ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

M DENGAN CKD ON HD YANG DISEBABKAN

OLEH HIPERTENSI DI RUANGAN HEMODIALISA RUMAH SAKIT EKA HOSPITAL
PEKANBARU

DISUSUN OLEH : MUJAHIDDIN

3535
UNIT HEMODIAISA
RS EKA HOSPITAL PEKANBARU
TAHUN 2021
 BAB I

TINJAUAN TEORI

a. Konsep Medis
a.1. Defenisi

Gagal ginjal kronis (GGK) atau penyakit ginjal tahap akhir merupakan
gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh
gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lainnya dalam
darah). Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik, ginjal tidak dapat berfungsi
dengan baik. Ginjal mengalami gangguan untuk memfiltrasi darah sehingga zat
sisa metabolisme tubuh seperti urea, asam urat dan kreatinin tidak dapat
diekskresikan. Hal ini dapat menyebabkan berbagai masalah bagi tubuh. Dampak
yang terjadi akibat penyakit gagal ginjal kronis penderitanya akan mengalami
kerusakan ginjal dengan Laju filtrasi glomerulus (LFG) normal > 90 ml/menit,
kerusakan ginjal dengan Laju filtrasi glomerulus (LFG) 60-89 ml/menit (disertai
peningkatan tekanan darah), penurunan Laju filtrasi glomerulus (LFG) sedang 30-
59 ml/menit (disertai hiperfosfatemia, hipokalcemia, anemia, hiperparatiroid,
hipertensi), penurunan Laju filtrasi glomerulus (LFG) berat 15-29 ml/menit (disertai
malnutrisi, asidosis metabolic, cendrung hiperkalemia dan dislipidemia) dan gagal
ginjal (Nurchayati, 2010).

Penyakit gagal ginjal (renal disease) merupakan penyakit yang dapat

menimbulkan hipertensi melalui mekanisme peningkatan resistensi peredaran
darah ke ginjal dan penurunan fungsi kapiler glomerulus. Mekanisme ini
menimbulkan keadaan hipoksia pada ginjal dan meningkatnya aktivitas renin,
angiotensinogen, angiotensin I, angiotensin II, aldosteron dan penurunan nitric
oxide (NO). penurunan substansi ini menyebabkan terjadinya vasokontriksi
pembuluh darah, peningkatan tahanan perifer, serta meningkatnya volume plasma
yang pada akhirnya menyebabkan peningkatan tekanan darah atau hipertensi
(Brunner dan suddart, 2008).

Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah arteri secara

persisten. World Health Organization (WHO) mengemukakan bahwa hipertensi
terjadi apabila keadaan seseorang mempunyai tekanan sistolik sama dengan atau
lebih tinggi dari 160 mmHg dan tekanan diastolik sama dengan atau lebih tinggi
dari 90 mmHg secara konsisten dalam beberapa waktu (Dipiro et al, 2015; WHO,
 2015). Menurut Joint National Committee (JNC) - 8 hipertensi atau tekanan darah
tinggi adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan darah didalam
arteri diatas 140 /90 mmHg pada orang dewasa dengan sedikitnya tiga kali
pengukuran secara berurutan (Muhadi 2016).

Hipertensi merupakan tekanan darah tinggi yang bersifat abnormal dan

diukur paling tidak pada tiga kesempatan yang berbeda. Seseorang dianggap
mengalami hipertensi apabila tekanan darahnya lebih tinggi dari 140/90 mmHg
(Elizabeth dalam Ardiansyah M., 2012)

Tekanan Darah Tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan darah

di dalam arteri. Secara umum, hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala,
dimana tekanan yang abnormal tinggi di dalam arteri menyebabkan meningkatnya
resiko terhadap stroke, aneurisma, gagal jantung, serangan jantung dan kerusakan
ginjal.

a.2. Anatomi dan Fisiologi

Gambar 2.1 Anatomi Ginjal

Ginjal adalah organ ekskresi yang berperan penting dalam

mempertahankan keseimbangan internal dengan jalan menjaga komposisi
cairan tubuh/ekstraselular. Ginjal merupakan dua buah organ berbentuk
seperti kacang polong, berwarna merah kebiruan. Ginjal terletak pada dinding
posterior abdomen, terutama di daerah lumbal disebelah kanan dan kiri tulang
belakang, dibungkus oleh lapisan lemak yang tebal di belakang peritoneum atau
di luar rongga peritoneum.

Ketinggian ginjal dapat diperkirakan dari belakang di mulai dari ketinggian

vertebra torakalis sampai vertebra lumbalis ketiga. Ginjal kanan sedikit lebih
rendah dari ginjal kiri karena letak hati yang menduduki ruang lebih banyak di
sebelah kanan. Masing-masing ginjal memiliki panjang 11,25 cm, lebar 5-7 cm
dan tebal2,5 cm. Berat ginjal pada pria dewasa 150-170 gram dan wanita
dewasa 115-155 gram.

Ginjal ditutupi oleh kapsul tunikafibrosa yang kuat, apabila kapsul di buka
terlihat permukaan ginjal yang licin dengan warna merah tua. Ginjal terdiri dari
bagian dalam, medula, dan bagian luar, korteks. Bagian dalam (interna)
medula. Substansia medularis terdiri dari pyramid renalis yang jumlahnya
antara 8-16 buah yang mempunyai basis sepanjang ginjal, sedangkan apeksnya
menghadap ke sinus renalis. Mengandung bagian tubulus yang lurus,
ansahenle, vasa rekta dan duktuskoli gensterminal. Bagian luar (eksternal)
korteks. Subtansia kortekalis berwarna coklat merah, konsistensi lunak dan
bergranula. Substansia ini tepat dibawah tunika fibrosa, melengkung sepanjang
basis piramid yang berdekatan dengan sinus renalis, dan bagian dalam di
antara pyramid dinamakan kolumna renalis. Mengandung glomerulus, tubulus
proksimal dan distal yang berkelok-kelok dan duktus koligens.

Struktur halus ginjal terdiri atas banyak nefron yang merupakan satuan
fungsional ginjal. Kedua ginjal bersama-sama mengandung kira- kira 2.400.000
nefron. Setiap nefron bias membentuk urin sendiri. Karena itu fungsi dari satu
nefron dapat menerangkan fungsi dari ginjal.

Urine produk akhir dari fungsi ginjal, dibentuk dari darah oleh
nefron.Nefron terdiri atas satu glomerulus, tubulus proksimus, ansahenle,
dantubulus distalis. Banyak tubulus distalis keluar membentuk tubulus
kolengentes. Dari tubulus kolengentes, urine mengalir ke dalam pelvis ginjal.
Dari sana urine meninggalkan ginjal melalui ureter dan mengalir ke dalam
kandung kemih. Tiap ginjal manusia terdiri dari kurang lebih 1 juta nefron dan
semua berfungsi sama. Tiap nefron terbentuk dari 2 komponen utama, yaitu:

1. Glomerulus dan kapsula bowman, tempat air dan larutan di filtrasi dari
darah
2. Tubulus, yang mereabsorpsi material penting dari filtrate dan
memungkinkan bahan-bahan sampah dan material yang tidak dibutuhkan
untuk tetap dalam filtrate dan mengalirke pelvis renalis sebagai urine.

