik,
penggunaan tembakau, dan pajanan agen toksik di rumah atau di tempat kerja. 2 Ada beberapa
penyakit di bagian paru yang terjadi akibat penggunaan tembakau maupun pajanan zat toksik
seperti Penyakit Paru obstruksi kronik (PPOK), Intertitial Lung Disease (ILD), Pneumoconiosis,
dan lain sebagainya.3 Sekitar 75% psien dengan kanker paru mencari pertolongan medis ketika
sudah memiliki gejala akibat penyakit yang lanjut atau akibat metastasis. Mereka ini umumnya
telah didiagnosis sebagai penyakit paru lain atau telah mendapatkan pengobatan.1,3,5
Bila dilakukan anamnesis lebih teliti, kebanyakan dari pasien PPOK memiliki resiko
tinggi untuk kanker paru. Sebagian besar studi menunjukkan bahwa penyakit ini berhubungan
dengan kebiasaan merokok. Keluhan sesak napas pada pasien dapat dijumpai telah terjadi efusi
pleura dengan pemeriksaan lebih lanjut ditemukan kanker paru.Oleh karena itu, upaya
pencegahan primer kanker paru adalah tidak merokok atau berhenti merokok sesegera mungkin.
9
Upaya pencegahan sekunder dilakukan dengan deteksi dini untuk menemukan penyakit kanker
paru dalam stadium dini, ketika kanker masih berukuran amat kecil, belum menginvasi jaringan
sekitarnya dan belum menyebar. Deteksi dini kanker paru dapat dilakukan melalui pemeriksaan
sederhana non invasif sampai dengan prosedur pemeriksaan lengkap dan invasif sesuai alur
penapisan kanker paru menurut pedoman Persatuan dokter Paru Indonesia (PDPI).1,5,6,7,8
Menurut klasifikasi WHO tahun 2015, tumor epithelial paru dibagi menjadi 12 jenis :
1. Adenokarsinoma
3. Tumor neuroendokrin
5. Karsinoma adenoskuamosa
6. Karsinoma pleomorfik
9. Karsinosarkoma
13. Papilloma
14. Adenoma
Untuk kepentingan pengobatan, penting dibedakan antara karsinoma paru jenis karsinoma sel
10
2.4.2. Deteksi Dini Kanker Paru
Skema Alur Deteksi Dini Kanker Paru serta Pemeriksaan Lanjutan berdasarkan Guidline PDPI
11
Skema Alur Tindakan Diagnosis Kanker Paru
12
2.5 Kerangka konsep dan kerangka teori
Berdasarkan landasan teori yang ada maka dapat dibuat kerangka teori dan kerangka
Diagnosis
Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik
13
2.5.2 Kerangka konsep
Penyakit Paru
Obstruksi Kronik
Kanker Paru
Efusi Pleura
2.6 Hipotesis
1. Ho : Terdapat pengaruh antara penyakit paru obstruksi kronik terhadap kanker paru
H1 : Tidak terdapat pengaruh antara penyakit paru obstruksi kronik terhadap kanker paru
3. Ho : Terdapat pengaruh antara penyakit paru obstruksi kronik dan efusi pleura secara
simultan terhadap kanker paru
H1 : Tidak terdapat pengaruh antara penyakit paru obstruksi kronik dan efusi pleura secara
simultan terhadap kanker paru
14
BAB III
METODE PENELITIAN
3.3 POPULASI
Populasi adalah semua pasien kanker paru, efusi pleura, dan PPOK yang dirawat di ruang paru
terpadu RSUD Arifin Ahmad provinsi Riau periode januari 2019 – Desember 2019. Berdasarkan
data tahun 2017, jumlah populasi kanker 282 kasus, efusi pleura 60 kasus, PPOK 40 kasus.
3.4 SAMPEL
Penentuan jumlah sampel menggunakan rumus analisis data :
Keterangan :
Kesalahan tipe I = 5%. Zα = 1.96
Kesalahan tipe II = 10 %. Zβ = 1.28
Selisih minimal yang dianggap bermakna (X1-X2) = 8
Simpang baku gabungan (S) = 13.5
15
Usia > 40 tahun
Pasien kanker paru
Pasien penyakit paru obstruksi kronik
Pasien efusi pleura
Bersedia mengikuti penelitian
b) Kriteria Eksklusi
Usia < 40 tahun
Hemodinamik tidak stabil
Tidak bersedia mengikuti penelitian ini.
16
No Variabel Defenisi Alat Ukur Cara Ukur Skala Hasil Ukur
Negat
Penyakit Paru Obstruksi Kronik Efusi Pleura
Pengumpulan Data
Pengolahan Data
Analisis Data
17
Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Berat badan :
Tinggi Badan :
18
Lampiran 2 . COPD Assesment Test
19