ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN CEDERA KEPALA

OLEH:
NI MADE DESI SUGIANI P07120214017
NI KETUT AYU PRATIWI CATUR W. P07120214019
NI NYOMAN TRIA SUNITA P07120214020
GEDE SUYADNYA PUTRA P07120214022
AYU INDAH AGUSTINI P07120214027
AYU PUTU EKA TUSNIATI P07120214032
NI PUTU AYU SAVITRI P07120214033
PUTU SONIYA DARMAYANTI P07120214040

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2015
I. KONSEP DASAR CEDERA KEPALA
A. PENGERTIAN
Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak,
commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan perdarahan
serebral yaitu diantaranya subdural, epidural, intraserebral, dan batang otak
(Doenges, 2000:270). Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi
trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan
kerusakan tengkorak dan otak (Grace & Borley, 2007).
Trauma atau cedera kepala yang di kenal sebagai cedera otak adalah
gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun
trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba,
iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral di
sekitar jaringan otak (Batticaca Fransisca, 2008). Cedera kepala atau cedera
otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di sertai
atau tanpa di sertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa di ikuti
terputusnya kontinuitas otak (Arif Muttaqin, 2008).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif,
tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

B. ETIOLOGI
Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah :
a Kecelakaan lalu lintas.
b Terjatuh
c Pukulan atau trauma tumpul pada kepala.
d Olah raga
e Benturan langsung pada kepala.
f Kecelakaan industri.
Menurut NANDA NIC-NOC (2013), etiologi dari cedera kepala adalah
: a Cedera Akselerasi
 Terjadi jika obejek bergerak menghantam kepala yang tidak
bergerak (misalnya : alat pemukul menghantam kepala atau peluru
yang ditembakkan ke kepala)
b Cedera Deselerasi
Terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek diam, seperti
pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur
kaca depan mobil.
c Cedera Akselerasi-Deselerasi
Sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan
episode kekerasan fisik.
d Cedera Coup-countre Coup
Terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak bergerak dan
ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak
yang berlawanan serta area kepala yang pertama kali terbentur.
Sebagai contoh pasien dipukul di bagian belakang kepala.
e Cedera Rotasional
Terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak berputar dalam
rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya
neuron dalam substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang
memfiksasi otak dengan bagian dalam rongga tengkorak.

C. KLASIFIKASI
1 Menurut jenis cedera
a. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang
tengkorak dan laserasi duameter. Trauma yang menembus
tengkorak dan jaringan otak
b. Cedera kepala tertutup : dapat disamakan pada pasien dengan
geger otak ringan dengan cedera serebral yang luas.
2 Menurut berat ringannya berdasarkan GCS
a Cedera kepala ringan
 GCS 13-15
 Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari
30 menit
  Tidak ada fraktur tengkorak
 Tidak ada kontusia serebral, hematoma
b Cedera kepala sedang
 GCS 9 – 12
 Kehilangan kesadaran dan asam anamnesa lebih dari 30 m
tetapi kurang dari 24 jam
 Dapat mengalami fraktur tengkorak
 Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intrakranial
c Cedera kepala berat
 GCS 3 – 8
 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24
jam
 Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematoma intra
kranial.
3 Menurut patologis :
a Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa
akut, yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan primer
ini dapat bersifat (fokal) local maupun difus.
- Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada
bagian tertentu saja dari kepala, sedangkan bagian relatif
tidak terganggu.
- Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa
disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat
makroskopis.
b Cedera kepala sekunder adalah kelainan atau kerusakan yang
terjadi setelah terjadinya trauma/benturan dan merupakan akibat
dari peristiwa yang terjadi pada kerusakan primer.

D. TANDA DAN GEJALA

a Berdasarkan anatomis
1 Gegar otak (comutio selebri)
 a Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau
tanpa kehilangan kesadaran
b Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa
detik/menit
c Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin
muntah
d Kadang amnesia retrogard
2 Edema Cerebri
a Pingsan lebih dari 10 menit
b Tidak ada kerusakan jaringan otak
c Nyeri kepala, vertigo, muntah
3 Memar Otak (kontusio Cerebri)
a Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya
bervariasi tergantung lokasi dan derajad
b Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
d Penekanan batang otak
e Penurunan kesadaran
f Edema jaringan otak
g Defisit neurologis
h Herniasi
4 Laserasi
a Hematoma Epidural
Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat
benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih),
beberapa menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan
kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia):
 kacau mental → koma
 gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau
deseverbrasi
 pupil isokhor → anisokhor
b Hematoma subdural
  Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas
arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada
lansia, alkoholik.
 Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti
perdarahan epidural
 Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu
sampai dengan berbulan-bulan
 Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
 perluasan massa lesi
 peningkatan TIK
 sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
 disfasia
c Perdarahan Subarachnoid
 Nyeri kepala hebat
 Kaku kuduk
b Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
1 Cidera kepala Ringan (CKR)
a GCS 13-15
b Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
c Tidak ada fraktur tengkorak
d Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2 Cidera Kepala Sedang (CKS)
a GCS 9-12
b Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi
kurang dari 24 jam
c Dapat mengalami fraktur tengkorak
3 Cidera Kepala Berat (CKB)
a GCS 3-8
b Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
c Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma
intracranial
E. POHON MASALAH
F. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma
intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak.
a Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK
pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan
yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena
ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan
volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma..
b Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti
anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan
mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang
post traumatic atau epilepsy.
c Komplikasi lain secara traumatic :
1 Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2 Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,
ventikulitis, abses otak)
3 Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
d Komplikasi lain:
1 Peningkatan TIK
2 Hemorarghi
3 Kegagalan nafas
4 Diseksi ekstrakranial