Glomerulus terdiri atas sekumpulan kapiler-kapiler yang mendapat suplai

nutrisi dari arteri oraferen, dan diperdarahi oleh arteri oraferen. Glomerulus
dikelilingi oleh kapsula bowman. Arteri oraferen mensuplai darah ke kapiler
peritubular. Yang dibagi menjadi 4 bagian.:

1. Tubulus proksimus

2. Ansahenle

3. Tubulus distalis

4. Tubulus kolengntes

Sebagian air dan elektrolit direabsorpsi ke dalam darah di kapiler

peritubuler. Produk akhir metabolisme keluar melalui urine. Nefron tersusun
sedemikian rupa sehingga bagian depan dari tubulus distalis berada pada
pertemuan arteri oraferen dan eferen, yang sangat dekat

dengan glomerulus. Di tempat ini sel-sel maculadensa dari tubulus distalis

terletak berdekatan pada sel-sel juksta glomerulus dari dinding arteri oraferen.
Kedua tipe sel ini ditambah sel-sel jaringan ikat membentuk apparatus junksta
glomerulus.

Menurut Brunner (2007), fungsi utama ginjal adalah mempertahankan

keseimbangan air dan kadar unsure kimia (elektrolit, hormon, gula darah, dll)
dalam cairan tubuh, mengatur tekanan darah, membantu mengendalikan
keseimbangan asam basa darah, membuang sisa bahan kimia dari dalam
tubuh, bertindak sebagai kelenjar, serta menghasilkan hormon dan enzim yang
memiliki fungsi penting dalam tubuh.

Sedangkan menurut Syaifuddin (2014), Fungsi ginjal yaitu mengeluarkan

zat-zat toksik atau racun, mempertahankan keseimbangan cairan,
mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa sadari cairan tubuh,
mempertahankan keseimbangan zat-zat dan garam-garam lain dalam tubuh,
mengeluarkan sisa metabolisme hasil akhir sari protein ureum, kreatinin, dan
amoniak.

Pembatasan asupan protein mulai dilakukan pada LFG kurang lebih 60

mnt/ mnt, pembatasan asupan protein tidak selalu dianjurkan.
Protein diberikan 0,6 – 0,8/ kg BB/ hari, yang 0,35 – 0,50 gr diantaranya
merupakan protein nilai biologi tinggi. Jumlah kalori yang diberikan sebesar 30
– 35 kkal/ kg BB/ hari, dibutuhkan pemantauan yang teratur terhadap status
nutrisi.

Tiga tahapan pembentukan urine:

1. Filtrasi glomerulus

Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada glomerulus, seperti

kapiler tubuh lainnya, kapiler glomerulus secara relative bersifat impermiabel
terhadap protein plasma yang besar dan cukup permiabel terhadap air dan
larutan yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino, glukosa, dan sisa
nitrogen. Aliran darah ginjal (RBF = Renal Blood Flow) adalah sekitar 25% dari
curah jantung atau sekitar 1200 ml/ menit. Sekitar seperlima dari plasma atau
sekitar 125 ml/ menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman. Ini
dikenal dengan laju filtrasi glomerulus (GFR = Glomerulus Filtration Rate).
Gerakan masuk ke kapsula bowman disebut filtrate. Tekanan filtrasi berasal
dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula
bowman, tekanan hidrostatik filtrate dalam kapsula bowman serta tekanan
osmotic koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh
tekanan-tekanan koloid diatas, namun juga oleh permeabilitas dinding kapiler.
Kriteria penyakit ginjal kronik:

a. Kerusakan ginjal yang teradi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural
atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus
(LFG),

b. Laju Filtrasi Glomerulus kurang dari 60ml/ menit 1,73 m selama 3 bulan,
dengan atau tanpa kerusakan ginjal. Rumus Kockcroft-Gault :

LFG (ml/ mnt/ 1,73 m) = (140 – umur) x BB

72 x kreatinin mg/dl

*pada perempuan dikalikan 0,85

Klasifikasi Penyakit CKD atas Dasar Derajat Penyakit

 Derajat Penjelasan LFG (ml/
mnt/ 1,73
m)

1. Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau Kurang lebih

90

2. Kerusakan ginjal dengan LFG ringan 60 – 89

3. Kerusakan ginjal dengan LFG sedang 30 – 59

4. Kerusakan ginjal dengang LFG berat 15 – 29

5. Gagal ginjal Kurang dari 15

2. Reabsorpsi
Zat-zat yang di filtrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu: non- elektrolit,
elektrolit, dan air. Setelah filtrasi, langkah kedua adalah reabsorpsi selektif zat-
zat tersebut kembali lagi zat-zat yang sudah di filtrasi.
3. Sekresi
Sekresi tubular melibatkan transport aktif molekul-molekul dari aliran darah
melalui tubulus ke dalam filtrate. Banyak substansi yang di sekresi tidak terjadi
secara alamiah dalam tubuh (misalnya: penisilin). Substansi yang secara
alamiah terjadi dalam tubuh termasuk asam urat dan kalium serta ion-ion
hidrogen. Pada tubulus distalis, transport aktif natrium system carier yangjuga
terlibat dalam sekresi hydrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan
ini, tiap kali karier membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya
hydrogen atau ion kalium ke dalam cairan tubular “perjalanannya kembali”.
Jadi, untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi, hydrogen atau kalium harus
disekresikan dan sebaliknya
a.3. Patoflowdiagram
1. Etiologi
Etiologi penyakit ginjal kronis dapat dibedakan menjadi penyebab sistemik,
vaskular, gangguan glomerulus, gangguan tubulointerstisial, dan penyebab
lainnya.
a) Penyebab Sistemik
Diabetes dan hipertensi dapat menyebabkan komplikasi berupa nefropati
yang bias menjadi etiologi penyakit ginjal kronis.
b) Penyakit Vaskular
Penyakit vaskular yang dapat menyebabkan penyakit ginjal kronis, di
antaranya:
 Stenosis arteri renalis
 Vaskulitis
 Ateroemboli
 Nefrosklerosis akibat hipertensi
 Trombosis vena renal
c) Penyakit Glomerulus
Penyakit glomerulus yang menyebabkan penyakit ginjal kronis dapat
bersifat primer maupun sekunder. Penyebab primer misalnya nefropati
membranosa, sindrom Alport, dan nefropati IgA. Penyebab sekunder dapat
diakibatkan oleh rheumatoid arthritis, lupus, endokarditis, skleroderma,
hepatitis B dan hepatitis C.
d) Penyakit Tubulointerstisial
Penyebab penyakit tubulointerstisial adalah obat yang bersifat nefrotoksik
seperti allopurinol dan sulfonamida. Penyakit tubulointerstisial juga dapat
disebabkan oleh penyakit, di antaranya adalah infeksi, sindrom Sjögren,
hipokalemia atau hiperkalsemia kronis, dan sarkoidosis.
e) Penyebab Lain
Penyakit ginjal kronis juga dapat disebabkan oleh obstruksi saluran kemih
atau komplikasi dari gagal ginjal akut. Obstruksi saluran kemih dapat
diakibatkan oleh pembesaran prostat jinak, batu ginjal, striktur uretra,
tumor, defek kongenital ginjal, neurogenic bladder, atau fibrosis
retroperitoneal.
f) Faktor Risiko
Faktor risiko penyakit ginjal kronis:
 Genetik: terdapat gen-gen yang ditemukan berhubungan dengan
penyakit ginjal kronis, di antaranya gen uromodulin, APOL1, dan gen-
 gen yang mengatur sistem renin-angiotensin.
 Jenis kelamin: pria memiliki risiko lebih tinggiUsia: semakin tua, risiko
semakin tinggi
 Obesitas
 Merokok
 Alkohol dan obat yang bersifat nefrotoksik seperti allopurinol dan
sulfonamidaRiwayat keluarga dengan penyakit ginjal kronis
 Berat badan lahir rendah (BBLR).
 Gagal ginjal akut: risiko penyakit ginjal kronis meningkat hingga 10 kali
lipat
 Diabetes mellitus: studi United States Renal Data System (USRDS)
menemukan setengah dari pasien penyakit ginjal kronis tahap akhir
memiliki nefropati diabetic
 Hipertensi: 27% pasien dengan penyakit ginjal kronis stadium akhir
memiliki hipertensi
 Obstructive sleep apnea

2. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:
a) Gangguan kardiovaskuler Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat
perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan,
gangguan irama jantung dan edema.
b) Gangguan Pulmoner Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental
dan riak, suara krekels.
c) Gangguan gastrointestinal Anoreksia, nausea, dan fomitus yang
berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada
saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau
ammonia.
d) Gangguan muskuloskeletal Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya
sehingga selalu digerakan ), burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan
terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan
hipertropi otot – otot ekstremitas.
e) Gangguan Integumen kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning –
kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku
tipis dan rapuh.
f) Gangguan endokrim Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi
 menurun, gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa,
gangguan metabolic lemak dan vitamin D.
g) Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa biasanya
retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan
dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.
h) System hematologi anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi
eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang
berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam
suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan
trombositopeni.
3. Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun
kolaborasi antara lain :
a) Pemeriksaan laboratorium darah:
 Hematologi: Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit
 RFT ( renal fungsi test ): ureum dan kreatinin
 LFT (liver fungsi test )
 Elektrolit: Klorida, kalium, kalsium
 Koagulasi studi: PTT, PTTK
 BGA
b) Urine
 Urine rutin
 Urin khusus : benda keton, analisa kristal batu
c) Pemeriksaan kardiovaskuler
 ECG
 ECO
d) Radidiagnostik
 USG abdominal
 CT scan abdominal
 BNO/IVP, FPA
 Renogram
 RPG ( retio pielografi )
4. Komplikasi:
a) Anemia, akibat penurunan eritropoietin yang diproduksi oleh ginjal.
Penurunan eritropoietin ini seiring dengan penurunan laju filtrasi
 glomerulus.
b) Osteodistrofi ginjal, akibat peningkatan hormon paratiroid akibat retensi
fosfat dan hipokalsemia akibat dari defisiensi vitamin D
c) Penyakit kardiovaskular
Semua pasien PGK disarankan dipertimbangkan berada dalam risiko tinggi
penyakit kardiovaskular
d) Malnutrisi protein
Penurunan LFG sering disertai dengan anoreksia, mual dan muntah
sehingga menyebabkan pemasukkan makanan dan nutrisi berkurang
e) Asidosis metabolic
f) Hiperkalemia
Disebabkan karena ketidakmampuan ginjal untuk mengekskresikan kalium
dari makanan yang masuk.
Dapat mempengaruhi kerja jantung dan pada EKG tampak gelombang T
tinggi, pemanjangan sistem konduksi, sine wave (pelebaran gelombang QRS,
tidak tampak gelombang P dan gelombang T bersatu dengan gelombang QRS
ataupun asistol
g) Edema paru
Kelebihan cairan terjadi karena terganggunya regulasi cairan di ginjal pada
pasien PGK terutama bila memiliki gagal jantung kongestif

Risiko perdarahan: peningkatan risiko perdarahan akibat gangguan

hematologi seperti gangguan fungsi platelet 

4. Masalah Keperawatan
b. Konsep Keperawatan
b.1. Pengkajian
a) Pengumpulan Data Awal
Identitas pasien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor
register dan diagnosa medis.
b) Riwayat Kesehatan
Keluhan utama merupakan hal-hal yang dirasakan oleh pasien sebelum
masuk ke rumah sakit. Pada pasien dengan gagal ginjal kronik biasanya
didapatkan keluhan utama yang bervariasi, mulai dari urine keluar sedikit
sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera
 makan (anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas bau
(amonia), dan gatal pada kulit (Muttaqin& Sari, 2011).
c) Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya pasien mengalami penurunan frekuensi urine, penurunan
kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit,
adanya nafas berbau amonia, rasa sakit kepala, dan perubahan pemenuhan
nutrisi (Muttaqin & Sari, 2011).
d) Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya pasien berkemungkinan mempunyai riwayat penyakit gagal ginjal
akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik,
penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan yang berulang,
penyakit diabetes mellitus, dan hipertensi pada masa sebelumnya yang
menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat
pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis
obat kemudian dokumentasikan (Muttaqin & Sari, 2011).
e) Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat penyakit vaskuler hipertensif, penyakit metabolik,riwayat
menderitapenyakit gagal ginjal kronik.
f) Pola-Pola Aktivitas Sehari-Hari
 Pola Aktivitas / Istirahat Biasanya pasien mengalami kelelahan
ekstrim,kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia/gelisah atau
samnolen), penurunan rentang gerak (Haryono, 2013).
 Pola Nutrisi dan Metabolisme Biasanya pasien mual, muntah, anoreksia,
intake cairan inadekuat, peningkatan berat badan cepat (edema),
penurunan berat badan (malnutrisi), nyeri ulu hati, rasa metalik tidak
sedap pada mulut (pernafasan amonia) (Haryono,2013).
 Pola Eliminasi Biasanya pada pasien terjadi penurunan frekuensi urine,
oliguria, anuria (gagal tahap lanjut), abdomen kembung, diare konstipasi,
perubahan warna urin (Haryono 2013).
 Persepsi diri dan konsep diri Perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak
ada kekuatan, menolak, ansietas, takut, marah, mudah, perubahan
kepribadian, kesulitan menentukan kondisi, contoh tidak mampu bekerja,
mempertahankan fungsi peran.
 Pola reproduksi dan seksual Penurunan libido, amenorea,
infertilitas(Haryono, 2013).
g) Pemeriksaan Fisik
  Keluhan umum dan tanda-tanda vital
Keadaan umum pasien lemah dan terlihat sakit berat. Tingkat kesadaran
menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat mempengaruhi
system saraf pusat. Pada hasil pemeriksaan vital sign, sering didapatkan
adanya perubahan pernafasan yang meningkat, suhu tubuh meningkat
serta terjadi perubahan tekanan darah dari hipertensi ringan hingga
menjadi berat (Muttaqin & Sari,2011).
 Pengukuran antropometri: Penurunan berat badan karena kekurangan
nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
 Kepala
 Mata : konjungtiva anemis, mata merah, berair, penglihatan kabur,
edema periorbital.
 Rambut: rambut mudah rontok, tipis dan kasar.
 Hidung : biasanya ada pernapasan cuping hidung
 Mulut : nafas berbau amonia, mual,muntah serta cegukan, peradangan
mukosa mulut.
 Leher : terjadi pembesaran vena jugularis.
 Dada dan toraks : penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan dangkal
dan kusmaul serta krekels, pneumonitis, edema pulmoner, friction rub
pericardial.
 Abdomen : nyeri area pinggang, asites.
 Genital : atropi testikuler, amenore.
 Ekstremitas : Capitally revil time > 3 detik, kuku rapuh dan kusam serta
tipis, kelemahan pada tungkai, edema, akral dingin, kram otot dan nyeri
otot, nyeri kaki, dan mengalami keterbatasan gerak sendi.
 Kulit : ekimosis, kulit kering, bersisik, warna kulit abu-abu, mengkilat atau
hiperpigmentasi, gatal (pruritus), kuku tipis dan rapuh, memar (purpura),
edema.
h) Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium Menurut Muttaqin (2011) dan Rendi & Margareth (2012)
hasil pemeriksaan laboratoium pada pasien gagal ginjal kronik adalah :
 Urine, biasanya kurang dari 400ml / 24 jam (oliguria) atau urine
tidak ada (anuria). Warna secara abnormal urine keruh mungkin
disebabkan pus, bakteri, lemak fosfat, dan urat sedimen kotor.
Kecoklatan menunjukkan adanya darah. Berat jenis urine kurang
dari 0,015 (metap pada 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal
 berat). Protein, derajat tinggi proteinuria (3-4) secara kuat
menunjukkan kerusakan glomerulus.
 Laju endap darah meninggi yang diperberat oleh adanya anemia,
dan hipoalbuminemia. Anemia normoster normokrom dan jumlah
retikulosit yang rendah.
 Ureum dan kreatinin meninggi, biasanya perbandingan antara
ureum dan kreatinin kurang lebih 20:1. Perbandingan bisa
meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna, demam, luka
bakar luas, pengobatan steroid dan obstruksi saluran kemih.
Perbadingan ini berkurang ketika ureum lebih kecil dari kreatinin,
pada diet rendah protein dan tes Klirens Kreatinin yang menurun.
 Hiponatremi: umumnya karena kelebihan cairan. Hiperkalemia:
biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan
menurunnya diuresis.
 Hipoklasemia dan hiperfosfatemia: terjadi karena berkurangnya
sintesis vitamin D3 pada pasien CKD.
 Alkalin fosfat meninggi akibat gangguan metabolisme tulang,
terutama isoenzim fosfatase lindin tulang.
 Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia, umumnya disebabkan
gangguan metabolisme dan diet rendah protein. Peninggian gula
darah, akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal
(resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan perifer).
 Hipertrigleserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan
peninggian hormon insulin dan menurunnya lipoprotein lipase.
 Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukkan Ph
yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semua
disebabkan retensi asam-asam organik pada gagal ginjal.
2) Pemeriksaan Diagnostik lain
Pemeriksaan radiologis menurut Sudoyo,dkk (2009) dan Muttaqin &
Sari (2011) meliputi :
 Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (adanya
batu atau adanya suatu obstruksi). Dehidrasi akan memperburuk
keadaan ginjal, bisa tampak batu radio – opak, oleh sebab itu
penderita diharapkan tidak puasa.
 Intra Vena Pielografi (IVP) untuk menilai sistem pelviokalises dan
ureter. Pemeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal
 pada keadaan tertentu, misalnya usia lanjut, diabetes mellitus, dan
nefropati asam urat. Pielografi intravena jarang dikerjakan karena
kontras sering tidak bisa melewati filter glomerulus, disamping
kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap
ginjal yang sudah mengalami kerusakan.
 Ultrasonografi (USG) untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal
parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system
pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih dan prostat.
 Renogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari
gangguan (vaskuler, parenkim, eksresi) serta sisa fungsi ginjal.
 Elektrokardiografi (EKG) untuk melihat kemungkinan: hipertropi
ventrikel kiri, tanda-tanda pericarditis, aritmia, gangguan elektrolit
(hiperkalemia).
b.2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan NANDA internasional 2015-2017 yang mungkin muncul
pada pasein CKD yaitu :
 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
 Penuruan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
koagulopati (uremia)
 Risiko cidera berhubungan dengan profil darah yang abnormal (uremia)
 Risiko ketidakefektifan perusi jaringan ginjal berhubungan dengan hipoksia
 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan berkurangnya
suplai oksigen ke jaringan
 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual dan muntah/anoreksia
 Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal kronis
 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
 Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasiv berulang
 Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status
cairan
b.3. Perencanaan

