STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. “C”(56 tahun) DENGAN

GAGAL GINJAL KRONIK (GGK) DI RUANG ALAMANDA II RSUD
SLEMAN YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:
Nama : Vera Wati Din
NPM : 183203032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIII

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2019

1
 LEMBAR PENGESAHAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. “C”(56 tahun) DENGAN

GAGAL GINJAL KRONIK (GGK) DI RUANG ALAMANDA II RSUD
SLEMAN YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Dwi Kartika Rukmi, M.Kep., Sp.Kep.MB) (Dwi Nursiyati, Amd.Kep)

2
 LAPORAN PENDAHULUAN
GAGAL GINJAL KRONIK (GGK)

A. Definisi
Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penyakit ginjal tahap akhir yang
dibuktikan dengan penurunan laju filtrasi glomerulus kurang dari 20% dari laju
filtrasi normal. Kerusakan yang terjadi pada ginjal menyebabkan ginjal tidak bisa
melaksanakan fungsinya untuk mengatur keseimbangan cairan dan mengeluarkan
sisa–sisa metabolisme atau racun (Smeltzer and Bare, 2014). Gagal ginjal kronik
adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh desktruksi jaringan dan kehilangan
fungsi ginjal yang berlangsung berangsur–angsur. Keadaan ini dapat terjadi karena
penyakit yang progresif cepat disertai awitan mendadak yang menghancurkan
nefron dan menyebabkan kerusakan ginjal yang irreversibel (Kowalak, 2011).

B. Klasifikasi
GGK dapat diklasifikasikan berdasarkan derajat laju filtrasi glomerulus
dengan nilai normal 125 ml/min/1,73 m2. Klasifikasi tersebut tercantum pada
Tabel 1.
Tabel 1. Klasifikasi GGK menurut Kidney Disease Improving Global Outcome/
KDIGO (2012).
Deraja Deskripsi Laju filtrasi glomelurus (GFR)
t ml/menit/1,73m2
G1 Normal or high 90
G2 Mildly decreased 60 – 89
G3a Mildly to moderately 45 – 59
decreased
G3b Moderately to severely 30 – 44
decreased
G4 Severely decreased 15 – 29
G5 Kidney failure <15

C. Patofisiologi
Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak mampu untuk mengangkut sampah
metabolik di dalam tubuh ataupun melaksanakan fungsinya. Gagal ginjal dapat
disebabkan oleh penyakit sistemik seperti diabetes melitus, hipertensi yang tidak
dikontrol, glomerulonefritis kronis, pielonefritis, gangguan vaskuler, serta agens

3
toksin, sehingga hal ini dapat memengaruhi fungsi kerja ginjal (Smeltzer and Bare,
2014).
Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan urin 24 jam untuk melihat klirens kreatinin. Seseorang
dikatakan mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus jika hasil pemeriksaan
menunjukkan bahwa terjadi penurunan pada klirens kreatinin dan terjadi
peningkatan pada kadar kreatinin serum dan kadar nitrogen urea darah (BUN)
(Smeltzer and Bare, 2014).
Kadar kreatinin serum merupakan indikator yang sangat sensitif untuk
menunjukkan fungsi renal karena kreatinin serum diproduksi langsung oleh tubuh,
sedangkan hasil dari pemeriksaan kadar nitrogen urea darah (BUN) tidak hanya
dipengaruhi oleh kondisi ginjal tetapi juga masukan protein dalam diet,
katabolisme dan medikasi seperti steroid. Penurunan fungsi ginjal dapat
menyebabkan terjadinya penumpukan produk akhir metabolisme, yang dapat
memengaruhi semua sistem tubuh, sehingga semakin banyak penumpukan sampah
metabolisme maka gejala yang dirasakan oleh pasien semakin berat (Smeltzer and
Bare, 2014).
Retensi cairan dan natrium disebabkan oleh ketidakmampuan ginjal untuk
mengonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal, sehingga pasien akan
berisiko mengalami edema yang disebabkan oleh penumpukan cairan dan natrium.
Selain itu pasien juga berisiko untuk mengalami gagal jantung kongestif dan
hipertensi (Kowalak, 2011). Hipertensi dapat terjadi akibat dari aktifnya renin –
angiotensin yang dapat meningkatkan sekresi aldosteron. Tekanan darah yang
secara terus–menerus meningkat dapat memperburuk kondisi pasien (Smeltzer and
Bare, 2014).
Asidosis. Terjadinya asidosis metabolik diakibatkan oleh ketidakmampuan
ginjal untuk mengekskresikan muatan asam (H +) yang berlebihan (Smeltzer and
Bare, 2014). Selain terjadi asidosis juga terdapat anemia, sebagai akibat dari
produksi eritropoietin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah,
defisiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status
uremik pasien. Pasien akan merasakan sesak napas, angina dan keletihan. Pada
kondisi ginjal yang sehat, eritropoiten merupakan suatu substansi yang diproduksi

4
oleh ginjal untuk menstimulasi sum–sum tulang agar dapat menghasilkan sel darah
merah (Kowalak, 2011).
Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat
dalam keadaan normal memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya
meningkat yang lainnya akan menurun. Penurunan laju filtrasi glomelurus yang
terjadi menyebabkan terjadinya peningkatan kadar fosfat serum dan penurunan
serum kalsium (Kowalak, 2011). Penurunan kadar serum kalsium menyebabkan
adanya sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Dampak dari peningkatan
sekresi yaitu terjadi penurunan pada produksi kalsium ditulang, sehingga
perubahan dapat terjadi pada tulang serta dapat menimbulkan penyakit pada
tulang. Seiring dengan berkembangnya gagal ginjal maka terjadi pula penurunan
metabolit aktif vitamin D yang pada keadaan normal dibuat oleh ginjal (Smeltzer
and Bare, 2014).
Penyakit tulang uremik, atau disebut dengan osteodistrofi renal. Kondisi
ini terjadi karena perubahan kompleks kalsium, fosfat, dan keseimbangan
parathormon. Semakin banyak masalah yang dialami oleh pasien GGK, maka
sangat memengaruhi kualitas hidup pasien. (Smeltzer and Bare, 2014).

5
6
D. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan pada pasien yaitu dengan
dialisis. Dialisis adalah suatu proses yang digunakan untuk mengeluarkan cairan
dan produk dari dalam tubuh ketika ginjal tidak mampu untuk melaksanakan
fungsinya. Tujuan dari tindakan dialisis yaitu untuk mempertahankan kehidupan
dan kesejahteraan pasien (Smeltzer and Bare, 2014). Metode terapi dialisis
mencakup dialisis peritoneal, hemofiltrasi dan hemodialisis. Untuk penjelasannya
adalah sebagai berikut :
1. Dialisis Peritoneal
Dialisis peritoneal adalah suatu alternatif terapi hemodialisis pada
pasien GGA maupun GGK. Dialisis peritoneal sama seperti hemodialisis tetapi
yang membedakannya yaitu dialisis peritoneal menggunakan peritoneum
sebagai membran semi permiabel. Dialisis peritoneal dapat dilakukan dengan
menginfuskan 1-2 liter cairan dialisis ke dalam abdomen melalui kateter
(Smeltzer and Bare, 2014).
2. Hemofltrasi
Hemofiltrasi digunakan untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan
dalam tubuh. Hemofiltrasi adalah salah satu terapi untuk membersihkan zat
terlarut yang melintasi membran permeabel akibat adanya perbedaan tekanan
gradien dari dalam darah (Smeltzer and Bare, 2014).
3. Hemodialisis
Hemodialisis adalah dialisis yang dilakukan melalui tindakan invasif di
vena dengan menggunakan mesin. Hemodialisis dapat dilakukan pada saat
toksin atau zat racun harus segera dikeluarkan untuk mencegah kerusakan
permanen atau menyebabkan kematian (Smeltzer and Bare, 2014). Pada
awalnya hemodialsis dilakukan melalui daerah femoralis, tetapi untuk
mempermudah maka dilakukan di :
a) Arteriovenosa atau AV fistula yaitu menggabungkan vena dan arteri
b) Double lumen yaitu langsung pada daerah jantung (vaskularisasi ke
jantung) (Nuari dan Widayati, 2017).

7
E. Pengkajian Keperawatan
Data yang dikumpulkan perawat dari klien dengan kemungkinan apendisitis
meliputi : umur, jenis kelamin, riwayat pembedahan dan riwayat medik lainnya
pemberian barium, baik lewat mulut/rektol, riwayat diit terutama makanan yang
berserat.