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1 CT Scan
Adanya nyeri kepala, mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran,
mengidentifikasi adanya hemoragi, pergeseran jaringan otak.
2 Angiografi Serebral
Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan
otak akibat oedema, perdarahan, trauma.
 3 EEG (Electro Encephalografi)
Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis
4 MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Mengidentifikasi perfusi jaringan otak, misalnya daerah infark,
hemoragik.
5 Sinar X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak.
6 Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG)
Untuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih daya
ingatnya.
7 Pemeriksaan pungsi lumbal
Untuk mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
a Penatalaksanaan umum cedera kepala:
- Monitor respirasi : bebaskan jalan nafas, monitor keadaan ventilasi,
periksa analisa gas darah, berikan oksigan jika perlu
- Monitor tekanan intrakranial
- Atasi syok bila ada
- Kontrol tanda vital
- Keseimbangan cairan dan elektrolit
b Operasi
Operasi dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intrasereberal,
debridemen luka,dan prosedur shunting, jenis operasi tersebut adalah :
- Craniotomy adalah mencakup pembukaan tengkorak melalui
pembedahan untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial.
Ada tiga tipe craniotomy menurut letak insisi yaitu: craniotomy
supratentorial (diatas tentorium), infratentorial (dibawah tentorium)
dan craniotomy transfenoidal (melalui sinus mulut dan hidung)
- Craniektomy adalah eksisi pada suatu bagian tengkorak
- Cranioplasty adalah perbaikan deffek kranial dengan menggunakan
plat logam atau plastik
 - Lubang burr / Burr holes adalah suatu tindakan pembuatan lubang
pada tulang kepala yang bertujuan untuk diagnostik diantaranya
untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan ekstra aksial,
pembengkakan cereberal, cedera dan mengetahui ukuran serta
posisi ventrikel sebelum tindakan definitif craniotomy dilakukan.
dan eksplorasi.

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA

KEPALA
A. PENGKAJIAN
1. Umum
a. Airway
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas.
2) Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke
satu sisi untuk mencegah penekanan/bendungan pada vena
jugularis
3) Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga
atau mulut
b. Breathing
1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi
oksigen
c. Circulation
1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill,
sianosis pada kuku, bibir).
2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek
terhadap cahaya
3) Monitoring tanda – tanda vital
4) Pemberian cairan dan elektrolit
5) Monitoring intake dan output
d. Pemeriksaan 6B :
BREATHING
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama
jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,
frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia
breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana
karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum
pada jalan napas.
BLOOD
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah
bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan
transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan
mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,
disritmia).
BRAIN
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi
adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran
sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus,
kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan
hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada
nervus cranialis, maka dapat terjadi :
1) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku
dan memori).
2) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.
3) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata.
4) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
5) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus
vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
6) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh
kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
 BLADER
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,
inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
BOWEL
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual,
muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan
selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses
eliminasi alvi.
BONE
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi.
Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi
dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-
otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan
antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat
pula terjadi penurunan tonus otot.
2. Khusus
a. Konservatif
Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian steroid
b. Operatif
Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur
c. Monitoring tekanan intrakranial
Yang ditandai dengan sakit kepala hebat, muntah proyektil dan
papil edema
d. Pemberian diet/nutrisi
e. Rehabilitasi, fisioterapi