No Diagnostik Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan asuhan Monitor pernafasan
nafas berhubungan keperawatan, diharapakan 1. Monitor pola nafas
dengan hiperventilasi pola nafas pasien kembali ( bradipneu, takiepneu,
Defenisi : efektif dengan status hiperventilasi, kusmaul)
Inspirasi dan/ atau pernafasan pasien kembali 2. Palpasi kesimetrisan
ekspirasi yang tidak normal. ekspansi paru
memberi ventilasi kriteria hasil: 3. Berikan terapi nafas
adekuat Batasan 1. Tidak ada deviasi jika diperlukan.
Karakteristik: frekuensi Pernafasan Manajemen jalan nafas
a. Fase ekspirasi 2. Irama pernfasan dalam 1. Posisikan pasien untuk
memanjang rentang normal memaksimalkan ventilasi
b. Penggunaan otot 3. Tidak ada penggunaan 2. Ausklultasi suara
bantu pernafasan otot bantu nafas nafas
c. Pernapasan cuping 4. Tidak ada suara nafas 3. Monitor status
hidung tambahan pernafasan dan
d. Pola nafas abnormal 5. Saturasi oksigen dalam oksigenasi
(misalnya irama, rentang normal Manajemen asam basa:
frekuensi, kedalaman) 6. Tidak ada sianosis Asidosis Metabolik
7. Tidak mengalami 1. Monitor pernafasan
gangguan kesadaran 2. Monitor ketidak
seimbangan eletrolit yang
Setelah dilakukan asuhan berhubungan dengan
keperawatan, diharapakan asidosis metabolik.
pola nafas pasien kembali 3. Monitor tanda dan
efektif dengan tidak ada gejala rendahnya HCO3
terjadinya keparahan atau kelebihan ion
asidosis akut. hydrogen (pernafasan
Kriteria Hasil : kussmaul, kelemahan,
1. Tidak ada Aritmia diorientasi, sakit kepal,
2. Tidak ada peningkatan anoreksia)
frekuensi pernafasan 4. Berikan cairan sesuai
3. Tidak ada penurunan indikasi
kesadaran 5. Monitor intake dan
4. Tidal ada nyeri kepala output Terapi oksigen
1. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
2. Monitor aliran oksigen
3.Amati tanda-tanda
 hipoventilasi
2. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan Manajemen
berhubungan dengan tindakan keperawatan Elektrolit/cairan
gangguan mekanisme diharapkan terjadi 1. Pantau kadar serum
regulasi keseimbangan cairan dan elektrolit
elektrolit dalam tubuh. 2. Timbang berat badan
Defenisi : Kriteria Hasil: harian
Peningkatan retensi 1. Tekanan darah dalam 3. Batasi cairan yang
cairan isotonik. batas normal sesuai
Batasan karakterisitik: 2. Keseimbangan intake 4. Berikan resep diet
a. Bunyi nafas dan output yang tepat untuk cairan
tambahan 3. Kestabilan berat badan tertentu atau pada
b. Distensi vena 4. Tidak ada edemaperifer ketidak seimbangan
jugularis 5. Elektrolit serum dalam elektrolit
c. Edema perifer batas normal 5. Berikan antipiretik
d. Gangguan pola nafas 6.Berat jenis urin tidak yang sesuai
e. Gangguan tekanan terganggu Manajemen cairan
dara 1. Monitor perubahan
f.Ketidak seimbangan berat badan pasien
elektrolit sebelum dan sesudah
g. Oliguria dialisis.
h. Penambahan berat 2. Pasang kateter urin
badan dalam waktu 3. Monitor hasil
sangat singkat laboratorium yang
relevan dengan retensi
cairan (BUN, Hematokrit
dan osmolalitas urin)
4. Monitor tanda-tanda
vital pasien.
5. Monitor indikasi
kelebihan cairan (CVP,
Edema, distensi vena
leher, dan asites).
6. Kaji lokasi dan luasnya
edema, jika ada.
7. Berikan terapi IV
seperti yang ditentukan
 8. Monitor status gizi
9. Berikan diuretic yang
diresepkan