Pengkajian Primer :

a. Airway
1)  Lidah jatuh kebelakang
2) Benda asing/ darah pada rongga mulut
3) Adanya secret
b. Breathing
1) pasien sesak nafas dan cepat letih
2) Pernafasan Kusmaul
3) Dispnea
4) Nafas berbau amoniak
c. Circulation
1) TD meningkat
2) Nadi kuat
3) Disritmia
4) Adanya peningkatan JVP
5) Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka
6) Capillary refill > 3 detik
7) Akral dingin
8) Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung
d.  Disability : Pemeriksaan neurologis è GCS menurun bahkan terjadi
koma, Kelemahan,keletihan, Konfusi, Disorientasi, Kejang, Kelemahan
pada tungkai
A : Allert, sadar penuh, respon bagus
V : Voice Respon, kesadaran menurun, berespon terhadap suara
P : Pain Respons, kesadaran menurun, tidak berespon terhadap suara,
berespon thd rangsangan nyeri

8
 U : Unresponsive, kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, tdk
bersespon thd nyeri

Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau penenganan
pada pemeriksaan primer.
Pemeriksaan sekunder meliputi :
1.   AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event
2.   Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
3.   Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang
a. Keluhan Utama : Badan lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-
abuan, kadang-kadang disertai udema ekstremitas, napas terengah-engah.
b. Riwayat kesehatan : Faktor resiko (mengalami infeksi saluran nafas atas, infeksi
kulit, infeksi saluran kemih, hepatitis, riwayat penggunaan obat nefrotik, riwayat
keluarga dengan penyakit polikistik, keganasan, nefritis herediter).
c. Anamnesa
1) Oliguria/ anuria 100 cc/ hari, infeksi, urine (leucosit, erytrosit, WBC, RBC)
2)  Cardiovaskuler: Oedema, hipertensi, tachicardi, aritmia, peningkatan kalium
3) Kulit : pruritus, ekskortiasis, pucat kering.
4)  Elektrolit: Peningkatan kalium, peningkatan H+, PO, Ca, Mg, penurunan
HCO3
5) Gastrointestinal : Halitosis, stomatitis, ginggivitis, pengecapan menurun,
nausea, ainoreksia, vomitus, hematomisis, melena, gadtritis, haus.
6) Metabolik : Urea berlebihan, creatinin meningkat.
7) Neurologis: Gangguan fungsi kognitif, tingkah laku, penurunan kesadaran,
perubahan fungsi motorik
8) Oculair : Mata merah, gangguan penglihatan
9) Reproduksi : Infertil, impoten, amenhorea, penurunan libido
10)  Respirasi : edema paru, hiperventilasi, pernafasan kusmaul

9
M. Diagnosa keperawatan utama mencakup antara lain:
1. Nyeri akut b/d agen cidera biologis (00132)
2. Kelebihan volume cairan b/d gangguan mekanisme regulasi dan
kelebihan asupan cairan (00026)
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan mengabsorpsi nutrisi (00002)
4. Ketidakefektifan pola nafas b/d keletihan dan nyeri (00032)
5. Penurunan curah jantung b/d perubahan afterload dan preload
(00029)
6. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen (00092).

10
 N. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Rasional

1. Nyeri akut b/d agen cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan Label: Manajemen Nyeri (1400) 1. Intensitas dari nyeri dan
biologis (00132) selama …x…jam, masalah keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara ketidak nyamanan harus
klien dengan nyeri akut dapat teratasi komprehensif termasuk lokasi, dikaji dan
dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi, frekuensi, didokumentasikan setelah
kualitas dan faktor presipitasi dan prosedur atau beberapa
Label : Kontrol Nyeri (1605) reaksi non verbal klien terhadap stimulus yang
1. Pasien dapat Menggambarkan faktor nyeri. menyebabkan nyeri
penyebab nyeri. 2. Ajarkan tentang teknik non dengan beberapa hal baru
2. Pasien mampu mengontrol nyeri farmakologi: napas dalam, tentang nyeri dan interval
dengan teknik non farmakologi yaitu relaksasi, distraksi, kompres dari nyeri.
relaksasi nafas dalam. hangat/ dingin. 2. Pengalaman klien
3. Pasien melaporkan bahwa nyeri 3. Berikan analgetik untuk terhadap nyeri masa
terkontrol. mengurangi nyeri (sesuai dengan lampau dapat dijadikan
Label : Tingkat Nyeri (2102) kondisi pasien) bahan evaluasi awal untuk
1. Panjangnya episode nyeri pasien 4. Tingkatkan istirahat dan berikan penanganan nyeri saat ini.
berkurang posisi semifowler kepada pasien 3. Minimalisasi pengaruh
2. Pasien mengatakan nyeri berkurang untuk memberikan kenyaman eksternal mampu
3. Tekanan darah pasien dalam rentang terhadap pasien. membantu klien untuk
normal yaitu 120/80 mmHg) 5. Berikan informasi tentang nyeri mengatasi nyeri dan
4. Pasien tidak tampak menahan seperti penyebab nyeri, berapa mencegah timbulnya
kesakitan lama nyeri akan berkurang dan nyeri.
5. Pasien tidak mengalami gangguan antisipasi ketidaknyamanan dari 4. Analgetik diperlukan
nafsu makan. prosedur untuk pereda nyeri.
Label : Nyeri: Respon Psikologis

11
Tambahan (1306)
1. Pasien tidak merasakan kecemasan
2. Pasien tidak mengalami ketakutan
terhadap prosedur dan alat yang
digunakan selama tindakan
3. Pasien tidak mengalami keputusasaan
4. Pasien tidak merasakan kesedihan 1. Tentukan lokasi, karakteristik,
yang berlebihan
5. Tidak terdapat ketakutan nyeri yang
tidak dapat ditahan
6. Rasa tidak berharga
7. Tidak adanya gangguan pada 3. Cek riwayat alergi
konsentrasi
8. Tidak mengalami kekhawatiran untuk
ditinggalkan.
12
6. Monitor vital sign sebelum dan 5. Respon klien terhadap
sesudah pemberian analgesik prosedur dapat dijadikan
pertama kali serta teknik relaksasi bahan evaluasi efektifitas
yang sudah diajarkan. untuk penanganan nyeri
Label: Pemberian Analgesik (2210) selanjutnya.
6. Vital sign dilakukan untuk
mengetahui penurunan
kualitas, dan derajat nyeri sebelum tanda-tanda vital hasil dari
pemberian obat penanganan nyeri.
2. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
4. Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal.
Label: Terapi Relaksasi (6040)
1. Lakukan pengkajian tingkat nyeri
yang dirasakan oleh pasien
2. Kaji intervensi relaksasi masa lalu
yang sudah digunakan ketika nyeri
3. Jelaskan rasionalisasi dan manfaat
relaksasi serta jenis relaksasi yang
digunakan.
4. Ajarkan teknik relaksasi yang
 direncanakan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien
5. Evaluasi dan dokumentasikan
respon terhadap terapi relaksasi.
2. Kelebihan volume cairan b/d Setelah dilakukan tindakan keperwatan Label : Monitor Cairan (4130) 1. Ukur berat badan pasien dan
gangguan mekanisme regulasi dan selama …x… jam, diharapkan masalah 1. Observasi berat badan pasien asupana intake dan output
kelebihan asupan cairan (00026) keperawatan klien dengan kelebihan 2. Observasi asupan dan pengeluaran untuk mengetahui
volume cairan, dapat teratasi dengan 3. Monitor tekanan darah, denyut keseimbangan cairan
kriteria hasil : jantung, dan status pernapasan. 2. Kaji kondisi turgor kulit
Label : Keseimbangan Cairan (0601) 4. Kaji turgor kulit pasien pasien untuk mengetahui
5. Kaji jumlah dan jenis intake atau tingkat kelembaban pasien
1. Tekanan darah pasien dalam rentang asupan cairan serta kebiasaan 3. Pemberian obat farmakologi
normal yaitu 120/80 mmHg eliminasi. untuk membantu dalam
2. Keseimbangan intake dan output 6. Berikan agen farmakologis untuk proses pengeluaran cairan
dalam 24 jam meningkatkan pengeluaran urin 4. Kolaborasikan dengan dokter
3. Berat badan stabil 7. Berikan dialysis dan catat reaaksi pada kondisi pasien tertentu.
4. Hematokrit dalam rentang normal pasien
5. Pasien tidak mengalami kehausan 8. Konsultasikan ke dokter jika
yang berlebihan pengeluaran urin kurang dari
6. Pasien tidak mengalami pusing yang 0,5ml/kg/jam atau asupan cairan
berlebihan orang dewasa kurang dari 2000
7. Pasien tidak mengalami kram otot dalam 24 jam.
8. Pasien tidak mengalami asites
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan Label: Manajemen Nutrisi (1100) 1. Kaji asupan nutrisi pasien
dari kebutuhan tubuh b/d selama …x…jam, masalah keperawatan untuk pemenuhan nutrisi
ketidakmampuan mengabsorpsi klien dengan ketidakseimbangan nutrisi 1. Observasi kalori dan asupan nutrisi 2. Berikan pengetahuan
nutrisi (00002) kurang dari kebutuhan tubuh dapat 2. Observasi berat badan kepada keluarga dan pasien
teratasi dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan kepada pasien terkait terkait dengan pemenuhan
dengan pemenuhan makanan sesuai nutrisi sesuai usia.