3. Kebutuhan sehari-hari :
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia,
ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan,
cedera (tauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic
b. Sirkulasi
 Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),
perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi
dengan bradikardi, disritmia
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau
dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,
depresi dan inpulsif
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami
gangguan fungsi
e. Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air
liur keluar, disfagia)
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian. Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran,
tingling, baal pada ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan,
seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang
pandang, fotofobia.
g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status
mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan
masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata, ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan
pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek
tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese,
quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat
 sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi
sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,
biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
i. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi
positif (kemungkinan karena respirasi)
j. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda
battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya
aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS).
l. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan
dalam regulasi suhu tubuh.
m. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang ulang, disartris, anomia.
n. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perdarahan b.d trauma, riwayat jatuh
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan ruangan
untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral
3. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi/ kognitif, terapi
pembatasan/kewaspadaan keamanan, mis tirah baring , immobilisasi
4. Kerusakan memori
 5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
6. Resiko kekurangan volume cairan
7. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d trauma jaringan otak
8. Resiko infeksi
9. Intoleransi aktivitas
10. Nyeri akut
11. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran, gelisah, agitasi,
gerakann involunter dan kejang
12. Ansietas
C. INTERVENSI
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
No Keperawatan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Resiko perdarahan NOC NIC
b/d trauma, 1. Blood lose severenty Bleeding Precautions
riwayat jatuh 2. Blood koagulation - Monitor ketat tanda tanda perdarahan
Kriteria Hasil - Catat nilai HB dan HT sebelum dan
1. Tidak ada hematuria dan sesudah terjadinya perdarahan
hematemesis - Monitor nilai lab (koagulasi) yang
2. Kehilangan darah yang meliputi PT, PTT, trombosit
terlihat - Monitor TTV ortostatik
3. Tekanan darah dalam batas - Pertahankan bed rest selama perdarahan
normal sistol dan diastole aktif
4. Tidak ada perdarahan - Kolaborasi dalam pemberian produk
pervagina darah (platelet atau fresh frozen
5. Tidak ada distensi plasma)
abdominal - Lindungi pasien dari trauma yang dapat
6. Hemoglobin dan hematokrit menyebabkan perdarahan
dalam batas normal - Hindari mengukur suhu lewat rectal
7. Plasma, PT, PTT dalam - Hindari pemberian aspirin dan
batas normal anticoagulant
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake makanan yang
banyak mengandung vitamin K
- Hindari terjadinya konstipasi
dengan menganjurkan untuk
mempertahankan intake cairan yang
adekuat dan pembalut feses
Bleeding Reduction
- Indentifikasi penyebab perdarahan
- Monitor trend tekanan darah dan
parameter hemodinamik (CVP,
pulmonary capillary/artery wedge
preassure
- Monitor status cairan yang meliputi
intake dan output
- Monitor penentu pengiriman
oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2
dan level Hb dan cardiac output)
- Pertahankan patensi IV line
bleeding reduction: wound/luka
- Lakukan manual preassure
(tekanan) pada area perdarahan
- Gunakan ice pack pada area
perdarahan
- Lakukan pressure dressing (perban
yang menekan) pada area luka
- Tinggikan ekstremitas yang
perdarahan
- Monitor ukuran dan karakteristik
hematoma
- Monitor nadi distal dari area yang
lukaatau perdarahan
- Instrusikan pasien untuk menekan
area luka pada saat bersin atau batuk
- Instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas
Bleeding reduction: gastrointestinal
- Observasi adanya darah dalm
sekresi cairan tubuh: emesis, feses,
urine,residu lambung dan drainase
luka
 - Monitor complete bloodcount dan
leukosit
- Kolaborasi dalam pemberian terapi:
lactulose atau vasopressin
- Lakukan pemasangan NGT untuk
memonitor sekresi dan perdarahan
lambung
- Lakukan bilas lambung dengan
NaCl dingin
- Dokumentasikan warna, jumlah dan
karakteristik feses
- Hindari pH lambung yang ekstrem
dengan kolaborasi pemberian
antacids histamine blocking agent
- Kurangi faktor stress
- Pertahankan jalan nafas
- Hindari penggunaan anticoagulant
- Monior status nutrisi pasien
- Berikan cairan intra vena
- Hindari penggunaan aspirin dan
ibuprofen

2. Resiko NOC
ketidakefektifan 1. Circulation status NIC
perfusi jaringan 2. Tissue Prefusion : Peripheral Sensation Management
otak b.d celebral (manajemen sensasi perifer)
penurunan Kriteria Hasil - Monitor adanya daerah tertentu
ruangan untuk Mendemonstrasikan status yang hanya peka terhadap panas/
perfusi serebral, sirkulasi yang ditandai dengan dingin/ tajam/ tumpul
sumbatan aliran 1. Tekanan systole dan - Monitor adanya paratese
darah serebral diastole dalam rentang - Instruksikan keluarga untuk
yang diharapkan mengobservasi kulit jika ada isi
2. Tidak ada ortostatik atau laserasi
hipertensi - Gunakan sarung tangan untuk
3. Tidak ada tanda-tanda proteksi
peningkatan tekanan - Batasi gerakan pada kepala, leher
intracranial (tidak lebih dan punggung
dari 15 mmHg) - Monitor kemampuan BAB
Mendemonstrasikan - Kolaborasi pemberian analgetik
kemampuan kognitif yang - Monitor adanya tromboplebitis
ditandai dengan : - Diskusikan mengenai penyebab
1. Berkomunikasi dengan perubahan sensasi
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
2. Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
3. Memproses informasi
4. Membuat keputusan
dengan benar
5. Menunjukkan fungsin
sensori motori
cranialyang utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-
gerakan involunter

3. Hambatan NOC NIC

mobilitas fisik b.d 1. Join movement : Active Exercise therapy : ambulation
kerusakan 2. Mobility Level - Monitoring vital sign sebelum/
 persepsi/ kognitif, 3. Self care : ADLs sesudah latihan dan lihat respon
terapi 4. Transfer performance pasien saat latihan
pembatasan/kewas Kriteria Hasil - Konsultasikan dengan terapi fisik
padaan keamanan, 1. Klien meningkat dalam tentang rencana ambulasi sesuai
mis tirah baring , aktivitas fisik dengan kebutuhan
immobilisasi 2. Mengerti tujuan dari - Bantu klien untuk menggunakan
peningkatan mobilitas tongkat saat berjalan dan cegah
3. Memverbalisasikan terhadap cedera
perasaan dalam - Ajarkan pasien atau tenaga
meningkatkankekuatan kesehatan lain tentang teknik
dan kemampuan ambulasi
berpindah - Kaji kemmpuan pasien dalam
4. Memperagakan mobilisasi
penggunaan alat bantu - Latih pasien dalam pemenuhan
untuk monilitas (walker) kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
- Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
- Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
- Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

