ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

CEDERA KEPALA

NAMA : FATIMMATUZ ZAHROH

NIM: 181301019

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB

JOMBANG PROGRAM STUDI SARJANA

KEPERAWATAN

TAHUN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dengan kasus Cedera Kepala
sebagai pemenuhan tugas Mahasiswa Stikes Pemkab Jombang dalam Praktik Pra Profesi

Nama : Fatimmatuz Zahroh

NIM : 181301019

Prodi : Sarjana Keperawatan

Telah di konsulkan dan direvisi sebagai laporan tugas asuhan keperawatan stase Keperawatan
Medikal Bedah dalam Praktik Pra Profesi pada :

Hari :

Tanggal :

Jombang, September 2021

Mengetahui,

Dosen Pembimbing Mahasiswa

Anja Hesnia K., S.Kep.,Ns,M.Kep,Sp.KMB Fatimmatuz Zahroh

 Kata Pengantar

Puji Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Rahmat dan
barokahNya sehingga kami dapat menyusun Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dengan
kasus Cedera Kepala, Program Studi Sarjana Keperawatan.

Besar harapan saya agar Asuhan Keperawatan ini berguna dan bermanfaat bagi mahasiswa
Sarjana Keperawatan STIKES Pemkab Jombang, dengan ini saya mempersembahkan dengan
penuh terimakasih.

Jombang, 28 Agustus
2021

Fatimmatuz Zahroh
 LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA
1. Pengertian
Menurut Brain Injury Assosiation of America, Cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif,
tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar yang dapat
mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan
kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala,
tengkorak, dan otak. Cedera kepala menjadi penyebab utama kematian
disabilitas pada usia muda. Penderita cedera kepala seringkali mengalami edema
serebri yaitu akumulasi kelebihan cairan di intraseluler atau ekstraseluler ruang
otak atau perdarahan intrakranial yang mengakibatkan meningkatnya tekanan
intrakranial. (Morton,2012)
Cedera kepala adalah trauma kepala dengan GCS 15 (sadar penuh) tidak
ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing, nyeri kepala hematoma abrasi dan
laserasi (Mansjoer,2009).
Berdasarkan tingkat keparahannya, cedera kepala dibagi menjadi tiga, yaitu
cedera kepala ringan, sedang, berat. Cedera kepala ringan dapat menyebabkan
gangguan sementara pada fungsi otak. Penderita dapat merasa mual, pusing,
linglung, atau kesulitan mengingat untuk beberapa saat. Penderita cedera
kepala sedang juga dapat mengalami kondisi yang sama, namun dalam waktu
yang lebih lama.
Bagi penderita cedera kepala berat, potensi komplikasi jangka panjang
hingga kematian dapat terjadi jika tidak ditangani dengan tepat. Perubahan
perilaku dan kelumpuhan adalah beberapa efek yang dapat dialami penderita
dikarenakan otak mengalami kerusakan, baik fungsi fisiologisnya maupun
struktur anatomisnya.
Selain itu, cedera kepala juga dapat dibedakan menjadi cedera kepala
terbuka dan tertutup. Cedera kepala terbuka adalah apabila cedera menyebabkan
kerusakan pada tulang tengkorak sehingga mengenai jaringan otak.Sedangkan
cedera kepala tertutup adalah bil cedera yang terjadi tidak menyebabkan
kerusakan pada tulang tengkorak, dan tidak mengenai otak secara langsung.
2. Etiologi
Menurut Tarwoto (2007), penyebab cedera kepala adalah karena adanya
trauma yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu :
1) Trauma primer
Trauma primer terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung
(akselerasi dn deselerasi)
2) Trauma sekunder
Terjadi akibat dari truma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi
intrakranial, hipoksia, hiperkapnea atau hipotensi sistemik.
3) Kecelakaan lalu lintas
4) Pukulan dan trauma tumpul pada kepala
5) Terjatuh
6) Benturan langsung dari kepala
7) Kecelakaan pada saat olahraga
8) Kecelakaan industri.
3. Manifestasi Klinis
Menurut Mansjoer, 2000 :
a. Pingsan tidak lebih dari sepuluh menit
b. Setelah sadar timbul nyeri
c. Pusing
d. Muntah
e. GCS : 13-15
f. Tidak terdapat kelainan neurologis
g. Pernafasan secara progresif menjadi abnormal
h. Respon pupil lenyap atau progresif menurun
i. Nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap
4. Patofisiologis dan WOC
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang membuat
kita seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami
kerusakan. Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan
berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala.. Lesi
pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi
jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada
tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri. Terjadinya
benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan, yaitu :
1) Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak
2) Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan

3) Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain
dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet). Terjadinya lesi pada
jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala diterangkan oleh
beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak, pergeseran
otak dan rotasi otak. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi
peristiwa contre coup dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala
dapat terjadi kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan
pergerakan kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada
otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi
pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian coup dan
contre coup dapat terjadi pada keadaan.Keadaan ini terjadi ketika
pengereman mendadak pada mobil/motor. Otak pertama kali akan
menghantam bagian depan dari tulang kepala meskipun kepala pada
awalnya bergerak ke belakang. Sehingga trauma terjadi pada otak bagian
depan.Karena pergerakan ke belakang yang cepat dari kepala, sehingga
pergerakan otak terlambat dari tulang tengkorak, dan bagian depan otak
menabrak tulang tengkorak bagian depan.

Pada keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak terjadi penurunan
tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan tulang tengkorak bagian
belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat otak bergerak ke
belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan
tinggi dan menekan gelembung udara tersebut. Terbentuknya dan
kolapsnya gelembung yang mendadak sangat berbahaya bagi pembuluh
darah otak karena terjadi penekanan,sehingga daerah yang memperoleh
suplai darah dari pembuluh tersebut dapat terjadi kematian sel-sel otak.
Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala ke depan
 WOC
TIK : Oedem, hematom
Trauma kepala Respon biologis

Hipoxemia
Trauma otak primer Trauma sekunder

kontusio Kelainan
Kerusakan sel otak metabolisme
Laserasi

Gangguan autoregulasi Pe rangsangan simpatis stres

Aliran darah ke otak Pe tahanan vesikuler

sistemik TD me Katekolamin sekresi
asam lambung

O2 Gangguan Tekanan pemda pulmonal

metabolisme
Mual, muntah

Asam laktat Tekanan hidrostatik

Mk. Defisit
Nutrisi

Oedem otak Kebocoran cairan kapiler

Oedem paru Cardiac output

MK : Resiko perfusi
jaringan serebral

Difusi O2 terhambat Gangguan Perfusi

Jaringan

Mk. Bersihan
Jalan Nafas
5. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Arif Muttaqin 2008 pemeriksaan penunjang pasien cedera kepala :
a. CT Scan

Mengidentifikasi luasnya lesi, pendarahan, determinan, ventrikuler, dan

perubahan jaringan otak.
b. MRI
Digunakan sama dengan CT scan dengan/tanpa kontras radioaktif.
c. Cerebral Angiography
Menunjukan anomaly sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak
sekunder menjadi edema, pendarahan, dan trauma.
d. Serial EEG
Dapat melihat perkembangan gelombang patologis
e. Sinar X

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis

(perdarahan/edema), fragmen tulang
f. BA
ER
Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil
g. PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
h. CSS

Lumbal pungsi dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid

i. Kadar elektrolit

Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan

intrakranial
j. Screen toxilogy

Untuk mendeteksi pengaruh obat yang dapat menyebabkan penurunan

kesadaran
k. Rontgen thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)
Rontgen thoraks menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural
l. Toraksentesis menyatakan darah/cairan
m. Analisa Gas Darah (AGD/Astrup)
 Analisa gas darah adalah salah satu tes diagnostic untuk menentukan status
repirasi. Status respirasi yang dapat digambarkan melalui pemeriksaan AGD
ini adalah status oksigenasi dan status asam basa
6. Penatalaksanaan
A. Keperawatan
1) Observasi 24 jam
2) Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya
cairan infus dextrose 5%, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak
3) Berikan terapi intravena bila ada indikasi
4) Pada anak diistirahatkan atau tirah baring
B. Medis
1) Terapi obat-obatan
a. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral,
dosis sesuai dengan berat ringannya trauma
b. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu mannitol 20
% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %
c. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau
untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol
d. Pembedahan bila ada indikasi (hematom epidural besar, hematom
sub dural, cedera kepala terbuka, fraktur impresi >1 diplo)
e. Lakukan pemeriksaan angiografi serebral, lumbal fungsi, CT Scan
dan MRI (Satynagara, 2010)
7. Komplikasi

Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma

intracranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak.
a) Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien
yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira-kira
72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak
untuk membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak
diakibatkan trauma.
b) Defisit neurologic dan psikologic
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia
(tidak dapat mencium bau-bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan
deficit neurologic seperti afasia, efek memori, dan kejang post traumatic atau
epilepsy
c) Komplikasi lain secara traumatic
1. Infeksi iskemik (pneumonia, SK, sepsis)
2. Infeksi bedah neurologi (infeksi, luka, meningitis, ventikulitis)
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI
CEDERA KEPALA
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam mengumpulkan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien.
Pengkajian keperawatan ditunjukkan pada respon pasien terhadap masalah
kesehatan yang berhubungan dengan kebutuhan dasar manusia (Nursalam, 2001)
a. Identitas pasien

Nama, umur, jenis kelamin, status, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat

b. Riwayat kesehatan

Tingkat kesadaran/GCS (<15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit

kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi
sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang.

Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan

sistem persyarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. Demikian pula
riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.
c. Pengkajian persistem
Keadaan umum
Tingkat kesadaran : composmentis, apatis, somnolen, sopor, koma TTV
1) Sistem pernapasan
Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi, nafas
bunyi ronchi
2) Sistem kardiovaskuler
Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut nadi
bradikardi kemuadian takikardi
3) Sistem perkemihan
Inkotenensia, distensi kandung kemih
4) Sistem gastrointestinal
Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami
perubahan selera
5) Sistem muskuloskletal
 Kelemahan otot, deformasi
6) Sistem persyarafan
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinnitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan pengecapan
Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental,
perubahan pupil, kehilangan pengindraan, kejang, kehilangan sensasi
sebagai tubuh
d. Pengkajian pola aktivitas sehari-hari
1) Pola makan / cairan
Gejala : mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : kemungkinan muntah proyektil, gangguan menelan (batuk, air
liur keluar, disfagia)
2) Aktivitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, letih, kaku, kehilangan keseimbangan Tanda :
perubahan kesadaran, letargie, hemiparese, kuadreplegia, ataksia, cara
berjalan tak tegap, masalah keseimbangan, kehilangan tonus otot dan
tonus sptik
3) Sirkulasi
Gejala: normal atau perubahan tekanan darah
Tanda: perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang
diselingi disritmia)
4) Integritas ego
Gejala: perubahan tingkah laku kepribadian (terang atau dramatis) Tanda:
cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan
impulsive.
5) Eliminasi
Gejala : inkontinensia kandung kemih / usus atau mengalami gangguan
fungsi
6) Nyeri dan kenyamanan
2. Kemungkinan diagnosa yang muncul
1) Resiko perfusi jaringan serebral b.d cedera kepala
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d jalan nafas buatan d.d gelisah
3) Defisit nutrisi b.d peningkatan kebutuhan metabolisme d.d Parkinson
3. Intervesi Keperawatan
N DX KEPERAWATAN SIKI SLKI
O
1Resiko Perfusi jaringan Setelah dilakukan intervensi Observasi :
serebral b.d cedera keperawatan selama 1x24 jam maka  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
kepala resiko perfusi jaringan serebral  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
membaik dengan kriteria hasil :  Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output cairan
1. Tingkat kesadaran meningkat Teraupetik :
2. Sakit kepala menurun  Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
3. Gelisah menurun
 Berikan posisi semi fowler
 Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan
jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis jika
perlu

2Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan intervensi Observasi :

efektif b.d adanya jalan keperawatan selama 1x24 jam maka  Identifikasi kemampuan batuk
nafas buatan d.d gelisah. bersihan jalan nafas membaik  Monitor adanya retensi sputum
dengan kriteria hasil :  Monitor input dan output cairan

1. Batuk efektif meningkat

Teraupetik :
2. Sulit bicara menurun  Atur posisi semi fowler
3. Gelisah menurun  Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
 Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung
selama 4 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam selama
3 kali

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu

3Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan intervensi Observasi :

peningkatan kebutuhan keperawatan selama 1x24 jam maka  Identifikasi status nutrisi
metabolisme d.d defisit nutrisi membaik dengan  Monitor asupan makanan
Parkinson kriteria hasil  Monitor berat badan
1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
Teraupetik :
2. Berat badan indeks massa tubuh meningkat  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
 Berikan suplemen makanan, jika perlu