Monitor cairan
1. Tentukan jumlah dan
jenis intake/asupan
cairan serta kebiasaan
eliminasi
2.Monitor asupan
pengeluran
3. Periksa turgor kulit
4. Monitor berat badan
5. Monitor tekanan
darah, denyut jantung
dan pernafasan
6. Berikan dialisis dan
catat respon pasien
3. Penuruan curah jantung Setelah dilakukan Manajemen asam basa:
berhubungan dengan tindakan keperawatan, Asidosis Metabolik
perubahan kontraktilitas diharpakan pasien 1. Monitor pernafasan
Defenisi : menunjukkan keefektifan 2. Monitor ketidak
Ketidak adekuatan pompa jantung. seimbangan eletrolit yang
darah yang dipompa Kriteria Hasil: berhubungan dengan
oleh jantung untuk 1. Tekanan darah sistol asidosis metabolik.
memenuhi kebutan dalam rentang normal 3. Monitor tanda dan
metabolik tubuh. 2. Tekanan darah diastol gejala rendahnya HCO3
Batasan Karakteristik: dalam rentang normal atau kelebihan ion
Perubahan 3. Tidak ada distensi vena hydrogen (pernafasan
Frekuensi/Irama leher kussmaul, kelemahan,
Jantung 4. Tidak ada disritmia diorientasi, sakit kepal,
a. Aritmia 5. Tidak ada peningkatan anoreksia)
b. Brakikardia berat badan 4. Berikan cairan sesuai
c. Takikardia 6. Tidak ada kelelahan indikasi
7. Saturasi oksigen 5. Monitor intake dan
Perubahan Preload output
a. Penurunan tekanan Setelah dilakukan
 vena sentral tindakan keperawatan, Perawatan jantung
b. Distensi vena jugular pasien menunjukkan 1. Monitor status
c. Edema Status sirkulasi yang baik. kardiovaskuler (lakukan
d. Keletihan Kriteria Hasil : EKG) 2. Evaluasi adanya
e. Peningkatan CVP 1. Capillary reffil dalam nyeri
f. Peningkatan PAWP rentang normal 3. Catat adanya disritmia
g. Peningkatan berat 2. Tidak ada pitting edema jantung
badan 4. Catat adanya tanda
dan gejala penurunan
Perubahan Afterload cardiac output
a. Oliguria 5. Monitor status
b. Perubahan warna pernafasan yang
kulit menandakan gagal
jantung
6. Monitor adanya
perubahan tekanan
darah
7. Monitor toleransi
aktivitas pasien
8. Monitor tanda-tanda
vital 9. Kolaborasi
pemberian obat
kortikosteroid: prednison,
dexamethazon Monitor
tanda – tanda vital
4. Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Edema
perfusi jaringan serebral keperawatan, diharapkan Serebral
berhubungan dengan status neurologi baik. 1. Monitar tanda-tanda
uremia Kriteria Hasil : vital 2. Monitor CVP, dan
Defenisi : 1. Kesadaran tidak PAP
Berisiko mengalami terganggu 2. Tekanan 3. Monitor status
penurunan sirkulasi intrakranial tidak pernafasan : frekuensi,
jaringan otak yang dapat terganggu irama kedalaman
mengganggu kesehatan. 3. Tidak terganggu pola pernapasan, PaO2, PCO2,
istirahat dan tidur PH, bikarbonat.
4. Pola pernafasan tidak 4. Posisikan tinggi kepala
terganggu tempat tidur 30 derajat
 5. Orientasi kognitif tidak atau lebih
terganggu 5. Batasi cairan
6. Berikan diuretik
Setelah dilakukan asuhan osmotik
keperawatan, diharapkan 7. Pertahankan suhu
ketidak efektifan perfusi normal 8. Lakukan
jaringan serebral teratasi. tindakan pencegahan
Kriteria Hasil : terjadinya kejang.
1. Tekanan sistol dalam
rentang normal Monitor Neurologi
2. Tekanan diastole dalam 1. Pantau ukuran pupil
rentang normal 2. Memonitor tingkat
3. Tidak ada penurunan kesadaran
tingkat kesadaran 3. Memonitor tingkat
orientasi
4. Monitor tanda-tanda
vital : suhu, tekanan
darah,
5. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipovolemi
jaringan perifer keperawatan, diharapkan 1. Monitor status
berhubungan dengan perfusi jaringan perifer hemodinamik, meliputi
berkurangnya suplai kembali efektif. nadi, tekanan darah,
oksigen ke jaringan. Kriteria hasil: MAP, CVP, PAP, CO.
Defenisi: 1. Pengisian kapiler jari 2. Monitor adanya tanda-
penurunan sirkulasi dalam kisaran normal tanda dehidrasi
darah ke perifer yang 2. Pengisian kapiler jari (misalnya., turgor kulit
dapat mengganggu kaki dalam kisaran normal buruk, capillary refill
kesehatan Batasan 3. Suhu kulit ujung kaki terlambat, nadi lemah,
karakteristik: dan tangan dalam kisaran sangat haus, membran
a. Edema normal 4. Kekuatan mukosa kering, dan
b. Nyeri eksremitas denyut nadi karotis penurunan urin output
c. Penurunan nadi (kanan) dalam rentang 3. Monitor adanya
perifer normal sumbersumber
d. Perubahan fungsi 5. Kekuatan denyut nadi kehilangan cairan
motorik karotis (kiri) dalam (misalnya., perdarahan,
e. Tidak ada nadi perifer rentang normal muntah, diare, keringat
f. Perubahan fungsi 6. Kekuatan denyut nadi yang berlebihan, dan
 motoric brakialis (kanan) dalam takpnea)
g. Waktu pengisian rentang normal 4. Posisikan untuk
kapiler >3 detik 7. Kekuatan denyut nadi perfusi perifer
brakialis (kiri) dalam
rentang normal Monitor tanda-tanda
8. Kekuatan denyut nadi vital
radial(kanan) dalam 1. Monitor tekanan
rentang normal darah, nadi, suhu, dan
9. Kekuatan denyut nadi status pernapasan
radial (kiri) dalam rentang 2. Inisiasi dan
normal pertahankan perangkat
10. Kekuatan denyut nadi pemantauan suhu tubuh
femoralis (kanan) dalam secara terus-menerus
rentang normal 11. dengan tepat
Kekuatan denyut nadi 3. Monitor warna kulit,
femoralis (kiri) dalam suhu dan kelembaban
rentang normal 4. Monitor sianosis
12. Tekanan darah sistolik sentral dan perifer
dalam rentang normal 5. Identifikasi
13. Tekanan darah kemungkinan peny
diastolik dalam kisaran
normal
14. Tidak ada muka pucat
15. Tidak ada kelemahan
otot
6. Ketidak seimbangan Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan, 1. Tentukan status gizi
kebutuhan tubuh diharapkan ketidak pasien dan kemampuan
berhubungan dengan seimbangan nutrisi pasien untuk memenuhi
anoreksia kurang dari kebutuhan kebutuhan gizi
Defenisi: tubuh teratasi dengan 2. Identifikasi adanya
Asupan nutrisi tidak status nutrisi. alergi makanan yang
cukup untuk Kriteria Hasil : dimiliki pasien
memenuhikebutuha n 1. Asupan gizi dalam 3. Kolaborasi dengan ahli
metabolik rentang normal gizi dalam menentukan
Batasan Karakteristik: 2. Asupan makanan dalam jumlah kalori dan jenis
a. Nyeri abdomen rengtang normal nutrisi yang dibutuhkan.
 b. BB20% atau lebih 3. Rasio berat 4. Pastikan diet
dibawah BB ideal. badan/tinggi badan dalam mencakup makanan
c. Kerapuhan kapiler rentang normal. tinggi kandungan serat
d. Diare untuk mencegah
e. Kehilangan rambut Setelah dilakukan konstipasi.
berlebihan tindakan keperawatan,
f. Bising usus hiperaktif diharapkan ketidak Monitor nutrisi
g. Kurangmakanan seimbangan nutrisi 1. Timbang berat badan
h. Kurang informasi kurang dari kebutuhan pasien
i. Kurang minat pada tubuh teratasi dengan 2. Lakukan pengkuran
Makanan status nutrisi : asupan antropometri
j. Kesalahan informasi makanan & cairan 3. Monitor
k. Membran mukosa Kriteria Hasil kecenderungan turun
pucat l. Tonus otot 1. Asupan makanan dan naiknya berat badan
menurun secara oral yang adekuat 4. Identifikasi perubahan
2. Asupan cairan berat badan terakhir
intravena yang adekuat 5. Monitor turgor kulit
3. Asupan nutrisi dan mobilitas
parenteral yang adekuat 6. Identifikasi adanya
abnormalitas rambut
(kering, tipis, kasar, dan
mudah patah, rontok)
7. Monitor adanya mual
muntah
8. Monitor diet dan
asupan kalori
9. Monitor wajah pucat,
konjungtiva anemis
10. Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium (Kolesterol,
serum albumin,
transferrin, Hb, Ht)
Monitor tanda-tanda vital
7. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan asuhan Manajemen Energi
berhubungan dengan keperawatan, 1. Anjurkan pasien
ketidak seimbangan diharapkanpasien mengungkapkan
antara suplai dan menunjukkan toleransi perasaan secara verbal
kebutuhan oksigen terhadap aktifitas. mengenai keterbatasan
Defenisi : Kritria Hasil: yang dialami
Ketidakcukupan energi 1. Frekuensi pernafasan 2. Monitor intake/asupan
psikologis atau fisiologis ketika beraktivitas tidak nutrisi untuk mengetahui
untuk melanjutkan atau tergannggu sumber energy yang
menyelesaikan aktivitas 2. Tekanan darah sitolik adekuat 3. Monitor lokasi
kehidupan sehari-hari ketika beraktivitas tidak dan sumber ketidak
yang harus atau yang terganggu nyamanan/nyeri yang
ingin dilakukan. 3. Tekanan darah diastolik dialami pasien selama
Batasan Karakteristik: ketika beraktivitas tidak aktivitas 4. Bantu pasien
a. Respon tekanan darah terganggu identifikasi pilihan
abnormal terhadap Setelah dilakukan asuhan aktivitas-aktivitas yang
aktivitas keperawatan, diharapkan akan dilakukan.
b. Ketidaknyama nan pasien menunjukkan daya 5. Lakukan ROM
setelah beraktivitas tahan terhadap toleransi aktif/pasif untuk
c. Dipsnea setelah aktivitas. menghilangkan
beraktivitas Kriteria Hasil: ketegangan otot.
d. Menyatakan merasa 1. Aktivitas fisik tidak 6. Bantu pasien dalam
leti e.Menyatakan terganggu aktivitas sehari-hari yang
merasa lemah 2. Serum elektrolit darah terartut sesuai
tidak terganggu kebutuhan (berpindah,
3. Tidak ada letargi bergerak, dan perawatan
4. Tidak ada kelelahan diri)
Setelah dilakukan asuhan Terapi aktivitas
keperawatan, 1. Bantu pasien untuk
diharapkanpasien mengidentifikasi aktivitas
menunjukkan energi yang diinginkan
psikomotor. 2. Berikan kesempatan
Kriteria Hasil: keluarga untuk terlibat
1. Menunjukkan tingkat dalam aktivitas, dengan
energi yang stabil cara yang tepat
2. Menunjukkan 3. Bantu pasien untuk
kemampuan untuk meningkatkan motivasi
menyelesaikan tugas diri dan penguatan.
sehari-hari 4. Ciptakan lingkungan
yang aman untuk dapat
 melakukan pergerakan
otot secara berkala sesuai
dengan indikasi
Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
2. Observasi adanya
petunjuk nonverbal
mengenai ketidak
nyamanan.
3. Demonstrasikan
tindakan penurun nyeri
nonfarmakologi dengan
teknik nafas dalam
8. Nyeri kronis Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian
gangguan diharapkan Tingkat Nyeri nyeri komprehensif yang
muskuloskeletal kronis berkurang. Kriteria Hasil: meliputi lokasi,
Defenisi: 1. Tidak ada nyeri yang karakteristik,
Pengalaman sensorik dilaporkan onset/durasi, frekuensi,
dan emosional tidak 2. Tidak ada ekspresi nyeri kualitas, intensitas atau
menyenangkan dengan wajah beratnya nyeri dan faktor
kerusakan jaringan 3. Tidak ada keringat pencetus
aktual atau potensial, berlebih 2. Ajarkan prinsip-prinsip
atau digambarkan 4. Tidak ada mengerinyit manajemen nyeri
sebagai suatu 5. Frekuensi nafas normal 3. Dorong pasien untuk
kerusakan; awitan yang 6. Tekanan darah normal memonitor nyeri dan
tiba-tiba atau lambat 7. Denyut nadi radial menangani nyerinya
dengan intensitas dari normal dengan tepat
ringan hingga berat, 4. Ajarkan teknik
terjadi konstan atau nonfarmakologis (seperti:
berulang tanpa akhir biofeedback, TENS,
yang dapat dianstipasi hypnosis, relaksasi,
atau diprediksi dan bimbingan antisipatif,
berlangsung lebih dari terapi music, terapi
tiga(>3) bulan. bermain, terapi aktivitas,
 Batasan karakteristik: akupressur, aplikasi
a. Bukti nyeri panas/dingin dan
b. Ekspresi wajah nyeri pijatan, sebelum,
(meringis) sesudah dan jika
c. Hambatan memungkinkan, ketika
kemampuan melakukan aktivitas yang
meneruskan aktivitas menimbulkan nyeri,
sebelumnya sebelum nyeri terjai atau
d. Perubahan pola tidur meningkat dn bersaman
dengan tindakan
penurunan rasa nyeri
lainnya)
5. Gunakan pengontrolan
nyeri sebelum nyeri
bertambah berat
6. Pastikan pemberian
analgesik dan atau
strategi nonfarmakologis
sebelum dilakukan
prosedur yang
menimbulkan nyeri
7. Dukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri
8. Berikan informasi yang
akurat untuk
meningkatkan
pengetahuan dan respon
keluarga terhadap
pengalaman nyeri
9. Monitor kepuasan
pasien terhadap
manajemen nyeri dalam
interval yang spesifik
9. Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan Kontrol infeksi
berhubungan dengan keperawatan, pasien 1. Bersihkan lingkungan
 tindakan invasiv menunjukkan tidak setelah dipakai pasien
berulang mengalami infeksi dengan lain
Defenisi: indikator Keparahan 2. Pertahankan teknik
Mengalami peningkatan infeksi: Baru Lahir. isolasi 3. Anjurkan pasien
risiko terserang Kriteria Hasil: menggunakan alat
organisme patogenik. 1. Tidak ada ketidak pelindungan diri
stabilan suhu tubuh 4.Instruksikan pada
2. Tidak ada kulit pengunjung untuk
berbintikbintik mencuci tangan saat
3. Tidak ada kejang 4. berkunjung dan setelah
Tidak ada pening berkunjung
meninggalkan pasien
5.Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
6. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
7. Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
8. Tingktkan intake
nutrisi
10. Risiko kerusakan Setelah dilakukan asuhan Manajemen pruritus
integritas kulit keperawatan, diharapkan 1. Tentukan penyebab
berhubungan dengan pasien tidak mengalami dari terjadinya pruritus
perubahan status kerusakan integritas 2. Lakukan pemeriksaan
cairan. jaringan : kulit & fisik untuk
Defenisi : membran mukosa. mengidentifikasi
Beresiko mengalami Kriteria hasil: terjadinya kerusakan
perubahan kulit yang 1. Perfusi jaringan tidak kulit
buruk. terganggu 3. Pasang perban atau
2.Integritas kulit tidak balutan pada tangan atau
terganggu siku ketika pasien tidur,
3. Tidak ada pigmentasi untuk membatasi
abnormal gerakan menggaruk yang
4. Tidak ada pengelupasan tidak terkontrol
 kulit 4. Anjurkan pasien untuk
5. Tidak ada eritema menghindari sabun
6. Tidak ada luka/ lesi mandi dan minyak yang
padakulit mengandung parfurm
5. Anjurkan pasien untuk
tidak memakai pakaian
ketat
6. Anjurkan pasien
untuk memotong kuku
7. Anjurkan pasien mandi
dengan air hangat kuku
8. Anjurkan pasien untuk
menggunakan telapak
tangan ketika menggosok
area kulit yang luas atau