4. Kerusakan NOC NIC

memori 1. Tissue Perfusio Cerebral Neurologi monitoring
2. Acute Confusion Level - Memantau ukuran pupil, bentuk,
3. Environment simetri dan reaktivitas
interpretation syndrome - Memantau tingkat ksadaran
impaired - Memantau tingkat orientasi
Kriteria Hasil - Memantau tren Gaslow Coma Scale
1. Mampu untuk melakukan - Memonitor memori baru , rentang
proses mental yang perhatian, memori masa lalu,
kompleks suasana hati, mempengaruhi, dan
2. Orientasi kognitif : perilaku
mampu untuk - Memonitor tanda-tanda vital : suhu,
mengidentifikasi orang, tekanan darah, denyut nadi, dan
tempat, dan waktu secara pernapasan
akurat - Memonitor status pernapasan ABG
3. Konsentrasi : mampu tingkat, oksimetri pulsa, kedalaman,
focus pada stimulus pola, tingkat, dan usaha
tertentu - Memantau ICP dan CPP
4. Ingatan (memori) : - Memantau refleks kornea
mampu untuk - Mamantau otot, gerakan motorik,
mendapatkan kembali kiprah, dan propriceptio
secara kognitif dan - Memantau untuk drift pronator
menyampaikan kembali - Memantau kekuatan cengkeraman
informasi yang disimpan - Memantau untuk gemetar
sebelumnya - Memantau simetri wajah
5. Kondisi neurologis : - Memantau tonjolan lidah
kemampuan system saraf - Memantau tanggapan pengamatan
perifer dan system saraf - Memantau EOMs karakteristik
untuk menerima, tatapan
memproses dan memberi - Memantau untuk gangguan visual :
respon terhadap stimuli diplopia, nystagmus, pemotongan
internal dan eksternal bidang visual, penglihatan kabur,
6. Kondisi neurologis : dan ketajaman visual
kesadaran - Catatan keluhan sakit kepala
 7. Menyatakan mampu
mengingat lebih baik
5. Ketidakefektifan NOC
bersihan jalan 1. Respiratory status:
nafas Ventilation
2. Respiratory status: Airway
patency
Kriteria Hasil:
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspnea
(mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernapasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
3. Mampu mengidentifikasi
dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas.
- Memantau karakteristik berbicara :
kelancaran, keberadaan aphasias,
atau kata-temuan kesulitan
- Pantau respon terhadap
rangsangan : verbal, taktil, dan
berbahaya
- Memantau diskriminasi tajam/
tumpul dan panas/ dingin
- Memantau untuk paresthesia : mati
rasa dan kesemutan
- Memantau indera penciuman
- Memonitor pola berkeringat
- Memantau respon Babinski
- Memantau respon Cushing
- Memantau kraniotomi/
laminoktomi pembalut untuk
drainbase
- Pantau respon terhadap obat
- Konsultasikan dengan rekan kerja
untuk mengomfirmasi data
- Mengidentifikasi pola-pola yang
muncul dalam data, sesuai
- Meningkatkan frekuensi
pemantauan neurologis, sesuai
- Hindari kegiatan yang
meningkatakan tekanan intracranial
- Rung kegiatan keperawatan yang
diperlukan yang meningkatkan
tekanan intracranial
- Beritahu dokter dari perubahan
dalam kondisi pasien
- Melakukan protocol darurat, sesuai
kebutuhan
NIC
Airway suction
- Pastikan kebutuhan oral/tracheal
suctioning
- Auskultasi sebelum dan sesudah
suctioning
- Informasikan pada klien dan keluarga
tentang suctioning
- Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan
- Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
- Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan
napas dalam setelah kateter
dikelurkan dari nasotrakeal
- Monitor status oksigen pasien
- Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suction
- Hentikan suction dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2,
dll.
Airway Management
 - Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
lift atau jaw trust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara kassa basah
NaCl lembab
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2

6. Resiko NOC NIC

kekurangan 1. Fluid balance Fluid Management
volume cairan 2. Hydration - Timbang popok/pembalut jika
3. Nutritional Status : Food diperlukan
and Fluid - Pertahankan catatan intake dan
4. Intake output yang akurat
Kriteri Hasil : - Monitor status dehidrasi
1. Mempertahankan urine ( kelembaban membrane mukosa,
output sesuai dengan usia nadi adekuat, tekanan darah
dan BB, BJ urine normal, ortostatik), jika diperlukan
HT normal. - Monitor vital sign
2. Tekanan darah, nadi, suhu - Monitor masukan makanan / cairan
tubuh dalam batas normal dan hitung intake kalori harian
3. Tidak ada tanda-tanda - Kolaborasikan pemberian cairan IV
dehidrasi - Monitor status nutrisi
4. Elastisitas turgor kulit baik, - Berikan cairan IV pada suhu
membrane mukosa lembab, ruangan
tidak ada rasa haus yang - Dorong masukan oral
berlebihan. - Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
- Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
- Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar)
- Kolaborasi dengan dokter
- Atur kemungkinan transfuse
- Persiapan untuk transfuse
Hypovolemia Management
- Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan hematocrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk menambah
intake oral