13
 Label: Status Nutrisi: Asupan makan dengan usia.
dan cairan (1020) 4. Anjurkan kepada pasien untuk
1. Intake nutrisi pasien lewat mulut pemenuhan nutrisi
2. Intake cairan lewat mulut 5. Edukasikan kepada keluarga untuk
3. Pasien tidak mengalami hidrasi mendukung pemenuhan kebutuhan
4. Berat dan tinggi badan pasien dalam nutrisi pasien.
rentang normal sesuai masa
pertumbuhannya
5. Intake kalori, protein, lemak,
karbohidrat, vitamin, mineral, zat
besi, kalsium, dan sodium.
4. Ketidakefektifan pola nafas b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Label : Monitoring Pernafasan (3350) 1. Kaji kecepatan, irama,
hiperventilasi, keletihan dan nyeri selama …x…jam, diharapkan masalah 1. Observasi kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan
(00032) keperawatan klien dengan kedalaman, dan kesulitan bernafas. bernafas untuk mengetahui
ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi 2. Observasi suara nafas tambahan pola pernafasan klien
dengan kriteria hasil : seperti ngorok atau mengi 2. Memposisikan pasien
3. Observasi pola nafas (misalnya miring ke samping
Label : Status Pernafasan (0415). bradipneu, takipneu, hiperventilasi, 3. Berikan bantuan terapi
1. Frekuensi pernafasan pasien dalam pernapasan kusmaul) nebulizer ataupun oksigen
rentang normal yaitu 16-24 4. Observasi saturasi oksigen pada untuk mengatasi masalah
kali/menit. pasien sesuai dengan anjuran ketidakefektifan pola
2. Irama pernafasan pasien reguler. kebutuhan pasien pernafasan pasien.
3. Kedalaman inspirasi pasien dalam 5. Observasi keluhan sesak napas
kondisi normal pasien, termasuk kegiatan yang
4. Tidak terdengar suara tambahan meningkatkan atau memperburuk
pada saat auskultasi. sesak napas tersebut.
5. Saturasi oksigen dalam rentang 6. Observasi hasil foto thoraks.
normal 95 – 100%. 7. Auskultasi suara napas, catat area
6. Pasien tidak menggunakan otot

14
 bantu nafas. dimana terjadi penurunan atau tidak
7.Pasien tidak mengalami dispnue adanya ventilasi dan keberadaan
pada saat istirahat dan aktivitas suara napas tambahan.
ringan. 8. Catat perubahan pada saturasi O2,
8. Pasien tidak mengalami demam volume tidal akhir CO2, dan
dipertahankan. perubahan nilai analisa gas darah
9. Pasien tidak mengalami restrraksi dengan tepat.
dinding dada. 9. Posisikan pasien miring ke samping,
Label : Status Pernafasan: Ventilasi sesuai indikasi untuk mencegah
(0403). aspirasi, lakukan teknik log roll, jika
1. Pasien tidak terlihat menggunakan pasien diduga mengalami cedera
otot bantu nafas. leher.
2. Pada saat auskultasi tidak terdengar 10. Berikan bantuan resusitasi jika
suara bunyi tambahan. diperlukan.
3. Tidak terlihat retraksi dinsing dada. 11. Berikan bantuan terapi napas
4. Tidak terlihat pengembangan (oksigenasi atau nebulizer) sesuai
dinding dada yang tidak simetris. kondisi pasien.
5. Pasien tidak mengalami dispnea saat
istrahat dan saat latihan.
6. Frekuensi pernafasan pasien dalam
rentang normal yaitu 16-24
kali/menit.
5. Penurunan curah jantung b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Label : Perawatan Jantung (4040). 1. Kaji episode nyeri pasien,
perubahan afterload dan preload selama …x…jam, diharapkan masalah 1. Observasi episode nyeri pasien dan tanda-tanda vital rutin
(00029) keperawatan klien dengan penurunan (intensitas, lokasi, radiasi, durasi dan untuk mengetahui
curah jantung dapat teratasi dengan faktor yang memicu serta hemodinamik pasien
kriteria hasil : meringankan nyeri dada). 2. Berikan dukungan teknik
2. Observasi EKG, adakah perubahan efektif untuk megurangi
Label : Keefektifan Pompa Jantung

15
(0400)
1. Tekanan darah sistol dan diastol
pasien dalam batas normal (120/80
mmHg).
2. Tekanan vena sentral dalam rentang
normal
3. Pasien tidak merasakan nyeri dada
atau angina
4. Pasien tidak mengalami kelelahan
5. Pasien tidak tampak sianosis dan
pucat.
6. Pasien tidak mengalami dyspnea pada
saat istirahat
7. Pasien tidak mengalami dyspnea pada
saat melakukan aktivitas ringan
8. Pasien tidak merasakan mual.
Label : Status Sirkulasi (0401)
1. Tekanan darah rat-rata pasien dalam
rentang nomal yaitu 120/90 mmHg
2. Pasien tidak mengalami kelelahan
3. Pasien tidak terlihat mengalami
wajah yang pucat
4. Saturasi oksigen dalam rentang
normal yaitu 95-100 %
5. Pasien tidak terdengar bunyi suara
napas tambahan.
16
segmen ST, sebagaimana mestinya stress yang dialami oleh
3. Observasi tanda – tanda vital secara pasien
rutin 3. Edukasikan kepada
4. Observasi disritmia jantung, keluarga untuk pembatasan
termasuk gangguan ritme dan aktivitas pasien.
konduksi jantung
5. Observasi status pernapasan terkait
dengan adanya gejala gagal jantung
6. Observasi keseimbangan cairan
(masukan dan keluaran serta berat
badan harian)
7. Observasi nilai laboratorium yang
tepat (enzim jantung dan nilai
elektrolit)
8. Observasi sesak napas, kelelahan,
takipnea, dan orthopnea.
9. Berikan dukungan teknik efektif
untuk mengurangi stres
10. Berikan terapi relaksasi, seperti
teknik nafas dalam.
11. Edukasikan kepada keluarga untuk
membatasi aktivitas pasien jika
dirumah dan kondisinya sudah
membaik.
12. Kolaborasikan dengan tim spiritual
untuk pemberian spiritual kepada
pasien untuk mengurangi kecemasan
pasien, sebagaimana mestinya.
 Label : Monitor tanda – tanda vital
(6680)
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
dan status pernapasan.
2. Monitor tekanan darah jika pasien
telah mengkonsumsi obat jika
memungkinkan.
3. Monitor irama dan tekanan jantung.
4. Monitor warna kulit, suhu, dan
kelembapan.
5. Monitor adanya tanda tanda cushing
refleks (tekanan nadi lebar,
bradikardi, dan peningkatan tekanan
darah sistolik).
6. Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan tindakan Label: Manajemen energi (0180) 1. Observasi system
ketidakseimbangan antara suplai keperawatan ..x..jam, diharapkan masalah 1. Observasi sistem kardiorespirasi kardiorespirasi pasien selama
dan kebutuhan oksigen (00092). keperawatan klien dengan intoleransi pasien selama kegiatan (dyspnea) pasien mengalami sesak serta
aktivitas dapat teratasi dengan kriteria 2. Observasi status fisiologis pasien kelelahan.
hasil : yang menyebabkan kelelahan sesuai 2. Edukasikan kepada pasien
konteks usia dan perkembangan. dan keluarga untuk pasien
Label: Tolerasi terhadap aktivitas 3. Ajarkan pasien mengenai melakukan aktivitas fisik
(0005) pengelolaan kegiatan dan sesuai dengan kemampuan
1. Saturasi oksigen pasien dalam rentang manajemen waktu untuk mencegah
normal (95-100%). kelelahan
2. Frekuensi nadi ketika beraktivitas 4. Anjurkan aktivitas fisik sesuai
dalam rentang normal. dengan kemampuan
3. Frekuensi pernafasan ketika 5. Edukasi kepada keluarga ataupun
beraktivitas dalam rentang normal pasien erkait tanda dan gejala dari
4. Pasien mudah dalam melakukan

17
aktivtas sehari-hari (ADLs). kelelahan
6. Kolaborasikan dengan ahli gizi
terkait cara meningkatkan asupan
energi dari makanan

18
 DAFTAR PUSTAKA

Kidney Disease Improving Global Outcome/KDIGO., 2012. Clinical Practice Guideline for
the Evaluation and Management

Kowalak., 2011. Buku Ajar Patofisiologi. Editor Bahasa Indonesia, Renata Komalasari &
Anastasia Onny Tampubolon. Jakarta:EGC.

McCloskey&Bulechek, 2013, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By

Mosby-Year book.Inc,Newyork.
NANDA, 2018-2020, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA.
Nuari, A.N dan Widayati, D., 2017. Gangguan Pada Sistem Perkeemihan &
Penatalaksanaan Keperawatan. Ed 1, Cet. 1. Yogyakarta:Deepublish

Smeltzer and Bare., 2014. Textbook of Medical – Surgical Nursing. Third Edition. Volume 2.
Brunner & Suddarth’s, Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins, a Walter
Kluwer Business.

University IOWA., NIC and NOC Project., 2013, Nursing outcome Classifications,
Philadelphia, USA.