b.4. Pelaksanaan/Implementasi
Implementasi digunakan untuk membantu klien dalam mencapai tujuan yang
sudah ditetapkan melalui penerapan rencana asuhan keperawatan dalam bentuk
intervensi. Pada tahap ini perawat harus memiliki kemampuan dalam
berkomunikasi yang efektif, mampu menciptakan hubungan saling percaya dan
saling bantu, observasi sistematis, mampu memberikan pendidikan kesehatan,
kemampuan dalam advokasi dan evaluasi (Asmadi, 2008). Implementasi adalah
tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana perawatan. Tindakan ini
mncangkup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2011).
b.5. Evaluasi
Evaluasi bertujuan untuk mencapai tujuan yang sudah disesuaikan dengan
kriteria hasil selama tahap perencanaan yang dapat dilihat melalui kemampuan
klien untuk mencapai tujuan tersebut (Setiadi, 2012).
Evaluasi keperawatan adalah penilaian terakhir keperawatan yang didasarkan
pada tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan keberhasilan suatu asuhan
keperawatan didasarkan pada perubahan perilaku dari kriteria hasil yang telah
ditetapkan, yaitu terjadinya adaptasi pada individu (Nursalam, 2008). Evaluasi
keperawatan dilakukan dalam bentuk pendekatan SOAP. Evaluasi keperawatan
terdiri dari beberapa komponen yaitu
a) Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan.
b) Diagnosa keperawatan.
 c) Evaluasi keperawatan.