7. Resiko NOC
ketidakseimbanga 1. Termoregulasi
n suhu tubuh b/d 2. Termoregulasi : Newborn
trauma jaringan Kriteria hasil
otak 1. Suhu kulit normal
2. Suhu badan 36,0 – 37, 0 º C
3. TTV dalam batas normal
4. Hidrasi adekuat
5. Tidak hanya menggigil
6. Gula darah DBN
7. Keseimbangan asam basa
DBN
8. Bilirubin DBN
- Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan
- Monitor adanya tanda gagal ginjal.
NIC
Newborn Care
- Pengaturan suhu : mencapa dan
atau mempertahankan suhu tubuh
dalam range normal
- Pantau suhu bayi baru lahir sampai
stabil
- Pantau tekanan darah. Nadi, dan
pernafasan dengan tepat
- Pantau warna-warna dan suhu kulit
- Pantau dan laporkan tanda dan
gejala hipotermi dan hipertermi
- Tingkatkan keadekuatan masukan
cairan dan nutrisi
- Tempatkan bayi baru lahir pada
ruangan isolasi atau bawah
pemanas
- Pertahankan panas tubuh bayi
- Gunakan matras panas dan selimut
hangat yang disesuaikan dengan
kebutuhan
- Berikan pengobatan dengan tepat
untuk mencegah atau control
menggigil
- Gunakan matras sejuk dan mandi
dengan air hangat untuk
menyesuaikan dengan suhu tubuh
dengan tepat
Temperature Regulation (Pengaturan
Suhu)
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negative dari kedinginan
- Beritahu tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu
Temperature regulation :
intraoperative
- Mempertahankan suhu tubuh
interaoperatif yang diharapkan
8. Risiko infeksi NOC NIC
Imuno status knowledge : Infection control ( kontrol infeksi)
infection control risk control.
- Bersihkam lingkungan setelah
Kriteria hasil : dipakai pasien lain.
- Pertahankan teknik isolasi
Klien bebas dari tanda dan
- Batasi pengunjung bila perlu
gejala infeksi
- Instruksikan pada pengunjung
Mendeskripsikan proses mencuci tangan saat berkunjung,
penularan penyakit faktor yang setelah berkunjung meninggalkan
mempengaruhi serta pasien.
- Xgunakan sabun anti mikrobia
Penatalaksanaannya. untuk cuci tangan
Menunjukan kemampuan - Cuci tangan setiap sebelum,
untuk mencegah timbulnya sesudah tindakan keperawatan
infeksi - Gunakan baju sarung tangan
sebagai alat pelindung
Jumlah leukosit dalam batas - Pertahankan lingkungan aseptik
normal selama pemasangan alat
- Ganti letak IV perifer dan line
Menunjukan prilaku hidup central dan dressing sesuai dengan
sehat petunjuk umum
- Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing.
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
infection protection ( proteksi
terhadap infeksi )
- Monitoring tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
- Monitoring hitung granulosit ,
WBC
- Monitoring kerentanan terhadap
infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung terhadap
penyakit menular
- Partahankan teknik aspesis pada
yang berisiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kuliat pada
epidema
- Infeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan , panas,
drainase
- Infeksi kondisi luka /insisi bedah
- Dorong masukan utrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien utuk minum
antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mengindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
9. Intoleransi aktivitas NOC Activity therapy :
  Energy conservation
 Activity tolerance
 Self care : ADLs - Kolaborasikan dengan tenaga
Kriteria hasil : rehabilitasi medic dalam
merencanakan program terapi
 Berpartisipasi dalam yang tepat
aktivitas fisik tanpa - Bantu klien untuk
disertai peningkatan mengidentifikasi aktivitas yang
tekanan darah ,nadi, mampu dilakukan.
RR - Bantu untuk memilih aktivitas
 Mampu melakukan yang konsisten yang sesuai
aktivitas sehari- hari dengan kemampuan fisik ,
(ADLs) secara psikologi dan social.
mandari. - Bantu untuk mengidentifikasi
 Tanda – tanda vital dan mendapatkan sumber yang
normal diperlukan untuk aktivitas yang
 Energy psikomotor diinginkan.
 Level kelemahan - Bantu untuk mendapatkan alat
 Mampu berpindah : bantuan aktivitas seperti kursi
dengan atau tanpa roda, krek.
bantuan alat - Bantu klien untuk membuat
 Status jadwal latihan di waktu luang
kardiopulmonari - Bantu pasien / keluarga untuk
adekuat mengidentifikasi kekurangan
 Sirkulasi status baik dalam beraktivitas
 Status respirasi : - Sediakan pengutan positif bagi
pertukaran gas dan yang aktif beraktivitas.
ventilasi adekuat. - Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan pengutan.
- Monitor respon fisik,emosi
,social ,dan spiritual.
10. Nyeri akut NOC NIC
 Pain level Pain management
 Pain control
 Comfort level - Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
Kriteria hasil :
lokasi , karakteristik , durasi,
 Mampu mengontrol frekuensi kualitas dan factor
nyeri ( tahu penyebab presipitasi.
nyeri, mampu - Observasi reaksi non verbal
menggunakan teknik dari ketidaknyaman.
nonfarmakologi untuk - Gunakan teknik komunikasi
mengurangi nyeri , terapeutik untuk mengetahui
mencari bantuan ) pengalaman nyeri pasien.
 Melaporkan bahwa - Kaji kultur yang
nyeri berkurang mempengaruhi respon nyeri.
dengan mengunakan - Evaluasi pengalaman nyeri
menajemen nyeri. masa lampau
 Mampu mengenali - Evaluasi bersama pasien dan
nyeri ( skala, tim kesehatan lain tentang
instensitas, frekuensi, ketidakefektifan control nyeri
dan tanda nyeri) masa lampau
 Menyatakan rasa - Bantu pasien dan keluarga
nyaman setelah nyeri untuk mencari dan menemukan
berkurang dukungan.
- Control lingkungan yang dapat
mempengarui nyeri seperti
suhu, pencahayaan dan
 kebisingan.
- Kurangi factor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan
nyeri ( farmakologi , non
farmakologi dan interpersonal )
- Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
- Ajarkan ternik non farmakologi
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi ketidakefektifan
control nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien
tentang menagemen nyeri.
Analgesic administration
- Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan frekuensi
- Cek riwayat energy
- Pilih analgesic yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesic
ketika pemberian lebih dari
satu
- Tentukan pilihan analgesic
tergantung tipe dan beratnya
nyeri