19
 STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. “C”(56 tahun) DENGAN GAGAL

GINJAL KRONIK (GGK) DI RUANG ALAMANDA II RSUD SLEMAN
YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:
Nama : Vera Wati Din
NPM : 183203032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIII

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2019

20
 LEMBAR PENGESAHAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. “C”(56 tahun) DENGAN GAGAL

GINJAL KRONIK (GGK) DI RUANG ALAMANDA II RSUD SLEMAN
YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Dwi Kartika Rukmi, M.Kep., Sp.Kep.MB) (Dwi Nursiyati, Amd.Kep)

21
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JEND ACHMAD YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. “C”(56 tahun) DENGAN GAGAL

GINJAL KRONIK (GGK) DI RUANG ALAMANDA II RSUD SLEMAN
YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa : Vera Wati Din

Tempat Praktik : Ruang Alamanda II (Bangsal Dalam)
Tanggal Praktik : 29 April – 18 Mei 2019
Tanggal Pengkajian : 29 April 2019
Jam Pengkajian : 17.00 WIB
Sumber data : Klien, Keluarga dan Rekam Medis

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 054xxx
Nama Klien : Tn.C
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kadisono 04/16 Margorejo Tempel
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Tanggal masuk : 29 April 2019, jam 11.50
Ruang : Alamanda II (Bangsal Dalam)
Diagnosa Medis : Cronic Kidney Disease Stadium V

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk RS :
Klien mengatakan pada tanggal 27 April 2019, klien menjalani hemodialisis rutin
yaitu pada hari Rabu dan Sabtu yang sudah terjadwal. Setelah pulang dari
hemodialisis, tempat penusukan terapi hemodialisis ditangan sebelah kiri
mengeluarkan banyak darah, sehingga klien mengalami lemas. Selain itu juga klien
merasakan nyeri, mual, muntah, demam dan pusing.

22
2. Keluhan utama saat
Klien mengatakan nyeri, P : Post hemodialysis H ke 2, Q : Seperti teriris-iris, R :
tangan sinistra, S : 3, T : menetap. Selain itu klien juga merasakan demam, pusing,
dan mual muntah.
3. Riwayat kesehatan masa lalu :
Keluarga dan klien mengatakan sebelumnya klien sudah pernah mengalami sakit
yang harus dirawat di Rumah Sakit yaitu hipertensi semenjak 12 tahun yang lalu.
Klien mulai menjalani hemodialysis pada tahun 2014.
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga mengatakan orang tua klien (Ibu) memiliki riwayat penyakit keturunan
yaitu hipertensi.
5. Penyakit keturunan : Ada
 DM
 Asma
 Hipertensi
 Jantung
6. Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :
Klien mengatakan klien tidak pernah kecelakaan dan melakukan operasi sebelumnya.
7. Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.
8. Genogram

Keterangan :
: klien Tn. C
: perempuan
: laki-laki
: perempuan meninggal
: laki-laki meninggal
: garis perkawinan

23
 : garis keturunan
: tinggal satu rumah

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Tidak
 Sputum : Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Tidak; Asthma: Tidak; TBC: Tidak; Emphysema:
Tidak; Pneumonia : Tidak
 Merokok : Iya, terakhir mengkonsumsi rokok pada 12 tahun yang lalu.
 Respirasi : 20 x/menit; regular dan dangkal.
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Tidak
 Fremitus :Tidak
 Nasal flaring :Tidak
 Sianosis : Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi :
Pengembangan dada tampak simetris, tidak tampak menggunakan otot bantu
pernapasan dada, tidak tampak adanya lesi, RR : 20 x/menit (reguler dan
dangkal),
b. Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan, nyeri tekan tidak dirasakan.
c. Perkusi : Suara sonor dikedua lapang paru.
d. Auskultasi : Suara napas vesikuler. Rhonki-/-, wheezing -/-.
2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi: Iya; Penyakit gangguan jantung: Tidak
 Edema kaki : Tidak
 Plebitis : Tidak
 Claudicasio : Tidak
 Dysreflexia :Tidak
 Palpitasi : Tidak; Sinkop: Tidak
 Rasa kebas/kesemutan: Iya
 Batuk darah : Tidak

24
  TD : 175/100 mmHg, pengukuran di: lengan atas bagian kanan
Posisi pengukuran: Tidur
 Nadi : 90 x/menit diukur di radial
 Kualitas nadi : Kuat
 CRT : 2 detik.
 Homans sign : Negatif
 Abnormalitas kuku: Tidak ada kelainan pada kuku
 Perubahan kulit : Tidak ada perubahan, warna kulit merata
 Membran mukosa: Lembab
 Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus cordis di intercostal 5 dan 6 midcklavikula sinistra, tidak
ada nyeri tekan.
c. Perkusi : Suara jantung redup
d. Auskultasi : Suara s1 dan s2 terdengar lup dup, tidak ada suara tambahan.
3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 59 kg TB : 160 cm IMT : 23,04
 Gizi kurang
 Gizi cukup
 Gizi lebih
b. Berat badan: 59 Kg, ada perubahan BB: Tidak ada
IMT Status Gizi Kategori

< 17.0 Gizi Kurang Sangat Kurus

17.0 – 18.5 Gizi Kurang Kurus

18.5 – 25.0 Gizi Baik Normal

25.0 – 27.0 Gizi Lebih Gemuk

> 27.0 Gizi Lebih Sangat Gemuk

 Biokimia
Hb : 7,3 gr/dl

25
 Hmt : 24 %
Albumin : -
Serum glukosa: -
 Clinical sign
a. Turgor kulit : Elastis
b. Membran mukosa: Kering (pucat)
c. Edema : Tidak
d. Ascites : Tidak; Derajat:-
e. Pembesaran tiroid: Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut : Tampak bersih
g. Kondisi lidah : Bersih
h. Halitosis: Tidak
i. Hernia: Tidak
j. Massa abdomen :Tidak
k. Bising usus: 15 x/menit
l. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi: Bentuk simetris, tidak ada luka, warna kulit merata, tidak ada kelainan
bentuk, dan tidak ada benjolan.
Auskultasi: Bising usus terdengar 15 x/menit
Perkusi: Suara perut tympani
Palpasi: Tidak terdapat nyeri palpasi perut
 Diet : Cukup energi, rendah protein, dan rendah garam
a. Pola makan sebelum dirawat: 3x/sehari; waktu: pagi, sang, dan malam
b. Ada larangan/pantangan makanan: Tidak
c. Penggunaan suplemen makanan: Tidak
d. Kehilangan nafsu makan: Tidak
e. Mual/Muntah: Iya
f. Alergi makanan:Tidak
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Tidak
h. Masalah dalam menelan: Tidak
i. Gigi Palsu: Tidak
j. Penggunaan diuretik: Tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat : 3x/sehari; waktu: pagi, sang, dan malam

26
 l. Kebutuhan cairan selama sakit: 1770 k/kal, kebutuhan cairan 1770 x 1ml=
1770= 1,8 L
m. Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: 1500 cc Urine : 700 cc Input – output :
Makan + minum : 50 IWL : 15cc x 59 = 885cc 1750-1635 = 115
+200cc cc
Feses : 50 cc
Muntah : - cc
Drain : - cc
Darah :- cc
Total : 1750 cc Total : 1635 cc Total: +115

4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: Iya
 Sakit kepala : Iya
 Kesemutan/Kebas/lemah : Tidak
 Riwayat stroke : Tidak
 Kejang : Tidak
 Kehilangan daya penglihatan : Tidak
 Glaukoma : Tidak; Katarak:Tidak; Alat bantu pengelihatan:Tidak
 Kehilangan daya pendengaran: Tidak
Alat bantu dengar : Tidak
 Pengecap : baik, tidak ada keluhan pada pengecapan
 Pengidung : baik, tidak ada keluhan pada penciuman
 Peraba : baik, tidak ada keluhan pada perabaan
 Status mental : baik, tidak ada keluhan pada status mental
 Orientasi : T, W, O baik, pasien dapat mengenali orang, tempat
dan waktu.
 Tingkat kesadaran :
 GCS : E: 4, M:6, V:5 Total: 15 (CM)
 Afek (gambarkan) : baik, tidak adda keluhan
 Memori : mampu mengingat dengan baik
 Pupil : mengecil jika terkena cahaya
 Facial droop : Tidak ada kelemahan otot wajah

27
  Postur tubuh : baik, tidak ada kelainan postur tubuh
 Reflek tendon : ada
 Paralisis : Tidak ada
 Pengkajian nyeri post Hemodialisis
Klien mengatakan nyeri, P : Post hemodialysis H ke 2, Q : Seperti teriris-iris, R :
tangan sinistra, S : 3, T
5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit: Pegawai Swasta
 Kegiatan senggang: berkumpul dengan keluarga
 Kondisi keterbatasan: Tidak ada keterbatasan. Klien mengatakan selama dirawat
di Rumah Sakit, klien membutuhkan keluarga untuk membantu klien dalam
perawatan diri yaitu menggantikan baju, mengambil makanan, membantu ke
kamar mandi, dan membersihkan tubuh klien.
 Tidur malam: Pasien mengatakan istirahat dengan cukup, 6-7jam
 Kesulitan untuk tidur: Pasien mengatakan tidak da kesulitan untuk tidur
 Sulit bangun tidur: Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Tidak
 Rentang gerak : Aktif
 Kekuatan otot :5 5
5 5
 Deformitas : Tidak ada deformitas
 Postur : Postur tubuh baik, tidak ada kelainan bentuk
 Gaya Berjalan : Normal, berjalan dengan tegak
 Kemampuan ADL’s. Menurut Sugiarto (2005), pemenuhan ADLs klien termasuk
dalam kategori ketergantungan ringan dengan nilai 10 (rentang nilai 9-11)
(Menggunakan kode 2 = independen, 1 = butuh bantuan, 0 = dependen)
0 1 2
Buang air besar √
Buang air kecil √
Menggunakan toilet √
Berdandan √
Makan √
Berpakaian √
Berpindah tempat √
Mobilisasi √

