CEDERA KEPALA
KEPERAWATAN
TAHUN 2021/2022
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dengan kasus Cedera Kepala
sebagai pemenuhan tugas Mahasiswa Stikes Pemkab Jombang dalam Praktik Pra Profesi
NIM : 181301019
Telah di konsulkan dan direvisi sebagai laporan tugas asuhan keperawatan stase Keperawatan
Medikal Bedah dalam Praktik Pra Profesi pada :
Hari :
Tanggal :
Mengetahui,
Puji Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Rahmat dan
barokahNya sehingga kami dapat menyusun Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dengan kasus
Cedera Kepala, Program Studi Sarjana Keperawatan.
Besar harapan saya agar Asuhan Keperawatan ini berguna dan bermanfaat bagi mahasiswa
Sarjana Keperawatan STIKES Pemkab Jombang, dengan ini saya mempersembahkan dengan
penuh terimakasih.
Fatimmatuz Zahroh
LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA
1. Pengertian
Menurut Brain Injury Assosiation of America, Cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif,
tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif danfungsi fisik.
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak, dan otak. Cedera kepala menjadi penyebab utama kematian
disabilitas pada usia muda. Penderita cedera kepala seringkali mengalami edema
serebri yaitu akumulasi kelebihan cairan di intraseluler atau ekstraseluler ruang
otak atau perdarahan intrakranial yang mengakibatkan meningkatnya tekanan
intrakranial. (Morton,2012)
Cedera kepala adalah trauma kepala dengan GCS 15 (sadar penuh) tidak
ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing, nyeri kepala hematoma abrasi dan
laserasi (Mansjoer,2009).
Berdasarkan tingkat keparahannya, cedera kepala dibagi menjadi tiga, yaitu
cedera kepala ringan, sedang, berat. Cedera kepala ringan dapat menyebabkan
gangguan sementara pada fungsi otak. Penderita dapat merasa mual, pusing,
linglung, atau kesulitan mengingat untuk beberapa saat. Penderita cedera
kepala sedang juga dapat mengalami kondisi yang sama, namun dalam waktu
yang lebih lama.
Bagi penderita cedera kepala berat, potensi komplikasi jangka panjang
hingga kematian dapat terjadi jika tidak ditangani dengan tepat. Perubahan
perilaku dan kelumpuhan adalah beberapa efek yang dapat dialami penderita
dikarenakan otak mengalami kerusakan, baik fungsi fisiologisnya maupun
struktur anatomisnya.
Selain itu, cedera kepala juga dapat dibedakan menjadi cedera kepala
terbuka dan tertutup. Cedera kepala terbuka adalah apabila cedera menyebabkan
kerusakan pada tulang tengkorak sehingga mengenai jaringan otak.Sedangkan
cedera kepala tertutup adalah bil cedera yang terjadi tidak menyebabkan
kerusakan pada tulang tengkorak, dan tidak mengenai otak secara langsung.
2. Etiologi
Menurut Tarwoto (2007), penyebab cedera kepala adalah karena adanya
trauma yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu :
1) Trauma primer
Trauma primer terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung
(akselerasi dn deselerasi)
2) Trauma sekunder
Terjadi akibat dari truma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi
intrakranial, hipoksia, hiperkapnea atau hipotensi sistemik.
3) Kecelakaan lalu lintas
4) Pukulan dan trauma tumpul pada kepala
5) Terjatuh
6) Benturan langsung dari kepala
7) Kecelakaan pada saat olahraga
8) Kecelakaan industri.
3. Manifestasi Klinis
Menurut Mansjoer, 2000 :
a. Pingsan tidak lebih dari sepuluh menit
b. Setelah sadar timbul nyeri
c. Pusing
d. Muntah
e. GCS : 13-15
f. Tidak terdapat kelainan neurologis
g. Pernafasan secara progresif menjadi abnormal
h. Respon pupil lenyap atau progresif menurun
i. Nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap
4. Patofisiologis dan WOC
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang membuat
kita seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami
kerusakan. Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan
berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala.. Lesi
pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi
jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada
tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri. Terjadinya
benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan, yaitu :
1) Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak
2) Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan
3) Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain
dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet). Terjadinya lesi pada
jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala diterangkan oleh
beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak, pergeseran
otak dan rotasi otak. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi
peristiwa contre coup dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala
dapat terjadi kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan
pergerakan kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada
otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi
pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian coup dan
contre coup dapat terjadi pada keadaan.Keadaan ini terjadi ketika
pengereman mendadak pada mobil/motor. Otak pertama kali akan
menghantam bagian depan dari tulang kepala meskipun kepala pada
awalnya bergerak ke belakang. Sehingga trauma terjadi pada otak bagian
depan.Karena pergerakan ke belakang yang cepat dari kepala, sehingga
pergerakan otak terlambat dari tulang tengkorak, dan bagian depan otak
menabrak tulang tengkorak bagian depan.