11. Risiko cedera NOC NIC

 Risk control Environment management ( menajemen
Kriteria hasil : lingkungan )
 Klien terbebas dari - Sediakan lingkungan yang
cedera aman untuk pasien
 Klien mampu - Identifikasi kebutuhan
menjelaskan keamanana pasien sesuai
cara/metode untuk dengan kondisi fisik dan fungsi
mencegah kognitif pasien dan riwayat
injury/cedera penyakit terdahulu pasien
 Klien mampu - Menghindarkan lingkungan
menjelaskan factor yang berbahaya ( misalnya
risiko dari memindahkan perabotan )
lingkungan /prilaku - memasang side rail tempat
personal tidur
 Mampu - menyediakan tempat tidur yang
memodifikasi gaya nyaman dan bersih
hidup untuk - menempatkan saklar lampu di
mencegah injury tempat yang mudah dijangkau
 Menggunakan pasien
fasilitas kesehatan - membatasi pengunjung
yang ada. - menganjurkan keluarga untuk
 Mampu mengenali menemani pasien
 perubahan status - mengontrol lingkungan dari
kesehatan kebisingan
- memindahkan barang- barang
yang dapat membahayakan
- berikan penjelasan kepada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya status
kesehatan dan penyebab
penyakit
12. Ansietas NOC NIC
 anxiety self-control Anxiety reduction ( penurunan
 anxiety level kecemasan )
 coping
- gunakan pendekatan yang
kriteria hasil :
menenangkan
 klien mampu - nyatakan dengan jelas harapan
mengidentifikasi dan terhadap pelaku pasien
mengungkapkan - jelaskan semua prosedur dan
gejala cemas apa yang dirasakan selama
 mengidentifikasi prosedur
/mengungkapkan dan - pahami perspektif pasien
menunjukkan teknik terhadap situasi stress
untuk mengontrol - temani pasien untuk
cemas memberikan keamanan dan
 vital sign dalam batas mengurangi takut
normal - dorong keluarga untuk
 postur tubuh , ekspresi menemani anak
wajah , bahasa tubuh - lakukan back / neck rub
dan tingkat aktivitas - dengarkan dengan penuh
menunjukkan perhatian
berkurangnya - identifikasi tingkt kecemasan
kecemasan - bantu pasien untuk
mengungkapkan perasaan ,
ketakutan , perspsi
- instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
- berikan obat untuk mengurangi
kecemasan

D. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan disesuaikan dengan intervensi yang telah ditentukan.

E. EVALUASI
Evaluasi disesuaikan dengan kriteria hasil yang telah ditentukan.

III. CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA

KEPALA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D

DENGAN CIDERA KEPALA BERAT

Ruangan : IGD

Tanggal masuk : 22 Desember 2011

Tanggal pengkajian : 22 Desember 2011

Dx : Cidera kepala berat (CKB)

A. Pengkajian
Identitas pasien

Nama : Tn D

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Curup

Penamggung jawab

Nama : Tn A

Umur : 63 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Hubungan dengan pasien : ayah

Riwayat kesehatan

1. Keluhan utama

Pasien datang ke RSUD M YUNUS bengkulu pada tanggal 22

Desember 2011, dengan kecelakaan motor, pasien mengalami
penurunan kesadaran. Terdapat hematome di kepala dan krepitasi pada
paha bagian kanan sepertiga medial dextra.

2. Riwayat kesehatan sekarang

 Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada pukul 20.30 WITA
tanggal 22 Desember 2011. Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor
dengan penurunan kesadaran,terdapat hematome pada kepaladan
krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga meial dextra dan wajah
hematome, keluar darah dari mulut, telinga dan hidung, pasien sesak.

3. Primary survey
a. Airway: terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing

Look : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi

32 /menit

Listen : terdengar suara nafas stidor.

Feel : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu

pernafasan

c. Circulation :Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di

telinga,hidung,mulut, CRT > 3 detik, akral dingin
d. Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
4. Secondary survey

Kesadaran : Sopor

Keadaan umum : Lemah

GCS 7

TTV :

- TD : 100/60 mmHg
- N : 102 x/m
- P : 32 x/m
- S : 37.8

5. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat

hematome dibagian wajah dan kepala
 Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada
bagian oksipital.

b. Mata

Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan matanya karna

mata terdapat hematom, blue eyes dikedua mata.

Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.

c. Hidung

Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung

Palpasi : ada nyeri tekan.

d. Telinga

Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah

Palpasi : ada nyeri tekan

e. Mulut

Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender

f. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan

vena jugolaris, dicurigai adanya fraktur servikal.

g. Thorak

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris,

terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan

Perkusi : resonan

Auskultasi : bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada

wheezing dan ronhci

h. Jantung
 Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal

i. Abdomen

Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas

Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)

Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.

