PROGRAM PAMSIMAS III

BERITA ACARA PERTANGGUNG JAWABAN DANA

Pada Hari.ini ....................... Tanggal ...................................... Bulan ............... Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Kami yang bertanda tangan dibawah ini, telah melakukan peninjauan lapangan dan
pemeriksaan administrasi keuangan : Desa Lokasi Baru Kecamatan Air Periukan Kabupaten Seluma,
dengan Hasil :
KKM telah melaksanakan pembangunan sub-proyek, hasil telah diperiksa Konsultan
Kabupaten dan dinilai sesuai rencana kerja masyarakat yang tercantum pada Surat Perjanjian
Kerjasama ( PKS) - BLM APBN Nomor : 028/SATKER-PIP-SELUMA/PAM/PKS/2019 Pada tanggal
Tanggal 02 Oktober 2019 yang disempurnakan melalui Berita Acara serta Laporan Fisik dan Biaya.
Administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan
dan pengeluaran sebagai berikut :

1. Jumlah dana yang terserap Kas Daerah/KPPN : Rp. 252.000.000,-

a. Jumlah dana yang telah dipergunakan : Rp. 252.000.000,-
b. Saldo rekening Bank : Rp. 0,-
c. Saldo Kas di KKM : Rp. 0,-

2. Jumlah dana yang belum terserap dari Kas Daerah/KPPN : Rp. 0,-
Jumlah : Rp. 252.000.000,-

Demikian Berita acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.

Koordinator KKM Fasilitator Senior Koordinator Kabupaten

Desa Lokasi Baru

(Riwayanto Hidayat) (Alviq Yuansema, ST) (Abu Bakar Siddik, SH)