28
 Naik tangga √
Mandi √

6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi makan ataupun obat
 Riwayat imunisasi : Pasien mengatakan imunisasi lengkap
 Perubahan sistem imun: Tidak ada perubahan system imun
 Transfusi darah : Pasien mengatakan sudah pernah dilakukan tranfusi darah
sebelumnya
 Temperatur kulit : hangat, S: 38,0 C
 Diaphoresis : Tidak ada keringat berlebihan
 Integritas kulit : Elastis
 Ulcer : Tidak ada
 Luka bakar : Tidak ada
 Pressure Ulcer : Tidak ada
 Edema : Tidak ada
7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
1) Frekuensi BAB : pasien mengatakan 1x sehari
2) Karakteristik feses : lembek
3) Penggunaan laxative : tidak
4) Perdarahan per anus : tidak
5) Hemoroid : tidak ada
b. Bladder
1) Inkotinensia : tidak
2) Urgensi : tidak
3) Retensi urin : tidak
4) Frekuensi BAK : 6-7 x/sehari
5) Karakteristik urin : kuning jernih
6) Volume urin :  1000cc
7) Nyeri/terbakar/kesulitan BAK : Tidak
8) Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak

29
 8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi : Tidak ada keluhan
 Akseptor KB :-
 Kegiatan sexual teratur : Klien mengatakan semenjak klien menjalani
hemodialysis pada tahun 2014, klien jarang melakukan aktivitas seksual. Bias
dihitung sebulan 1-2 kali.
 Perempuan
a. Usia menarche :-
b. Durasi menstruasi :-
c. Periode menstruasi :-
d. Waktu menstruasi terakhir :-
e. Hamil :-
f. Perdarahan di waktu menstruasi : -
g. Menopouse :-
h. Vaginal discharge :-
i. Pemeriksaan payudara :-
j. Pemeriksaan lain :-
k. Terapi hormonal :-
 Laki – laki:
a. Penis discharge: Klien mengatakan tidak mengalami masalah dengan masalah
genetalia dan reproduksi.
b. Gangguan prostat: Tidak
c. Sirkumsisi: Tidak
d. Vasektomi: Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin: Tidak

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / kepercayaan
Agama yang dianut : Islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : Sholat
Nilai/kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
Gaya hidup : Klien mengatakan semenjak menjalani hemodialysis, klien selalu
melakukan anjuran dari dokter seperti minimal melakukan jalan santai sekali dalam

30
 seminggu dengan jarak dekat rumah, dan mengkonsumsi makanan sesuai dengan
anjuran.
Perubahan gaya hidup : tidak ada

2. Koping / stress
Pasien merasa stress : Pasien mengatakan tidak merasakan cemas dengan kondisi
penyakitnya.
Faktor penyebab stress : Tidak ada
Cara mengatasi permasalahan : Pasien mengatakan jika ada masalah selalu cerita
dengan keluarga untuk mencari jalan keluarnya
Status emosional : baik
Mudah tersinggung : tidak
3. Hubungan
Tinggal dengan : Istri dan anak-anak
Orang yang mendukung : Orang tua, saudara dan anak-anak
Penyakit memengaruhi hubungan keluarga/orang lain : tidak ada
Kegiatan di masyarakat : mengikuti acara-acara bapak-bapak di kelurahan tempak
klien tinggal.
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospispitalisasi : tidak ada
Perilaku pasien sesuai dengan situasi : Ya
E. DEFISIT PENGETAHUAN/PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN
Bahasa utama : bahasa jawa
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : tidak ada
F. DISCHARGE PLANNING (DISIAPKAN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
PASIEN)
Pemberian Discharge planning tentang Nutrisi yang baik pada pasien Gagal Ginjal
Kronik yaitu pengurangan konsumsi makanan yang mengandung kadar kolestrerol
tinggi.
G. Data Penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm satuan Interpretasi
29/4/19 Hematologi Rutin
Jam 12.22
Hemoglobin 7,3 14,0-18,0 (gr/dl) L
Hematokrit 24 42-52 (%) L
Lekosit 9,3 4,5-11,5 (ribu/uL) N
Eritrosit 3,54 4,2-5,4 (ribu/uL) L
Trombosit 282 150-440 (ribu/uL) N
N

31
 MPV 9,5 7,2-11,0 (fL) N
PDW 9,6 9-13 (fL)
Index Eritrosit H

RDW-CV 16,9 11,5-14,5 (%) L

L
MCV 68,1 80-100 (fL)
L
MCH 20,8 26-34 (pg)
MCHC 30,3 32-36 (%)
N
Hitung Jenis Lekosit
L
Basofil 0,1 0-1 (%) L
Monosit 1,2 4-8 (%) L
Eosinofil 0,5 1-6 (%) H
Limfosit 13,8 22-40 (%)
Neutrofil 84,4 40-70 (%)
KIMIA KLINIK L

Natrium (Na) 130,6 135-148 (mmol/L) N

N
Kalium (K) 3,52 3,5 – 5,3 (mmol/L)
H
Clorida (Cl) 100,1 98 – 107 (mmol/L)
H
Kreatinin 12,42 0,7-1,2 (mg/dL)
Ureum 126,0 10-50 (mg/uL)

Pemeriksaan Tambahan : Tidak dilakukan pemeriksaan tambahan

H. Terapi Yang Diberikan
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
29/04/19 Ceftriaxon IV 2x1000 mg Obat antibiotic dengan
– fungsi untuk mengobati
01/05/19 berbagai macam bakteri.
Ondansentron IV 2x4 mg Obat yang digunakan
untuk mencegah mual
dan muntah setelah
operasi.
Paracetamol IV 3x500 mg Obat yang digunakan
untuk menurunkan panas
jika suhu tubuh naik.
Pantoprazol IV 1x40 mg Obat yang digunakan
untuk meredakan gejala
meningkatnya asam
lambung seperti maag
atau gejala refluks asam

32
 lambung.
Ringer Laktat IV 500 ml Untuk mengganti
kehilangan cairan dan
elektrolit tubuh.
Asam Folat Oral 3x5 mg Membantu tubuh untuk
memproduksi dan
mempertahankan sel-sel
baru, serta membantu
mencegah perubahan
DNA.
Sistenol Oral 3x500 mg Obat yang digunakan
sebagai penurun demam
yang disertai batuk pada
gejala influenza.
Lenal Ace Oral 3x169 mg Obat yang digunakan
untuk membantu
memenuhi kalsium
didalam tubuh.

Penilaian Risiko Jatuh dengan Skala Morse (Fall Morse Scale)

Variabel Nilai numerik Skor

Tidak : 0
1. Riwayat jatuh, waktu < 3 bulan 0
Ya : 0
2. Diagnosis Sekunder (Diagnosa lebih dari satu), apakah Tidak : 0
0
pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya : 0
3. Bantuan ambulasi
 Tidak ada/bed rest/ bantuan perawat 25
 Kruk/tongkat/walker 0 25
 Furnitur (perabotan seperti : tempat tidur, kursi, lemari) 0

Tidak : 0
4. IV or Akses IV (Intravena atau Akses Intravena) 25
Ya : 25
5. Gaya berjalan
 Normal/bed rest/kursi roda 0
 Lemah 0 0
 Gangguan 0
6. Status mental
 Orientasi pada kemampuan sendiri 0 0
 Overestimates atau forgets limitations 0

TOTAL 50

Jumlah total skor dari pengkajian Skala Morse (Fall Morse Scale) dapat dilihat sebagai
berikut :

33
 Skor Skala Morse
Level Risiko Tindakan
(Fall Morse Scale)
Risiko Rendah 0 – 24 Lakukan intervensi pencegahan risiko jatuh
rendah
Risiko Sedang 25 – 50 Lakukan intervensi pencegahan risiko
jatuh sedang
Risiko Tinggi ≥ 51 Lakukan intervensi pencegahan risiko jatuh
tinggi

34
 1. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1. Ds : Nyeri akut Agen cedera fisik
 Klien mengatakan merasakan nyeri ditempat tusukan (AV fistula)
post hemodialisis H ke 2 ditangan sinistra.
Do :
 Pasien tidak tampak kesakitan
 P : Post hemodialysis H ke 2, Q : Seperti teriris-iris,
R : tangan sinistra, S : 3, T
2. Ds: - Hipertermia Proses Penyakit
Do :
 Tampak teraba kulita pasien hangat.
 TD : 175/100 mmHg, N; 90x/mnt, S: 38,0 C, RR:
20x/mnt, IMT : 23,04 (kategori gizi cukup)
3. Ds: Defisit Perawatan Kelemahan dan
 Klien mengatakan selama dirawat di Rumah Sakit, diri: Mandi, nyeri
klien membutuhkan keluarga untuk membantu klien berpakaian,
dalam perawatan diri yaitu menggantikan baju, toileting, dan
mengambil makanan, membantu ke kamar mandi, dan makan.
membersihkan tubuh klien.
Do :
 Berdasarkan data kemampuan pemenuhan ADls,
pasien masuk dalam kategori pemenuhan ADls dengan
ketergantungan ringan
0 1 2
Buang air besar √
Buang air kecil √
Menggunakan √
toilet
Berdandan √
Makan √
Berpakaian √
Berpindah tempat √
Mobilisasi √
Naik tangga √
Mandi √
4. Ds : - Risiko jatuh Anemia