Pada keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak terjadi penurunan
tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan tulang tengkorak bagian
belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat otak bergerak ke
belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan
tinggi dan menekan gelembung udara tersebut. Terbentuknya dan kolapsnya
gelembung yang mendadak sangat berbahaya bagi pembuluh darah otak
karena terjadi penekanan,sehingga daerah yang memperoleh suplai darah
dari pembuluh tersebut dapat terjadi kematian sel-sel otak. Begitu juga bila
terjadi pergerakan kepala ke depan
WOC
TIK : Oedem, hematom
Trauma kepala Respon biologis
Hipoxemia
Trauma otak primer Trauma sekunder
kontusio Kelainan
Kerusakan sel otak metabolisme
Laserasi
O2 Gangguan
Tekanan pemda pulmonal
metabolisme
Mual, muntah
Mk. Bersihan
Jalan Nafas
5. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Arif Muttaqin 2008 pemeriksaan penunjang pasien cedera kepala :
a. CT Scan
Analisa gas darah adalah salah satu tes diagnostic untuk menentukan status
repirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD
ini adalah status oksigenasi dan status asam basa
6. Penatalaksanaan
A. Keperawatan
1) Observasi 24 jam
2) Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya
cairan infus dextrose 5%, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak
3) Berikan terapi intravena bila ada indikasi
4) Pada anak diistirahatkan atau tirah baring
B. Medis
1) Terapi obat-obatan
a. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral,
dosis sesuai dengan berat ringannya trauma
b. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu mannitol 20
% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %
c. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau
untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol
d. Pembedahan bila ada indikasi (hematom epidural besar, hematomsub
dural, cedera kepala terbuka, fraktur impresi >1 diplo)
e. Lakukan pemeriksaan angiografi serebral, lumbal fungsi, CT Scan
dan MRI (Satynagara, 2010)
7. Komplikasi
2 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 Observasi :
tidak efektif b.d adanya jam maka bersihan jalan nafas membaik dengan Identifikasi kemampuan batuk
jalan nafas buatan d.d kriteria hasil : Monitor adanya retensi sputum
gelisah. Monitor input dan output cairan
1. Batuk efektif meningkat
2. Sulit bicara menurun Teraupetik :
3. Gelisah menurun Atur posisi semi fowler
Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
Edukasi :
Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik
Anjurkan mengulangi tarik napas dalam selama
3 kali
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
3 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 Observasi :
peningkatan kebutuhan jam maka defisit nutrisi membaik dengan kriteria hasil Identifikasi status nutrisi
metabolisme d.d 1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat Monitor asupanmakanan
Parkinson Monitor berat badan
2. Berat badan indeks massa tubuh meningkat
Teraupetik :
Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi :
Anjukan posisi duduk
Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan
4. Implementasi
Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan meliputi pengumpulan data berkelanjutan,
mengobservasi respon pasien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai
data yang baru (Rohmah&Walid, 2012)
Implementasi menurut teori adalah mengidentifikasi bidang bantuan situasi yang
membutuhkan tambahan beragam mengimplementasikan intervensi keperawatan
dengan praktik terdiri atas keterampilan kognitif, interpersonal dan psikomotor
(tekhnis). Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien cedera cedera
kepala, pada prinsipnya adalah menganjurkan pasien untuk banyak minum,
mengobservasi tanda-tanda vital, mengawasi pemasukan dan pengeluaran cairan,
mengajarkan Teknik relaksasi untuk mengatasi nyeri.