Perkusi : timpani (redup pada organ)

j. Genetalia

Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter

k. Kulit

Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya

l. Ekstremitas

Atas: reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas
luka ditangan kanan, terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan
ekstensi(+)

Bawah : tidak ada kelainan,jari-jari lengkap

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

1 Haemoglobin 9,4 g/dl 13,0 - 16,0
2. Hematokrit 33 % 37 – 43
3 Leukosit 21,2 1000/ul 5,0 – 10, 0
4 Trombosit 198 1000/ul 150 - 400

b. Pemeriksaan CT- Scan

Terdapat edema serebral pada daerah kepala

7. Therapi pengobatan :
- IVFD RL 30 tpm
- Dexa methason 3x1 amp
 - Citicolin 3x1 amp
- Asam transamin 3x1 amp
- Vit K 3x1 amp
- Keterolac 3x1 amp
- Cefotaxime 2x1 gr
- Kateter polay
- NGT
- Suction

B. Analisa data

No. Data Fokus Analisis Masalah

1. DS : Trauma kepala Pola nafas tidak
efektif
- keluarga mengatakan
pasien belum sadar
Kerusakan pada tulang
DO : tengkorak

- suara nafas stridor

- terdapat sumbatan Perdarahan

berupa darah dan
lendir
proses desak ruang pada
- pasien terlihat sesak
area otak
frekuensi pernafasan
32 x / menit
herniasiasi otak /otak
terdesak kebawah melalui
tentorium

menekan pusat
vasomotor ,cerebral
posterior, NIII,serabut
RAS
 menekan untuk
pertahankan:

kesadaran,TD,HR

pusat nafas terganggu

pola nafas tidak efektif

2. DS: trauma kepala Gangguan perfusi

jaringan serebral
- keluarga
mengatakan pasien
kerusakan pada tulang
masih belum sadar
tengkorak
D O:

- tingkat kesadaran
perdarahan
sopor

- GCS 7(E 2,M3,V2)

penambahan volume
- akral dingin
intakranial pada cavum
- CRT > 3 detik serebral

proses desak ruang pada

area otak

kompresi pada vena

sehingga terjadi stagnasi
 aliran darah

peningkatan TIK

penurunan aliran darah ke

otak

perubahan perfusi
jaringan serebral

Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya darah dan secret
ditandai dengan keluarga mengatakan pasien belum sadar, suara nafas
stridor, terdapat sumbatan berupa darah dan lendir, dan pasien terlihat
sesak frekuensi pernafasan 32 x / menit.
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak
ditandai dengan keluarga mengatakan pasien masih belum sadar, tingkat
kesadaran spoor, GCS 7(E 2,M3,V2), akral dingin, CRT > 3 detik.

C. Intervensi Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

No. Tanggal Intervensi Rasional
Hasil
1. 22-12-2011 Setelah dilakukan 1. Pertahankan kepala 1. Kepala yang tidak
tindakan keperawatan dan leher tetap posisi netral dapat
selama 1x24 jam pola posisi datar atau menekan JVP
nafas dapat efektif tengah ( posisi aliran darah ke
dengan kriteria hasil : supinasi). otak.

1. Tidak ada
penggunaan otot
 bantu pernafasan.
2. Tidak sianosis
3. CRT < 3 detik
4. RR < 24x/menit
5. Tidak terpasang
oksigen
6. Secret dan lender
berkurang
3. Evaluasi pergerakan
2. Observasi fungsi 2. Distres pernafasan
pernafasan, catat dan perubahan
frekuensi pada tanda vital
pernafasan, dispnea dapat terjadi
atau perubahan sebagai akibat
tanda-tanda vital. stress fisiologis
dan nyeri atau
dapat
menunjukkan
terjadinya syok
sehubungan
dinding dada dan dengan hipoksia.
auskultasi bunyinya.

3. Sebagai pedoman
kelancaran pola
pernafasan.
4. Berikan terapi O2
sebanyak 3 liter

4. Memberikan
adekuat O2 dalam

5. Pemasangan gudele darah dan aliran ke

dan lakukan otak

penghisapan lendir
5. Sebagai alat bantu
supaya jalan napas
tidak tertutup

2. 22-12-2011 Setelah dilakukan 1. Evaluasi nilai GCS 1. Menentukan

tindakan keperawatan klien. status neurologis
selama 1x24 jam
gangguan perfusi
2. Pantau TTV klien 2. Perubahan TTV
jaringan dapat teratasi
dengan criteria hasil : mendadak dapat
menentukan
1. Nilai GCS
peningkatan TIK
meningkat yaitu 12
dan trauma
2. Kesadaran membaik
batang otak
yaitu compos mentis
3. Tanda-tanda vital 3. Pertahankan kepala
normal dan leher tetap 3. Kepala yang tidak
TD :120/80 posisi datar (posisi posisi netral dapat
4. Mmhg, supinasi) menekan JVP
5. N: 90 x/menit aliran darah
RR : 24 x/menit keotak
6. S : 37 C
4. Evaluasi keadaan
4. Untuk
pupil, ukuran,
menentukan
ketajaman,
apakah
kesamaan antara kiri
batangotak masih
dan kanan dan
baik dan masih
reaksi terhadap
ada respons
rangsangan cahaya
terhadap cahaya
atau tidak.

5. Kolaborasi dalam 5. Untuk membantu

pemberian obat proses
sesuai indikasi penyembuhan

6. Anjurkan pada
6. Memberikan
keluarga untuk
lingkungan
batasi pengunjung
nyaman untuk
menghindari
ketegangan dapat
mempertahankan
 kita terjadinya
peningkatan TIK

7. Pemberian terapi O2
7. Memberikan
dan penghisapan
adekuat O2 dalam
lendir
darah dan aliran
ke otak

8. Untuk
8. Lakukan pemasang
mengurangi
NGT
adanya tekanan
TIK
9. Lakukan
pemasangan kateter
9. Untuk memenuhi
ADL dan
mengetahui
keseimbangan
cairan.