35
 Do :
 Pemenuhan ADLs dengan kategori ketergantungan
ringan
 Pasien termasuk dalam kategori risiko jatuh rendah
dengan nilai yag didapatkan yaitu 50, berdasarkan
pengkajian menggunakan instrument Fall Morse Scale
5. Ds: Risiko Hipertensi
 Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi Ketidakefektifan
semenjak 12 tahun yang lalu. Perfusi jaringan
 Saat ini klien mengeluhkan merasakan pusing, dan otak
sakit kepala.
 Keluarga klien mengatakan orang tua (Ibu) klien
memiliki riwayat penyakit keturunan yaitu hipertensi
Do:
 TD : 175/100 mmHg, N; 90x/mnt, S: 38,0 C, RR:
20x/mnt
6. Ds: Risiko Disfungsi ginjal
 Klien mengatakan sudah menjalani hemodialisis ketidakseimbangan dan muntah
semenjak tahun 2014. Klien saat ini mengeluhkan elektrolit
merasakan mual dan muntah
Do:
 TD : 175/100 mmHg, N; 90x/mnt, S: 38,0 C, RR:
20x/mnt

Diagnosa Keperawatan (Sesuai dengan Prioritas) :

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik (prosedur pembedahan apendiktomy) (00132)
2. Hipertermia b/d proses penyakit (00007)
3. Defisit perawatan diri:mandi, berpakaian, toileting, dan makan b/d kelemahan dan
nyeri (00108)
4. Risiko jatuh d/d anemia (00155)
5. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit d/d disfungsi ginjal dan muntah (00195)
6. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak d/d hipertensi(00201)

36
 RENCANA KEPERAWATAN (RENPRA)

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam, Label: Manajemen Nyeri (1400)
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
(prosedur pembedahan apendiktomy) diharapkan masalah keperawatan nyeri akut dapat teratasi
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
(00132) dengan kriteri hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi dan reaksi non verbal klien
Label : Kontrol Nyeri (1605)
terhadap nyeri.
N Indikator Level Target 2. Tingkatkan istirahat dan berikan posisi
o sekarang semifowler kepada pasien untuk memberikan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 2 5 kenyaman terhadap pasien.
2 Menggambarkan actor 2 5 3. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri. penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
3 Mampu mengontrol nyeri dengan 1 4 berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
teknik non farmakologi.
dari prosedur
4 Melaporkan bahwa nyeri 1 5
4. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
berkurang.
pemberian analgesik pertama kali serta teknik
Keterangan:
relaksasi yang sudah diajarkan.
1=Tidak pernah menunjukkan Label: Pemberian Analgesik (2210)
2=Jarang menunjukkan 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
3=Kadang-kadang menunjukkan derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,
4=Sering menunjukkaan dan frekuensi
5=Secara konsisten menunjukkan 3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu (pemberian ketorolac)
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
37
 dan dosis optimal.
Label: Terapi Relaksasi (6040)
1. Lakukan pengkajian tingkat nyeri yang
dirasakan oleh pasien
2. Kaji intervensi relaksasi masa lalu yang sudah
digunakan ketika nyeri
3. Jelaskan rasionalisasi dan manfaat relaksasi
serta jenis relaksasi yang digunakan.
4. Ajarkan teknik relaksasi yang direncanakan
sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
2. Hipertermia b/d proses penyakit dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8jam, Label : Pengaturan Suhu (3900).
sepsis (00007) diharapkan masalah keperawatan hipertermia dapat teratasi 1. Monitor Suhu tubuh secara teratur.
dengan kriteri hasil : 2. Monitor tekanan darah, HR, dan RR.
Label : Termoregulasi (0800) 3. Berikan selimut hangat pada pasien.
N Indikator Awal Tujuan 4. Kolaborasi pemberian antipiretik bila perlu.
o 1 2 3 4 5
1 Pasien tidak merasakan 2 √ 5. Kolaborasi pemberian oksigenasi.
panas atau terjadi 6. Kolaborasi pemberian terapi Intravena.
penurunan suhu tubuh.
2 Pasien tidak merasakan 2 √ Monitoring tanda – tanda vital (6680)
merinding saat
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
kedinginan
3 Pasien dapat 2 √ pernafasan dengan tepat.
melaporkan
kenyamanan suhu yang 2. Monitor pola pernapasan
dirasakan 3. Monitor warna kulit, suhu, dan kelembaban
4 Pasien tidak merasakan 2 √
sakit kepala dan pusing. 4. Monitor sianosis sentral dan perifer.
Keterangan: 5. Monitor terkait dengan adanya tiga tanda
1=Tidak pernah menunjukkan Cushing reflex (misalnya tekanan nadi lebar,
38
 2=Jarang menunjukkan bradikardia, dan peningkatan tekanan darah
3=Kadang-kadang menunjukkan
sistolik).
4=Sering menunjukkaan
5=Secara konsisten menunjukkan
3. Defisit perawatan diri: mandi, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8jam, Label : Bantuan Perawatan Diri: ADLs (1805)
1. Kaji kebutuhan individu terkait dengan
berpakaian, toileting, dan makan b/d diharapkan masalah keperawatan klien dengan defisit
bantuan dalam hal ADLs
kelemahan dan nyeri (00108) perawatan diri dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. Anjurkan penggunaan alat-alat untuk
membantu dalam melakukan aktivitas sehari-
Label : Perawatan diri: Aktivitas Sehari-Hari (0300)
hari (seperti kemampuan untuk mencapai
N Indikator Level Target barang diatas lemari, dikamar mandi, dan
o sekarang ditempat yang ditinggi)
1 Makan 3 5 3. Edukasikan kepada keluarga terkait dengan
2 Berpakaian 3 5 pembatasan aktivitas yang dilakukan oleh
3 Toileting 3 5 klien.
4 Mandi 3 5 4. Edukasikan kepada keluarga untuk membantu
Keterangan : klien dalam pemenuhan kebutuhan mandi,
1=Sangat terganggu membantu dalam menggangtikan pakaian,
membantu dalam pemberian makanan
2=Banyak terganggu didekatkan ke pasien, serta membantu pasien
3=Cukup terganggu dalam pemenuhan toileting.
4=Sedikit terganggu
5=Tidak terganggu
4. Risiko jatuh d/d anemia (00155) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama masa Label : Pencegahan Jatuh (6490)
perawatan di Rumah Sakit, diharapkan masalah keperawatan 1. Identifikasi perilaku dan faktor yang
klien dengan risiko jatuh dapat terkontrol dengan kriteria mempengaruhi risiko jatuh
hasil : 2. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang
Label: Perilaku Pencegahan Jatuh (1909) mudah bagi pasien.

39

5. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit
d/d disfungsi ginjal dan muntah
(00195)
N Indikator Level Target 3. Pasangkan siderail ditempat tidur pasien
o sekarang
1 Meminta Bantuan 1 5 4. Ajarkan pasien meminta bantuan keluarga
2 Menempatkan penghalang untuk 2 5 untuk mencegah jatuh
mencegah jatuh
3 Tempatkan benda-benda milik 1 5 5. Edukasikan kepada keluarga untuk membantu
pasien dekat pasien
pasien dalam pemenuhan kebutuhan untuk
4 Pastikan tempat tidur dalam 4 5
posisi rendah dan terkunci mencegah jatuh
5 Pasangkan pengaman sisi tempat 3 5
tidur
Keterangan:
1=Tidak pernah menunjukkan
2=Jarang menunjukkan
3=Kadang-kadang menunjukkan
4=Sering menunjukkaan
5=Secara konsisten menunjukkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dirawat di Label : Monitor Cairan
Rumah Sakit, diharapkan masalah keperawatan klien dengan 1. Observasi intake dan output pasien
risiko ketidakseimbangan elektrolit dapat teratasi dengan 2. Observasi adanya edema di bagian
kriteria hasil : ekstremitas pasien
Label: Keseimbangan Cairan 3. Batasi masukan cairan pada kondisi
Indikator Level awal target hiponatremi dengan serum Na <130 mEq/l
Tidak terjadi edema, 1 5 4. Berikan diuretic sesuai anjuran
dan efusi
5. Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan
Tidak terdapat bunyi 2 5 lainnya jika terjadi tanda-tanda kelebihan
nafas tambahan, dank
40
 lien tidak mengalami cairan
sesak napas.