Mendokumentasikan semua tindakan keperawatan yang dilakukan ke dalam
catatann keperawatan secara lengkap yaitu: jam, tanggal, jenis tindakan, respon pasien
dan nama lengkap perawat yang melakukan tindakan keperawatan.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan
pasien dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan
(Rohmah&Walid,2012)
Menurut teori evaluasi adalah tujuan asuhan keperawatan yang menentukan
apakah tujuan ini telah terlaksana, setelah menerapkan suatu rencana tindakan untuk
meningkatkan kualitas keperawatan, perawat harus mengevaluasi keberhasilan
rencana penilaian atau evaluasi diperoleh dari ungkapan secara subjektif oleh klien
dan objektif didapatkan langsung dari hasil pengamatan
ASUHAN KEPERAWATAN
CEDERA KEPALA
KASUS:
Keadaan umum pasien tampak sakit berat, gaduh gelisah, kesadaran delirium, GCS E3V4M6, terdapat
hematom periorbita sinistra, tidak ada rinorhea, tidak ada otorhea, memar di kepala bagian kiri, pupil
anisokor, perdarahan di kulit kepala (laserasi), nyeri kepala, VAS 4. Terdapat jejas di abdomen dan
berwarna kebiruan, abdomen supel. Tekanan darah 130/60 mmHg, nadi 82x/menit, frekuensi nafas 18
x/menit, suhu 370C.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan hematologi : Hb 14,7 g/dL (12,0-14,0), hematokrit 41,6 %
(37,0-43,0), leukosit 20,3 10^6/µL (5,00-10,00), trombosit 264 10^3/µL (150-400). MCV/VER 84,1
fL (82,0-92,0), MCH/HER 29,7 pg (27,0-31,0), MCHC/KHER 35,3 g/dL (32,0-36,0). Homeostasis :
PT 29,7 detik (9,8-11,2), APTT 35,3 detik (31,0-47,0). D-dimer kuantitatif 17,0 mg/dL. Elektrolit Na
144 mEq/L (132-147), K 3,7 mEq/L (3,30-5,40), Cl 104 mEq/L (94,0-111,0). SGOT 33 µ/L (<31),
SGPT 40 µ/L (<33). Ureum 24,2 mg/dL (<50). Kreatinin 1,261 mg/dL (0,60-1,20). GDS 179 mg/dL
(<140). CT-scan belum dilakukan karena menunggu persetujuan keluarga.
Terapi IVFD Nacl 0,9 % 500 cc/ 24 jam, ketorolac 3x30 mg IV, non flamin 2x50 mg IV, extrace
1x400 mg IV, ranitidine 2x50 mg IV.
1. Pengkajian
Informasi Umum
Nama : Nn. A
Usia : 21 Tahun
Tanggal Lahir : 30 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Indonesia
Tgl MRS : 28 Agustus 2021
Waktu : Pukul 10.10 WIB Dari : Puskesmas Perak
Sumber Informasi : Keluarga Px
Keabsahan (1–4 dimana 4 = sangat dipercaya) :4
Aktivitas Istirahat
Subjektif (Gejala)
Pekerjaan : Pelajar
Aktivitas/hobi : Belajar/masak
Aktivitas waktu luang : berjualan online
Perasaan bosan/ tidak puas : Bosan ketika belajar daring
Keterbatasan karena kondisi : Keterbatasan melakukan aktivitas berat
Tidur : Jam 22.00 WIB
Tidur siang : Iya mulai jam 12.00 sampai jam 13.00
Kebiasaan tidur: :-
Insomnia : Tidak Yang berhubungan dengan : -
Rasa segar saat bangun : Iya, karena waktu tidur cukup
Lain-lain :
Obyektif (Tanda)
Respon terhadap aktivitas yang diamati : -
Kardiovaskuler: normal Respirasi:18x/menit
Status mental (mis.,menarik diri/ letargi) : tidak ada
Pengkajian Neuromuskular :
Tidur : Jam: 22. 00 WIB Tidur siang: Iya Kebiasaan tidur: Iya
Massa/ tonus otot : lemah karena kesadaran px delirium
Postur : Normal Tremor : tidak ada tremor
Rentang gerak : Kekuatan : 2/5
Deformitas : tidak ada deformitas
Sirkulasi
Subjektif (Gejala)
Riwayat tentang: Hipertensi : tidak ada riwayat hipertensi
Masalah Jantung : tidak ada masalah jantung
Demam rematik :- Edema mata kaki/ kaki : tidak ada edema
Flebitis : tidak ada flebitis Penyembuhan lambat : tidak ada
Klaudikasi : tidak ada klaudikasi Direfleksia : tidak ada direfleksia
Ekstremitas : Kesemutan : tidak ada Kebas : tidak ada
Batuk/ hemoptisis : tidak ada
Perubahan frekuensi/ jumlah urine : Urin 600 ml
Obyektif (Tanda)