Edukasi :
 Anjukan posisi duduk
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan
4. Implementasi
Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan meliputi pengumpulan data berkelanjutan,
mengobservasi respon pasien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai
data yang baru (Rohmah&Walid, 2012)
Implementasi menurut teori adalah mengidentifikasi bidang bantuan situasi yang
membutuhkan tambahan beragam mengimplementasikan intervensi keperawatan
dengan praktik terdiri atas keterampilan kognitif, interpersonal dan psikomotor
(tekhnis). Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien cedera cedera
kepala, pada prinsipnya adalah menganjurkan pasien untuk banyak minum,
mengobservasi tanda-tanda vital, mengawasi pemasukan dan pengeluaran cairan,
mengajarkan Teknik relaksasi untuk mengatasi nyeri.
Mendokumentasikan semua tindakan keperawatan yang dilakukan ke dalam
catatann keperawatan secara lengkap yaitu: jam, tanggal, jenis tindakan, respon pasien
dan nama lengkap perawat yang melakukan tindakan keperawatan.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan
pasien dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan
(Rohmah&Walid,2012)
Menurut teori evaluasi adalah tujuan asuhan keperawatan yang menentukan
apakah tujuan ini telah terlaksana, setelah menerapkan suatu rencana tindakan untuk
meningkatkan kualitas keperawatan, perawat harus mengevaluasi keberhasilan
rencana penilaian atau evaluasi diperoleh dari ungkapan secara subjektif oleh klien
dan objektif didapatkan langsung dari hasil pengamatan
 ASUHAN KEPERAWATAN
CEDERA KEPALA
KASUS:

Keadaan umum pasien tampak sakit berat, gaduh gelisah, kesadaran delirium, GCS E3V4M6, terdapat
hematom periorbita sinistra, tidak ada rinorhea, tidak ada otorhea, memar di kepala bagian kiri, pupil
anisokor, perdarahan di kulit kepala (laserasi), nyeri kepala, VAS 4. Terdapat jejas di abdomen dan
berwarna kebiruan, abdomen supel. Tekanan darah 130/60 mmHg, nadi 82x/menit, frekuensi nafas 18
x/menit, suhu 370C.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan hematologi : Hb 14,7 g/dL (12,0-14,0), hematokrit 41,6 %
(37,0-43,0), leukosit 20,3 10^6/µL (5,00-10,00), trombosit 264 10^3/µL (150-400). MCV/VER 84,1
fL (82,0-92,0), MCH/HER 29,7 pg (27,0-31,0), MCHC/KHER 35,3 g/dL (32,0-36,0). Homeostasis :
PT 29,7 detik (9,8-11,2), APTT 35,3 detik (31,0-47,0). D-dimer kuantitatif 17,0 mg/dL. Elektrolit Na
144 mEq/L (132-147), K 3,7 mEq/L (3,30-5,40), Cl 104 mEq/L (94,0-111,0). SGOT 33 µ/L (<31),
SGPT 40 µ/L (<33). Ureum 24,2 mg/dL (<50). Kreatinin 1,261 mg/dL (0,60-1,20). GDS 179 mg/dL
(<140). CT-scan belum dilakukan karena menunggu persetujuan keluarga.
Terapi IVFD Nacl 0,9 % 500 cc/ 24 jam, ketorolac 3x30 mg IV, non flamin 2x50 mg IV, extrace
1x400 mg IV, ranitidine 2x50 mg IV.
1. Pengkajian
Informasi Umum
Nama : Nn. A
Usia : 21 Tahun
Tanggal Lahir : 30 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Indonesia
Tgl MRS : 28 Agustus 2021
Waktu : Pukul 10.10 WIB Dari : Puskesmas Perak
Sumber Informasi : Keluarga Px
Keabsahan (1–4 dimana 4 = sangat dipercaya) :4
Aktivitas Istirahat
Subjektif (Gejala)
Pekerjaan : Pelajar
Aktivitas/hobi : Belajar/masak
Aktivitas waktu luang : berjualan online
Perasaan bosan/ tidak puas : Bosan ketika belajar daring
Keterbatasan karena kondisi : Keterbatasan melakukan aktivitas berat
Tidur : Jam 22.00 WIB
Tidur siang : Iya mulai jam 12.00 sampai jam 13.00
Kebiasaan tidur: :-
Insomnia : Tidak Yang berhubungan dengan : -
Rasa segar saat bangun: Iya, karena waktu tidur cukup
Lain-lain :
Obyektif (Tanda)
Respon terhadap aktivitas yang diamati : -
Kardiovaskuler: normal Respirasi:18x/menit
Status mental (mis.,menarik diri/ letargi) : tidak ada
Pengkajian Neuromuskular :
Tidur : Jam: 22. 00 WIB Tidur siang: Iya Kebiasaan tidur: Iya
Massa/ tonus otot : lemah karena kesadaran px delirium
Postur : Normal Tremor : tidak ada tremor
Rentang gerak : Kekuatan : 2/5
Deformitas : tidak ada deformitas

