BERITA ACARA PEMERIKSAAN

KEDALAMAN GALIAN PIPA DISTRIBUSI PROGRAM PAMSIMAS III

Pada hari ini .................... tanggal ...................... bulan .................... tahun Dua Ribu
Sembilan di desa Desa Lubuk Gilang telah dilaksanakan pemeriksaan kedalaman galian
pipa yang dilakukan oleh Fasilitator Pamsimas. Adapun rincian hasilnya adalah sebagai
berikut :

No Kedalaman Galian Pipa (cm) Lebar Galian Pipa (cm)

1. 60 cm 20 cm

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik di lapangan, kedalaman dan lebar galian pipa sudah
sesuai dengan gambar rencana. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lubuk Gilang, ............................ 2019

Fasilitator Masyarakat Satlak Koordinator KKM

............................... ............................... ...............................

 Daftar Hadir Peserta Pertemuan

Desa : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………
Kegiatan : ……………………………………………

No Nama Alamat (Dusun, RT) L/P Nomor HP Tanda Tangan

Koordinator KKM Fasilitator Masyarakat

....................................... .......................................