TD : Kanan. dan. Kiri : Berbaring/ duduk/ berdiri: -
Tekanan nadi : 130/60 mmHg Gap auskultatori : -
Nadi (palpasi) : Karotis :- Temporal : -
Jugularis :- Radialis : 82 x/menit
Femoralis :- Popliteal :-
Postibial :- Dorsalis pedis : -
Jantung (palpasi) : Lambat
Getaran :- Dorongan :-
Bunyi jantung : Frekuensi: normal Irama: lup-dup
Friksi gesek :- Murmur :-
Bunyi napas : Desiran vaskular: -Distensi vena jugularis : -
Ekstremitas : Suhu: 370C. Warna : Normal
Pengisian kapiler :-
Tanda Homan’s :- Varises :-
Abnormalitas kuku : -
Penyebaran/ kualitas rambut: Warna : Membran
mukosa : Normal Bibir: Normal
Punggung kuku : Konjungiva : Normal
Sklera : anisokor
Diaforesis :-
Integritas Ego
Subjektif (Gejala)
Faktor stres : tidak ada
Cara menangani stres : mengisi waktu luang dengan manfaat
Masalah-masalah finansial : tidak ada
Status hubungan : baik
Faktor-faktor budaya : budaya jawa
Agama : Islam Kegiatan keagamaan : Pengajian
Gaya hidup : Sederhana Perubahan terakhir : -
Perasaan-perasaan : Ketidak berdayaan :-
Keputusasaan :- Ketidak berdayaan :-
Obyektif (Tanda)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :
Tenang : Cemas :√ Marah :
Menarik diri :- Takut :-
Mudah tersinggung :- Tidak sabar : -
Euforik : -
Respons-respons fisiologis yang terobservas :-
Eliminasi
Subjektif (Gejala)
Pola BAB : Normal Penggunaan laksatif : tidak
Karakter fases : Lembek BAB terakhir : Kemarin
Riwayat perdarahan : tidak Hemoroid : tidak
Konstipasi : tidak Diare : tidak
Pola BAK : Normal, 5x sehari
Inkontimensia/ kapan : berwarna kuning/ tadi pagi
Dorongan :- Frekuensi : 600 ml Retensi: -
Karakter urine : berwarna kuning, bau tajam
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada
Penggunaan diuretic : tidak
Obyektif (Tanda)
Abdomen : Nyeri tekan : iya Lunak/ keras: Supel
Massa : ada jejas Ukuran/ lingkar abdomen
Bising usus : Normal 15x/menit
Hemoroid : tidak ada
Perubahan kandungan kemih : tidak BAK terlalu sering: tidak
Makanan / Cairan
Subjektif (Gejala)
Diit biasa (tipe) : Lunak
Jumlah makanan per hari : 3 porsi makanan
Makan terakhir/ masukan : Nasi 3 sendok Pola diit : tidak
Kehilangan selera makan : iya Mual/ muntah : iya
Nyeri ulu hati/ salah cerna : tidak Yang berhubungan dengan :
Disembuhkan oleh :-
Alergi/ intoleransi makanan : tidak
Masalah-masalah mengunyah/ menelan : tidak
Gigi : lengkap
Berat badan biasa : 50 Kg Perubahan berat badan : 45 Kg
Penggunaan diuretic : tidak
Obyektif (Tanda)
Berat badan sekarang : 45 Kg Tinggi badan: 155 Kg
Bentuk tubuh: ideal
Turgor kulit : Normal Kelembaban/ kering membran
mukosa: Kering
Edema : Umum Dependen:
Periorbital :- Asites: -
Distensi vena jugularis :-
Pembesaran tiroid :- hernia/ massa: - Halitosis: -
Kondisi gigi/ gusi : lengkap
Penampilan lidah : Normal
Membran mukosa : Kering
Bising usus : 15x/menit
Bunyi napas : tidak ada suara tambahan
Urin S/ A atau Kemstiks :-
Serum glucose (Glucometer) : -
Kebersihan
Subjektif (Gejala)
Aktivitas sehari-hari : pelajar Tergantung/ Mandiri : mandiri
Mobilitas : normal Makan : mandiri
Higiene :- Berpakaian : mandiri
Toileting : mandiri
Waktu mandi yang diinginkan : mandiri
Pemakaian alat bantu/ prostetik: mandiri
Bantuan diberikan oleh: -
Obyektif (Tanda)
Penampilan umum :
Cara berpakaian : mandiri Kebiasaan pribadi:
Bau badan : -
Kondisi kulit kepala : adanya laserasi
Adanya kutu : tidak ada
Neurosensori
Subjektif (Gejala)
Rasa ingin pingsan/ pusing : iya
Sakit kepala : Sakit kepala : iya Frekuensi
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) : kelemahan
Stroke (gejala sisa) :-
Kejang :- Tipe: - Aura: - Frekuensi: -
Status post iktal :- Cara mengontrol :-
Mata : Kehilangan penglihatan :normal