Tidak mengalami 1 5
kelelahan, kecemasan,
dan kebingungan.
Tekanan darah dalam 2 5
batas normal
Tidak terjadi 1 5
peningkatan distensi
vena jugularis
Keterangan:
1=Tidak pernah menunjukkan
2=Jarang menunjukkan
3=Kadang-kadang menunjukkan
4=Sering menunjukkaan
5=Secara konsisten menunjukkan

6. Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak d/d hipertensi(00201)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dirawat di Label : Monitor Tekanan Intrakranial (TIK) (2590)
Rumah Sakit, diharapkan masalah keperawatan klien dengan 1. Observasi status neurologis pasien
risko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dapat teratasi 2. Observasi suhu pasien
3. Berikan antibiotik
dengan kriteria hasil :
4. Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi
Label: Perfusi jaringan : Serebral (0416)
netral, hindari fleksi pinggang yang berlebihan.
Indikator Level awal target
5. Berikan agen farmakologis untuk mempertahankan
Tekanan darah sistol 2 5
dalam keadaan normal. TIK dalam jangkauan tertentu

41
 6. Kolaborasikan dengan dokter jika terjadi
Tekanan darah diastole 2 5 peningkatan TIK yang tidak bereaksi sesuai dengan
dalam keadaan normal.
peraturan perawatan.
Sakit kepala 2 5 Label : Monitor tanda – tanda vital (6680)
lelah 2 5 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
lesu 2 5
Keterangan : pernapasan.
2. Monitor tekanan darah jika pasien telah
1=Tidak pernah menunjukkan
2=Jarang menunjukkan mengkonsumsi obat jika memungkinkan.
3=Kadang-kadang menunjukkan 3. Monitor irama dan tekanan jantung.
4=Sering menunjukkaan
5=Secara konsisten menunjukkan 4. Monitor warna kulit, suhu, dan kelembapan.
5. Monitor adanya tanda tanda cushing refleks
(tekanan nadi lebar, bradikardi, dan peningkatan
tekanan darah sistolik).

42
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari 1
Tgl 29/04/19, jam 19.30
HARI, IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
NO TANGGAL, EVALUASI Paraf
KEPERAWATAN
DAN JAM

1 Nyeri akut b/d Senin, 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Jam 19.30 Vera
agen cedera fisik komprehensif termasuk lokasi, S: Wati
29/04/19
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas  Klien mengatakan merasakan nyeri didaerah post Din
dan faktor presipitasi dan reaksi non hemodialisis di tangan sinistra dengan skala nyeri 3. O :
17.00  Tidak tampak kesakitan
verbal klien terhadap nyeri.
O:
17.05 2. Memberikan berikan posisi semifowler  TD : 175/90 mmHg, N; 90x/mnt, S; 37,8 C, RR; 20x/mnt
kepada pasien untuk memberikan A : Masalah keperawatan belum teratasi yang dibuktikan dengan:
17.10 kenyaman terhadap pasien. No Indikator Level Target Level
3. Menyampaikan informasi tentang nyeri awal sekarang
seperti penyebab nyeri, berapa lama 1 Mengakui nyeri. 2 5 5
nyeri akan berkurang. 2 Menggambarkan 2 5 2
4. Melakukan pemberian obat paracetamol faktor penyebab
17.00
nyeri.
untuk membantu mengurangi nyeri dan 3 Mampu 1 4 2
mencegah terjadinya infeksi. mengontrol
nyeri dengan
teknik non
farmakologi.
4 Melaporkan 1 5 1
bahwa nyeri
berkurang

P : Lanjutkan intervensi indicator 1,2,3,4

2 Hipertermia b/d Senin , 1. Memonitor tanda-tanda vital Jam 19.30 Vera
proses penyakit S: Wati
29/04/19 2. Memberikan selimut hangat pada pasien.  Pasien mengatakan masih merasakan sedikit pusing Din
O:

43
 Jam 17.10 3. Memberikan paracetamol 3x500 mg secara  Klien tampak teraba masih hangat
 TD : 175/90 mmHg, N; 90x/mnt, S; 37,8 C, RR; 20x/mnt
17.00 oral A : Masalah keperawatan teratasi sebagian, yang dibuktikan dengan
4. Mengedukasikan kepada keluarga untuk No Indikator Level Target Level
17.15 awal sekarang
melakukan kompres air hangat terhadap 1 Pasien tidak 2 5 5
merasakan
pasien. panas atau
terjadi
17.20 penurunan
suhu tubuh.
2 Pasien tidak 2 5 5
merasakan
merinding saat
kedinginan
3 Pasien dapat 2 5 5
melaporkan
kenyamanan
suhu yang
dirasakan
4 Pasien tidak 2 5 4
merasakan
sakit kepala
dan pusing.

P : Lanjutkan intervensi indikator 1,2,3,4

3 Defisit perawatan Senin 1. Mengkaji kebutuhan individu terkait S: Vera
diri: mandi, 29/04/19 dengan bantuan dalam hal IADL  Klien mengatakan merasakan nyeri post hemodialisis Wati
makan, 2. Menganjurkan penggunaan alat-alat O: Din
berpakaian, dan Jam 17.45 untuk membantu dalam melakukan  Klien tampak dibantu oleh keluarga untuk pemenuhan
eliminasi b/d kebutuhan ADLs pasien
aktivitas sehari-hari (seperti kemampuan
nyeri dan  Pasien tampak terpasang kateter urin
untuk mencapai barang diatas lemari, A : masalah keperawatan belum teratasi
kelemahan dikamar mandi, dan ditempat yang
ditinggi, mandi, berpakaian dan No Indikator Level Target Level

44
 eliminasi) awal sekarang
3. Mengedukasikan kepada keluarga terkait 1 Makan 3 5 3
dengan pembatasan aktivitas yang 2 Berpakaian 3 5 4
dilakukan oleh klien 3 Toileting 3 5 3
4 Mandi 3 5 3
4. Mengedukasikan kepada keluarga untuk
membantu pasien dalam pemenuhan
P : lanjutkan intervensi indicator 1,2,3,4
mandi, toileting, makan, dan berpakaian

4 Risiko Jatuh d/d Senin, 1. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang S : - Vera
anemia O: Wati
29/04/19 mempengaruhi risiko jatuh  Klien terpasang kateter dan infus Din
2. Meletakkan benda-benda dalam jangkauan  Hasil pengkajian skoring jatuh klien masuk kategori sedang
17.00  Kebutuhan ADLs pasien dalam kategori butuh bantuan
yang mudah bagi pasien. A : Masalah teratasi sebagian
17.10 No Indikator Level Target Level
3. Memasangkan siderail ditempat tidur awal sekarang
17.15 pasien 1 Meminta 1 5 3
Bantuan
17.20 4. Mengajarkan pasien meminta bantuan 2 Menempatkan 2 5 3
penghalang
keluarga untuk mencegah jatuh untuk mencegah
17.25
5. Mengedukasikan kepada keluarga untuk jatuh
3 Tempatkan 1 5 3
membantu pasien dalam pemenuhan benda-benda
milik pasien
kebutuhan untuk mencegah jatuh
dekat pasien
4 Pastikan tempat 4 5 3
tidur dalam
posisi rendah
dan terkunci
5 Pasangkan 3 5 5
pengaman sisi
tempat tidur

45
 P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
5 Risiko Senin, 1. Mengobservasi adanya edema di bagian S:- Vera
O: Wati
Ketidakseimban 29/04/19 ekstremitas pasien  Klien tampak sudah mengkonsumsi obat Din
gan elektrolit 2. Memberikan lenal ace untuk memenuhi  Tampak tidak terdapat edema di ekstremitas atas maupun
Jam 17.00 bawah
d/d disfungsi kebutuhan kalsium didalam tubuh  TD : 175/90 mmHg, N; 90x/mnt, S; 37,8 C, RR; 20x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian yang dibuktikan dengan :
ginjal dan dengan dosis 3x169 mg secara oral
muntah No Indikator Level Target Level
awal sekarang
1 Tidak terjadi 1 5 3
edema, dan
efusi

2 Tidak terdapat 2 5 3
bunyi nafas
tambahan, dank
lien tidak
mengalami
sesak napas.

3 Tidak 1 5 4
mengalami
kelelahan,
kecemasan, dan
kebingungan.
4 Tekanan darah 2 5 3
dalam batas
normal
5 Tidak terjadi 1 5 5
peningkatan
distensi vena

46
 jugularis
P : Lanjutkan intervensi, kelola indicator 1,2,3,4, dan 5
6 Risiko Senin, 1. Mengobservasi status neurologis pasien S: Vera
 Pasien mengatakan masih merasakan pusing, dan sakit kepala Wati
ketidakefektifan 29/04/19 2. Mengobservasi suhu pasien
O: Din
perfusi jaringan 3. Memberikan obat antibiotic yaitu ceftriaxone  TD : 175/90 mmHg, N; 90x/mnt, S; 37,8 C, RR; 20x/mnt
Jam 17.00 A : Masalah keperawatan belum teratasi yang dibuktikan dengan
2x100 mg secara IV
otak d/d No Indikator Level Target Level
4. Meletakkan kepala dan leher pasien dalam awal sekarang
hipertensi 1 Tekanan darah 2 5 2
posisi netral, hindari fleksi pinggang yang
sistol dalam
berlebihan. keadaan
normal.