D. Implementasi Keperawatan

No Tanggal / Implementasi Respon hasil Paraf

jam
DX

1,2 22-12-2011 1. Mempertahankan kepala dan 1. Tidak terjadi peningkatan

leher tetap posisi datar atau JVP pada aliran darah ke
Pukul 20.35
tengah ( posisi supinasi). otak
WITA

2. Melakukan perikan terapi O2 2. O2 diberikan sebanyak 3

1 22-12-2011 liter dengan menggunakan
nasal kanul, CRT > 3detik
Pukul 20.35
WITA

3. Daerah hidung dan telinga

tertutup tampon dan tidak
3. Melakukan tampon pada
meneluarkan darah
22-12-2011 daerah hisdung dan telinga
1,2
Pukul 20.38
WITA

1 4. Gudele telah terpasang,

22-12-2011 4. Melakukan pemasangan gudle
jalan nafas tidak tertutup
dan penghisapan lendir
Pukul 20.40 dan lendirberkurang
WITA

5. Darah diambil sebanyak

1,2 5. Melakukan pengambilan 3cc dan lansung dikirim
22-12-2011
sample darah( hematologi) kelaboratorium
Pukul

20.45
WITA
6. frekuensi pernafasan 32

6. Mengobservasi fungsi x/menit

1 22-12-2011 pernafasan, catat frekuensi

Pukul 20.50 pernafasan, dispnea atau
WITA perubahan tanda-tanda vital.

2 7. Luka pasien bersih dan

7. Membersihkan luka dan
 22-12-2011 melakukan Heacting luka klien dijahit sehingga
darah tidak kelua
Pukul 21.00
WITA

8. Pergerakan dinding dada

2` 8. Mengevaluasi pergerakan
dalam pernapasan cepat
22-12-2011 dinding dada dan auskultasi
dan dangkal
bunyinya.
Pukul 21.35
WITA

2
9. Klien tampak lemah dan
9. Mengevaluasi nilai GCS klien nilai GCS =7( E2 V2 M3)
22-12-2011
dan keadaan umum klien
Pukul 22.00
WITA
2

10. NGT terpasang, cairan

10. Melakukan pemasangan lambung keluar melalui
22-12-2011
NGT NGT berwarna kehitaman
Pukul 21.20
WITA

11. Kateter terpasang, urine

2 keluar dengan jumlah
11. Melakukan pemasangan
urine 300 cc
22-12-2011 kateter
Pukul 21.30
WITA
2
12. TD : 100/60 mmhg,

12. Memantau TTV klien

 22-12-2011 N : 102 x/menit

Pukul 22.50 S : 37,8 C

WITA
2 RR : 32 x/menit

13. Evaluasi keadaan pupil,

22-12-2011 ukuran, ketajaman, kesamaan
13. Pupil isokor dan miosis
pukul antara kiri dan kanan dan
reaksi terhadap rangsangan
23.00
2 cahaya
WITA

14. Kolaborasi dalam pemberian

22-12-2011 14. Obat telah masuk melalui
obat yaitu :
IV dan tidak ada reaksi
Pukul 23.30 - Dexa metahson 3x1
alergi.
WITA (IV)
- Citicolin 3x1 amp (IV)
Asam transamin 3x1
amp (IV)
- Vit k 3x1 amp (IV)
1,2
- Keterolac 3x1 amp (IV)

22-12-2011
15. Menganjurkan keluarga
15. Keluarga bisa menerima
Pukul 23.30 unruk membatasi
dan akan melakukannya
WITA pengunjung dan tidak
1,2
terlalu ribut dalam ruangan

16. TD : 100/60 mmhg,

16. Memantau TTV klien N : 90 x/menit
22-12-2011
S : 37 C
Pukul 23.30
1,2 RR : 28 x/menit
wib

17. Terdapat Edema Serebral

pada bagian kepala
22-12-2012 17. Mengantar Pasien melakukan
Pukul 03.00 CT-Scan
wib

E. Evaluasi Keperawatan

Tanggal /
No Catatan perkembangan Paraf
Jam
1. 22-12-2011 S:-

O:

- Suara napas stridor

- Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lendir
- Pasien terlihat sesak napas

A : masalah pola nafas tidak efektif

teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar

atau tengah ( posisi supinasi)
2. Observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi
pernafasan,dispnea atau perubahan tanda-tanda
vital.
3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi
bunyinya.
4. Berikan terapi O2)
 S : keluarga mengatakan anaknya belum sadar

O:

22-12-2011 - tingkat kesadaran sopor

- GCS = 7 ( E2 V2 M3)
2. - TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit, S : 37 C
- RR : 28 x/menit

A : masalah gangguan perfusi jaringan serebral teratasi

sebagian

P : intervensi di lanjutkan

1. Evaluasi GCS klien

2. pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar
( posisi supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman ,
kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi
terhadap rangsangan cahaya
5. Pemberian terapi O2 dan penghisapan lender

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E.1999.Rencana Asuhan Keperawatan ed-3. Jakarta : EGC

Muttaqin, Arif.2008.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
sistem persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Smeltzer, Suzanne C.2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3 ed-8.
Jakarta : EGC
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan
Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Batticaca, Fransisca, B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Grace, P, A & Borley, N, R. 2007. At a Glance Ilmu Bedah. Jakarta : Penerbit
Erlangga.
Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :
EGC.

Hardhi, Kusuma. 2013. Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

NANDA NIC-NOC.Yogyakarta : MediAction