Pemeriksaan terakhir:
Glaukoma :- Katarak :-
Telinga : Kehilangan pendengaran: - Pemeriksaan terakhir:
Penciuman ::- Epistaksis :-
Obyektif (Tanda)
Status mental :
Orientasi / disorientasi : Waktu:
Tempat:
Orang:
Kesadaran : Delirium Mengantuk:
Stupor : Koma:
Kooperatif :- Menyerang:
Halusinasi :- Afek (gambarkan):
Memori : Saat ini :- Yang lalu:
Kaca mata : Kontak lensa:
Ukuran/ rekasi pupil : Kanan/Kiri :
Facial drop :- Menelan: -
Genggaman tangan/ lepas : Kanan/Kiri: Postur: -
Refleks tendom dalam :- Paralisis: -
Nyeri / Ketidaknyamanan
Subjektif (Gejala)
Lokasi: intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : kepala Frekuensi: VAS 4
Kualitas : VAS 4 Durasi: Penjalaran: sekitar kepala
Faktor-faktor pencetus : Cedera kepala
Cara menghilangkan : Terapi pengobatan
Faktor-faktor yang berhubungan :-
Dampak pada aktivitas :-
Fokus tambahan :-
Obyektif (Tanda)
Mengkerutkan muka : iya Menjaga area yang sakit: iya
Respons emosional :- Penyempitan fokus: -
Perubahan TD : meningkat Nadi: 82x/menit
Respirasi
Subjektif (Gejala)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum : -
Riwayat bronkitis :- Asma: -
Tuberkulosis :- Emifisema: -
Pneumonia kambuhan :-
Pemanjanan terhadap udara berbahaya : -
Perokok :- Pak/ hari: - Lama dalam tahun: -
Penggunaan alat bantu pernapasan :- Oksigen: -
Obyektif (Tanda)
Pernapasan : Frekuensi: Kedalaman:
Penggunaan otot-otot asesori: -
Napas cuping hidung: -
Fremitus :-
Bunyi napas : Normal
Egofoni :-
Sianosis : - Jari tabuh:
Karakteristik sputum :-
Fungsi mental/ gelisah :
Keamanan
Subjektif (Gejala)
Alergi/ sensitivitas :- Reaksi: -
Perubahan sistem imun sebelumnya :- Penyebab: -
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : Pemeriksaan: -
Perilaku resiko tinggi :
Tranfusi darah/ jumlah :- Kapan: -
Gambaran reaksi :-
Riwayat cedera kecelakaan : cedera pada kepala
Fraktur/ dislokasi :-
Artritis/ sendi tak stabil :-
Masalah punggung :-
Perubahan pada tahi lalat :- Pembesaran nodus: -
Obyektif (Tanda)
Suhu tubuh : 370C. Diaforesis: -
Integritas kulit : laserasi pada kulit kepala
Jaringan parut :- Kemerahan: Iya
Laserasi : Iya Ulserasi: -
Ekimosis :- Lepuh: -
Luka bakar: (derajat/ persen) : Drainase: -
Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :
Kekuatan Umum : Tonus otot:
Cara berjalan : Normal ROM: -
Parestesia/ paralisis : -
Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun :
Laki-laki
Rabas penis : Gangguan prostat:
Sirkumsisi : Vasektom:
Melakukan pemeriksaan sendiri : Payudara/ Testis:
Prostoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir :
Perempuan
Usia menarke : 14 tahun Lamanya siklus:
Durasi: 7 hari
Periode menstruasi terakhir : Bulan kemarin Menopouse : -
Rabas vaginal : - berdarah antara periode
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram :-
PAP smear terakhir :-
Obyektif (Tanda)
Pemeriksaan :- Payudara/ penis/ testis: -
Kutil genital/ lest :-
Interaksi Sosial
Subjektif (Gejala)
Status perkawinan : Belum kawin Lama:
Hidup dengan : Orang tua
Masalah-masalah/ stres :-
Keluarga besar : hubungan baik
Orang pendukung lain : Keluarga
Peran dalam struktur keluarga : Anak
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : pusing
Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu komunikasi :-
Adanya laringektomi :-
Obyektif (Tanda)
Bicara : Jelas iya Tak jelas:
Tidak dapat dimengerti : Afasia: -
Pola bicara tak biasa/ kerusakan : -
Pengunaan alat bantu bicara :-
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain: -
Pola interaksi keluarga (perilaku) : baik
Penyuluhan/Pembelajaran
Subjektif (Gejala)
Bahasa dominan (khusus) : bahasa jawa Melek huruf: -