2 Tekanan darah 2 5 2
diastole dalam
keadaan
normal.

3 Sakit kepala 2 5 2
4 lelah 2 5 3
5 lesu 2 5 3
P : Lanjutkan intervensi, kelola indicator 1,2,3,4, dan 5

HARI KE 2
30/04/19, jam 15.00
HARI, IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
NO TANGGAL, EVALUASI Paraf
KEPERAWATAN
DAN JAM

1 Nyeri akut b/d 30/04/19 1. Melakukan pengkajian nyeri secara Jam 17.00 Vera
agen cedera fisik komprehensif termasuk lokasi, S : Wati

47
 15.00 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas  Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang dengan skala Din
dan faktor presipitasi dan reaksi non nyeri 3 menjadi 1
15.00 verbal klien terhadap nyeri. O:
2. Melakukan pemberian obat ketorolax  TD : 150/80 mmHg, N; 87x/mnt, S; 36,8 C, RR; 18x/mnt
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian yang dibuktikan dengan:
untuk membantu mengurangi nyeri dan
No Indikator Level Target Level
mencegah terjadinya infeksi. awal sekarang
15.10 3. Mengedukasikan kepada pasien untuk 1 Mengakui nyeri. 5 5 5
tetap melakukan teknik relaksasi nafas 2 Menggambarkan 2 5 5
dalam jika masih merasakan nyeri faktor penyebab
nyeri.
3 Mampu 2 4 4
mengontrol
nyeri dengan
teknik non
farmakologi.
4 Melaporkan 1 5 4
bahwa nyeri
berkurang

P : Lanjutkan intervensi indicator 1,3,4

2 Hipertermia b/d 30/04/19 1. Mengukur suhu tubuh pasien monitor Jam 19.30 Vera
proses penyakit S: Wati
Jam 15.00 tanda-tanda vital  Pasien mengatakan sudah tidak merasakan demam Din
2. Mengedukasikan kepada keluarga untuk O :
15.20  TD : 150/80 mmHg, N; 87x/mnt, S; 36,8 C, RR; 18x/mnt
melakukan kompres air hangat terhadap A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
No Indikator Level Target Level
15.25 pasien jika pasien mengalami demam. awal sekarang
1 Pasien tidak 2 5 5
merasakan
panas atau
terjadi
penurunan
suhu tubuh.
2 Pasien tidak 2 5 5

48
 merasakan
merinding saat
kedinginan
3 Pasien dapat 2 5 5
melaporkan
kenyamanan
suhu yang
dirasakan
4 Pasien tidak 2 5 5
merasakan
sakit kepala
dan pusing.

P : Berikan edukasikan kepada keluarga dan pasien, jika pasien

mengalami demam dilakukan kompres hangat dan pemberian air yang
cukup untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
3 Defisit perawatan 30/04/19 1. Mengedukasikan kepada keluarga terkait S : Vera
diri: mandi, dengan pembatasan aktivitas yang  Klien mengatakan merasakan nyeri berkurang dengan skala 1 Wati
makan, Jam 15.30 dilakukan oleh klien O : Din
berpakaian, dan 2. Mengedukasikan kepada keluarga untuk  Keluarga tampak membantu klien dalam pemenuhan ADLS
eliminasi b/d  Pasien sudah tidak terpasang kateter urin
membantu pasien dalam pemenuhan
nyeri dan A : masalah keperawatan teratasi sebagian
mandi, toileting, makan, dan berpakaian
kelemahan
No Indikator Level Target Level
awal sekarang
1 Makan 3 5 4
2 Berpakaian 4 5 4
3 Toileting 3 5 5
4 Mandi 3 5 5

P : Lanjutkan intervensi, kelola indicator 1, dan 2

4 Risiko Jatuh d/d 30/04/19 1. Meletakkan benda-benda dalam S : - Vera
anemia O: Wati
15.30 jangkauan yang mudah bagi pasien.  Kliensudah tidak terpasang terpasang kateter, tetapi masih Din
terpasang infus

49
 15.40 2. Memasangkan siderail ditempat tidur  Dilakukan tranfusi 2 kolf sebelum menjalani hemodialisis
 Hb klien post tranfusi 9,8
15.45 pasien A : Masalah teratasi
3. Mengedukasikan kepada keluarga untuk No Indikator Level Target Level
15.50 awal sekarang
membantu pasien dalam pemenuhan 1 Meminta 3 5 5
Bantuan
15.55 kebutuhan untuk mencegah jatuh 2 Menempatkan 3 5 5
penghalang
untuk mencegah
jatuh
3 Tempatkan 3 5 5
benda-benda
milik pasien
dekat pasien
4 Pastikan tempat 3 5 5
tidur dalam
posisi rendah
dan terkunci
5 Pasangkan 5 5 5
pengaman sisi
tempat tidur

P : Hentikan intervensi
5 Risiko 30/04/19 1. Mengobservasi adanya edema di bagian S : - Vera
O: Wati
Ketidakseimban Jam 16.00 ekstremitas pasien  Klien tampak sudah mengkonsumsi obat Din
gan elektrolit 2. Memberikan lenal ace untuk memenuhi  Klien post menjalani hemodialisis
 Tampak tidak terdapat edema di ekstremitas atas maupun
d/d disfungsi kebutuhan kalsium didalam tubuh bawah
A : Masalah teratasi
ginjal dan dengan dosis 3x169 mg secara oral
muntah No Indikator Level Target Level
awal sekarang
1 Tidak terjadi 1 5 5

50
 edema, dan
efusi

2 Tidak terdapat 3 5 5
bunyi nafas
tambahan, dank
lien tidak
mengalami
sesak napas.

3 Tidak 4 5 5
mengalami
kelelahan,
kecemasan, dan
kebingungan.
4 Tekanan darah 3 5 5
dalam batas
normal
5 Tidak terjadi 5 5 5
peningkatan
distensi vena
jugularis
P : Pemberian discharge planning untuk menjaga pola hidup sehat
6 Risiko Senin, 1. Mengobservasi status neurologis pasien S: Vera
 Pasien mengatakan sudah tidak merasakan pusing dan sudah Wati
ketidakefektifan 29/04/19 2. Mengobservasi suhu pasien
tidak merasakan sakit kepala, setelah menjalani hemodialisis Din
perfusi jaringan Jam 17.00 3. Memberikan obat antibiotic yaitu ceftriaxone dan tranfusi darah 2 kolf
O:
2x100 mg secara IV
otak d/d  TD : 150/80 mmHg, N; 87x/mnt, S; 36,8 C, RR; 18x/mnt
A : Masalah keperawatan teratasi
hipertensi No Indikator Level Target Level
awal sekarang
1 Tekanan darah 2 5 5

51
 sistol dalam
keadaan
normal.

2 Tekanan darah 2 5 5
diastole dalam
keadaan
normal.

3 Sakit kepala 2 5 5
4 lelah 3 5 3
5 lesu 3 5 3
P : Lanjutkan intervensi, kelola indicator 1,2,3,4, dan 5

HARI KETIGA
01/05/19
Jam 20.00
HARI, IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
NO TANGGAL, EVALUASI Paraf
KEPERAWATAN
DAN JAM

1 Nyeri akut b/d 01/05/19 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : Vera

agen cedera fisik komprehensif termasuk lokasi,  Klien mengatakan tidak merasakan nyeri lagi. Skala nyeri 0 Wati
19.30 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas O : Din
dan faktor presipitasi dan reaksi non  TD : 130/80 mmHg, N; 80x/mnt, S; 36, 2 C, RR; 20x/mnt
A : Masalah keperawatan teratasi
verbal klien terhadap nyeri.
No Indikator Level Target Level
awal sekarang
1 Mengakui nyeri. 5 5 5
2 Menggambarkan 5 5 5
faktor penyebab
nyeri.

52
 3 Mampu 4 4 4
mengontrol
nyeri dengan
teknik non
farmakologi.
4 Melaporkan 4 5 5
bahwa nyeri
berkurang

P : Hentikan intervensi
2 Defisit perawatan 01/04/19 1. Melakukan pelesan infus S: Vera
diri: mandi,  Klien mengatakan merasakan senang dan nyaman dengan Wati
makan, Jam 19.35 telah dilepaskan infus Din
berpakaian, dan O:
eliminasi b/d  Klien tampak bahagia
nyeri dan  Klien tampak paham dengan edukasikan yang diberikan
 Klien tampak bias melakukan pemenuhan ADLs setelah
kelemahan
dilepaskan kateter dan infus
A : masalah keperawatan teratasi

No Indikator Level Target Level

awal sekarang
1 Makan 4 5 5
2 Berpakaian 4 5 5
3 Toileting 3 5 5
4 Mandi 3 5 5

P : Hentikan intervensi
3 Risiko 01/05/19 1. Mengobservasi status neurologis pasien S: Vera
 Pasien mengatakan sudah tidak merasakan pusing dan sudah Wati
ketidakefektifan 2. Mengobservasi suhu pasien
Jam 19.45 tidak merasakan sakit kepala Din
perfusi jaringan O:
 TD : 130/80 mmHg, N; 80x/mnt, S; 36, 2 C, RR; 20x/mnt
otak d/d A : Masalah keperawatan teratasi
No Indikator Level Target Level
hipertensi awal sekarang

53
 1 Tekanan darah 2 5 5
sistol dalam
keadaan
normal.

2 Tekanan darah 2 5 5
diastole dalam
keadaan
normal.

3 Sakit kepala 2 5 5
4 lelah 3 5 5
5 lesu 3 5 5
P : Pemberian discharge planning kepada keluarga terkait dengan
menjaga pola hidurp klien dan mengkonsumsi obat sesuai anjuran
dokter, serta melakukan pemeriksaan kesehtan kembali sesuai jadwal
yang sudah diberikan.

54
55