c. Discharge Planning
Pemberian informasi pada klien dan keluarga tentang:
 Obat: beritahu klien dan kelurga tentang daftar nama obat dosis, waktu pemberian
obat. Jangan mengonsumsi obat-obatan tradisional dan vitamin tanpa instruksi
dokter. Konsumsi obat secara teratur. Jika merasakan ada efek samping dari obat
segera cek ke rumah sakit. Perhatikan aktivitas ketika selesai meminum obat yang
memiliki efek samping mengantuk.
 Diet: pertahankan diet seperti yang dianjurkan dokter seperti mengonsusmsi
makanan tinggi kalori dan rendah protein. Banyak mengonsumsi makanan rendah
natrium dan kalium. Keluarga harus memperhatikan benar-benar pola makan
klien.
 Pengaturan cairan
Cairan yang diminimum penderita gagal ginjal tahap lanjut harus di awasi dengan
seksama. Parameter yang terdapat untuk diikuti selain data asupan dan
pengeluaran cairan yang dicatat dengan tepat adalah pengukuran Berat badan
harian. Aturan yang dipakai untuk menentukan banyaknya asupan cairan adalah:
Misalnya : Jika jumlah urin yang dikeluarkan dalam waktu 24 jam adalah 400 ml,
maka asupan cairan total dalam sehari adalah 400 + 500 ml = 900 ml.

BAB II
TINJAUAN KASUS
a. Pengkajian
Biodata Pasien
Nama :Ny. M
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Agama :
Suku Bangsa :
Tanggal dan jam masuk ke RS :
No RM :
Diagnosa Medis :
a.1. Anamnesa
a) Riwayat Kesehatan
Keluhan utama.
b) Riwayat Kesehatan Sekarang

c) Riwayat Kesehatan Dahulu

d) Riwayat Kesehatan Keluarga

e) Pola-Pola Aktivitas Sehari-Hari

 Pola Aktivitas / Istirahat.

 Pola Nutrisi dan Metabolisme

 Pola Eliminasi.

 Persepsi diri dan konsep diri

 Pola reproduksi dan seksual

a.2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
  Keluhan umum dan tanda-tanda vital
Keluhan umum:
TTV: TD :….. mmHg
Nadi :….. x/mnt.
RR: :.….x/mnt
Suhu :….’C
 Pengukuran antropometri:
BB datang : … kg
BB Kering : …. kg
BB plang : …. kg
 Kepala
 Mata : konjungtiva anemis, mata merah, berair, penglihatan kabur,
edema periorbital.
 Rambut: rambut mudah rontok, tipis dan kasar.
 Hidung : biasanya ada pernapasan cuping hidung
 Mulut : nafas berbau amonia, mual,muntah serta cegukan, peradangan
mukosa mulut.
 Leher : terjadi pembesaran vena jugularis.
 Dada dan toraks : penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan dangkal
dan kusmaul serta krekels, pneumonitis, edema pulmoner, friction rub
pericardial.
 Abdomen : nyeri area pinggang, asites.
 Genital : atropi testikuler, amenore.
 Ekstremitas : Capitally revil time > 3 detik, kuku rapuh dan kusam serta
tipis, kelemahan pada tungkai, edema, akral dingin, kram otot dan nyeri
otot, nyeri kaki, dan mengalami keterbatasan gerak sendi.
 Kulit : ekimosis, kulit kering, bersisik, warna kulit abu-abu, mengkilat atau
hiperpigmentasi, gatal (pruritus), kuku tipis dan rapuh, memar (purpura),
edema.

b. Pemeriksaan Diagnostik
b.1. Laboratorium
 Hemoglobin : … g/dl
 Jumlah leukosit : … 10^3/μL
 Jumlah eritrosit : … 10^6/μL
 Hematokrit : …. %
  MCV : …. fL
 MCH : …. pg
 MCHC : …. g/DL
 Jumlah trombosit : …. 10^3/μL
 Ureum : …. mg/dL
 Kreatinin : …. mg/dL
 eGFR : …. mL/min/1.73^2
 Golongan darah : ….
 Anti HCV kualitatif : ….
 HBsAG : ….
 CRP kuantitatif : ….
b.2. Radiologi
Rontgen Torax:
b.3. Patologi Anatomi
c. Therapi
c.1. Diit
c.2. IVFD
c.3. Obat per oral
c.4. Obat injeksi

Analisa Data
Nama pasien : Ny.M
No Rekam Medik :
Ruangan : Hemodialisa
Diagnosa Medik :

No Data Masalah Penyebab

DS: Ketidak efektifan berkurangnya suplai
Klien mengatakan perfusi jaringan perifer oksigen ke jaringan
telapak tangan terasa
dingin
DO:
 Akral dingin
 CRT >3 detik
 Tekanan Darah :…/
… mmHg, Nadi : …
x/I, Suhu : …‘C
Pernafasan : … x/i
 Hemoglobin … g/dl
DS: Kelebihan volume Gangguan mekanisme
 klien mengatakan cairan regulasi
kaki semakin
membengkak
 Klien mengatakanb
urine yang keluar
sedikit.
DO:
 Pitting edema derajat
…,
 Tekanan darah …/…
mmHg
 Hasil pemeriksaan
ureum darah …
mg/dl (10 – 50
mg/dl), kreatinin
darah … mg/dl (0,6-
1,1 mg/dl),
DS: Resiko Jatuh Penurunan kekuatan
 Klien mengatakan ekstremitas
badan lemas dan
 cepat lelah
 Klien mengatakan
nafas semakin sesak
saat beraktivitas
DO:
 Klien tampak lemas
 Hb… g/dl
 Pernafasan … kali
permenit
 Aktivitas dibantu
perawat dan keluarga
 Skor resiko jatuh:

Intervensi
Nama pasien : Ny.M
No Rekam Medik :
Ruangan : Hemodialisa
Diagnosa Medik :

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemi
perfusi jaringan asuhan 1. Monitor status
perifer berhubungan keperawatan, hemodinamik, meliputi
dengan diharapkan perfusi nadi, tekanan darah, MAP,
berkurangnya jaringan perifer CVP, PAP, CO.
suplai oksigen ke kembali efektif. 2. Monitor adanya tanda-
jaringan. Defenisi: Kriteria hasil: tanda dehidrasi (misalnya.,
penurunan sirkulasi 1. Pengisian kapiler turgor kulit buruk,
darah ke perifer jari dalam kisaran capillary refill terlambat,
yang dapat normal nadi lemah, sangat haus,
mengganggu 2. Pengisian kapiler membran mukosa kering,
kesehatan Batasan jari kaki dalam dan penurunan urin output
karakteristik: kisaran normal 3. Monitor adanya
a. Edema 3. Suhu kulit ujung sumbersumber kehilangan
b. Nyeri eksremitas kaki dan tangan cairan (misalnya.,
c. Penurunan nadi dalam kisaran perdarahan, muntah, diare,
perifer normal 4. Kekuatan keringat yang berlebihan,
d. Perubahan fungsi denyut nadi karotis dan takpnea)
motorik (kanan) dalam 4. Posisikan untuk perfusi
e. Tidak ada nadi rentang normal perifer
perifer 5. Kekuatan denyut
f. Perubahan fungsi nadi karotis (kiri) Monitor tanda-tanda vital
motoric dalam rentang 1. Monitor tekanan darah,
g. Waktu pengisian normal nadi, suhu, dan status
kapiler >3 detik 6. Kekuatan denyut pernapasan
nadi brakialis 2. Inisiasi dan pertahankan
(kanan) dalam perangkat pemantauan
rentang normal suhu tubuh secara terus-
7. Kekuatan denyut menerus dengan tepat
nadi brakialis (kiri) 3. Monitor warna kulit,
dalam rentang suhu dan kelembaban
normal 4. Monitor sianosis sentral
8. Kekuatan denyut dan perifer
 nadi radial(kanan) 5. Identifikasi
dalam rentang kemungkinan peny
normal
9. Kekuatan denyut
nadi radial (kiri)
dalam rentang
normal
10. Kekuatan
denyut nadi
femoralis (kanan)
dalam rentang
normal 11.
Kekuatan denyut
nadi femoralis (kiri)
dalam rentang
normal
12. Tekanan darah
sistolik dalam
rentang normal
13. Tekanan darah
diastolik dalam
kisaran normal
14. Tidak ada muka
pucat
15. Tidak ada
kelemahan otot
2 Kelebihan volume Setelah dilakukan Manajemen
cairan berhubungan tindakan Elektrolit/cairan
dengan gangguan keperawatan 1. Pantau kadar serum
mekanisme regulasi diharapkan terjadi elektrolit
keseimbangan 2. Timbang berat badan
Defenisi : cairan dan elektrolit harian
Peningkatan retensi dalam tubuh. 3. Batasi cairan yang
cairan isotonik. Kriteria Hasil: sesuai
Batasan 1. Tekanan darah 4. Berikan resep diet yang
karakterisitik: dalam batas normal tepat untuk cairan tertentu
a. Bunyi nafas 2. Keseimbangan atau pada ketidak
tambahan intake dan output seimbangan elektrolit
b. Distensi vena 3. Kestabilan berat 5. Berikan antipiretik yang
jugularis badan sesuai
c. Edema perifer 4. Tidak ada Manajemen cairan
d. Gangguan pola edemaperifer 1. Monitor perubahan berat
nafas 5. Elektrolit serum badan pasien sebelum dan
e. Gangguan dalam batas normal sesudah dialisis.
tekanan dara 6.Berat jenis urin 2. Pasang kateter urin
f.Ketidak tidak terganggu 3. Monitor hasil
seimbangan laboratorium yang relevan
elektrolit dengan retensi cairan
g. Oliguria (BUN, Hematokrit dan
h. Penambahan osmolalitas urin)
berat badan dalam 4. Monitor tanda-tanda
waktu sangat vital pasien.
singkat 5. Monitor indikasi
kelebihan cairan (CVP,
Edema, distensi vena leher,
dan asites).
6. Kaji lokasi dan luasnya
edema, jika ada.
7. Berikan terapi IV seperti
yang ditentukan
8. Monitor status gizi
9. Berikan diuretic yang
diresepkan

Monitor cairan
1. Tentukan jumlah dan
jenis intake/asupan cairan
serta kebiasaan eliminasi
2.Monitor asupan
pengeluran
3. Periksa turgor kulit
4. Monitor berat badan
5. Monitor tekanan darah,
denyut jantung dan
 pernafasan
6. Berikan dialisis dan
catat respon pasien
3 Resiko Jatuh Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan fisik pasien
berhubungan asuhan yang dapat
dengan penurunan keperawatan 1x5 meningkatkan resiko
kekuatan jam, pasien tidak jatuh saat perubahan
ekstremitas ada terjatuh dengan kondisi
kriteria hasil: 2. Kaji karakteristik
Pasien tidak lingkungan yang dapat
terjatuh meningkatkan potensi
Pasien paham jatuh (lantai licin,
pencegahan jatuh kurang penerangan, dll.)
Nilai resiko jatuh 3. Anjurkan pasien untuk
rendah menggunakan tongkat
atau alat bantu berjalan
4. Kunci roda kursi roda
selama transfer pasien
5. Tempatkan barang-
barnag dalam jangkauan
pasien
6. Gunakan pengaman
tempat tidur.

BAB III
Penutup
a. Kesimpulan
Pengkajian terhadap masalah kelebihan volume cairan pada pasien telah
dilakukan secara komprehensif dan diperoleh hasil yaitu:
b. Saran
a) Pasien harus dapat mengontrol kenaikan berat badan setiap hemodialisa,
kenaikan berat badan dianjurkan maksimal hanya 5%.
b) Edukasi pasien dan keluarga terkait pembatasan cairan selama di rumah.
 c) Keluarga diharapkan dapat mendampingi pasien saat beraktivitas, karena
kedua ekstremitas edema, mengakibatkan pasien tidak kuat dalam
menjalankan aktivitas sehari-hari.

Daftar Pustaka

Herdman H. 2015. Nanda Internasional Inc Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi
2015-2017, EGC : Jakarta.

Joann dan Diane. 2002. Keperawatan Medikal Bedah Buku Saku dari Brunner dan Suddar.
EGC : Jakarta.

LeMone, Priskila, 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah : Gangguan Eliminasi. EGC :
Jakarta.
Medika : Yogyakarta. Riskesdas. 2013. Infodatin Situasi Penyakit Ginjal Kronis. Jakarta.

Muttaqin. A, dan Sari, K. 2011. Asuhan Keperawatan Perioperatif Konsep, Proses dan Aplikasi.
Jakata : Salemba Medika.

Prabowo E. 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Sistim Perkemihan.

Smeltzer dan Bare. 2008. Textbook of Medical Surgical Nursing Vol 2. Philadelphia :
Linppincott William & Wilkins
Smetltzer C. Suzanne, Brunner dan Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical
Bedah.EGC : Jakarta
Sudoyo dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam
FK UI