Tingkat pendidikan : SMA
Ketidakmampuan belajar (khusus) :-
Keterbatasan kognitif :-
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan: pengobatan di RS
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/ kultural
yang di anut): -
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan):
Diabetes :- Tuberkulosis: -
Penyakit jantung :- Stroke: -
TD tinggi :- Epilepsi: -
Penyakit ginjal :- Kanker: -
Penyakit jiwa :- Lain-lain:
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :
Discharge Planning
DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata :-
Tanggal informasi di dapatkan :-
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :-
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : -
Keuangan :-
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan : -
Penyiapan makanan :- Berbelanja: -
Transportasi :- Ambulasi:
Obat/ trapi IV : IVFD, ketorolac, nonflamin,extrace, ranitidine
Pengobatan:
Perawatan luka :- Peralatan: -
Bantuan perawatan diri (khusus) :-
Gambaran fisik rumah (khusus) :-
Bantuan merapihkan/ pemeliharaan rumah :-
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :-
Referensi :
DeLaune, S. C. & Ladner, P.K. (2011). Fundamentals of Nursing Standards & Practice
4th.Ed. New York: Delmar
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F.,& Murr, A.C. (2010). Diagnosis Manual Planning,
Individualizing, and Documenting Client Care.. 3th Edition. Philadelphia: F.A
Davis Company.
ANALISA DATA
Nama Pasien : Nn. A
No RM : 43xxx
Dx. Medis : Cedera Kepala
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
30-8- DS : tidak dapat dinilai Trauma kepala Penurunan
2021 DO : Kapasitas
Ekstra cranial
1. Px mengalami penurunan Adaptif Kranial
Jaringan kontinutas
kesadaran
jaringan kulit, otot
2. Kesadaran : Delirium vaskuler
3. GCS : E3V4M6
Perubahan
4. Hematom periorbita sinistra Hematom
5. Pupil anisokor
Perubahan sirculasi
6. Px tampak gaduh gelisah CCS
7. Nyeri Kepala VAS 4
P.TIK
8. TD : 130/60 mmHg, N :
Mual muntah, nyeri
82x/menit RR : 18x/menit S :
Kepala
370C.
Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial
30-8- DS : tidak dapat dinilai Kecelakaan, jatuh, benturan Resiko Perfusi
pada cranium
2021 DO : Serebral Tidak
1. Px mengalami penurunan Akselerasi, deselerasi Efektif
kesadaran
Cedera kepala
2. Kesadaran : delirium
Dampak tekanan kuat
3. Wajah tampak gelisah
4. KU : tampak sakit berat Trauma tertutup
5. RR : 18x/menit
Rusaknya lapisan jaringan
6. HB ; 14,7 g/dl otak
7. Leukosit : 20,3 10^6/µL
Perdarahan menekan otak
2. Diagnosa Keperawatan
30- D.0129 1 x 8 jam Setelah dilakukan Observasi : 1. Untuk mengetahui adanya riwayat keloid
8- tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya riwayat keloid 2. Mengetahui metode jahitan yang sesuai
selama 1x8 jam 2. Identfikasi metode jahitan yang sesuai
2021 dengan indikasi
kerusakan integritas Terapeutik :
kulit pasien teratasi 1. Cukur rambut yang berada disekitar 3. Agar luka tetap steril
dengan label : integritas luka 4. Membuat luka tetap steril
kulit dan jaringan 2. Bersihkan daerah luka dengan larutan
5. Mencegah terjadinya infeksi
kriteria hasil: antiseptik
1. Kerusakan jaringan 3. Lakukan teknik steril 6. Membuat mati rasa
menurun (5) 4. Berikan anastesi topikal/injeksi di 7. Mengetahui tanda infeksi
2. Kerusakan lapisan daerah luka
8. Mengetahui cara merawat luka
kulit menurun (5) Edukasi:
3. Perdarahan 1. Jelaskan tanda-tanda infeksi
menurun (5) 2. Ajarkan cara merawat jahitan
4. Hematoma Kolaborasi:
menurun (5) 1. Kolaborasi penjahitan luka yang dalam,
5. Pigmentasi wajah, sendi, atau luka yang berpotensi
abnormal menurun infeksi
(5)