Sirkulasi
Subjektif (Gejala)
Riwayat tentang: Hipertensi : tidak ada riwayat hipertensi
Masalah Jantung : tidak ada masalah jantung
Demam rematik :- Edema mata kaki/ kaki : tidak ada edema
Flebitis : tidak ada flebitis Penyembuhan lambat : tidak ada
Klaudikasi : tidak ada klaudikasi Direfleksia : tidak ada direfleksia
:
Ekstremitas : Kesemutan : tidak ada Kebas : tidak ada
Batuk/ hemoptisis : tidak ada
Perubahan frekuensi/ jumlah urine : Urin 600 ml

Obyektif (Tanda)
TD : Kanan. dan. Kiri : Berbaring/ duduk/ berdiri: -
Tekanan nadi : 130/60 mmHg Gap auskultatori : -
Nadi (palpasi) : Karotis :- Temporal : -
 Jugularis :- Radialis : 82 x/menit

Femoralis :- Popliteal :-
Postibial :- Dorsalis pedis : - :
Jantung (palpasi) : Lambat
Getaran :- Dorongan :-
Bunyi jantung : Frekuensi: normal Irama: lup-dup
Kualitas :
Friksi gesek :- Murmur :-
Bunyi napas : Desiran vaskular: -Distensi vena jugularis : -
Ekstremitas : Suhu: 370C. Warna : Normal
Pengisian kapiler :-
Tanda Homan’s :- Varises :-
Abnormalitas kuku : -
Penyebaran/ kualitas rambut: Warna : Membran
mukosa : Normal Bibir: Normal
Punggung kuku : Konjungiva : Normal
Sklera : anisokor
Diaforesis :-

Integritas Ego
Subjektif (Gejala)
Faktor stres : tidak ada
Cara menangani stres : mengisi waktu luang dengan manfaat
Masalah-masalah finansial : tidak ada
Status hubungan : baik
Faktor-faktor budaya : budaya jawa
Agama : Islam Kegiatan keagamaan : Pengajian
Gaya hidup : Sederhana Perubahan terakhir: -
Perasaan-perasaan : Ketidak berdayaan : -
Keputusasaan :- Ketidak berdayaan :-

Obyektif (Tanda)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :
 Tenang : Cemas :√ Marah :
Menarik diri :- Takut :-
Mudah tersinggung :- Tidak sabar : -
Euforik : -
Respons-respons fisiologis yang terobservas :-

Eliminasi
Subjektif (Gejala)
Pola BAB : Normal Penggunaan laksatif : tidak
Karakter fases : Lembek BAB terakhir : Kemarin
:
Riwayat perdarahan : tidak Hemoroid : tidak
Konstipasi : tidak Diare : tidak
Pola BAK : Normal, 5x sehari
Inkontimensia/ kapan : berwarna kuning/ tadi pagi
Dorongan :- Frekuensi : 600 ml Retensi: -
Karakter urine : berwarna kuning, bau tajam
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada
Penggunaan diuretic : tidak

Obyektif (Tanda)
Abdomen : Nyeri tekan : iya Lunak/ keras: Supel
Massa : ada jejas Ukuran/ lingkar abdomen :

Bising usus : Normal 15x/menit

Hemoroid : tidak ada
Perubahan kandungan kemih : tidak BAK terlalu sering: tidak

Makanan / Cairan
Subjektif (Gejala)
Diit biasa (tipe) : Lunak
Jumlah makanan per hari : 3 porsi makanan
Makan terakhir/ masukan : Nasi 3 sendok Pola diit : tidak
Kehilangan selera makan : iya Mual/ muntah : iya
Nyeri ulu hati/ salah cerna : tidak Yang berhubungan dengan :
Disembuhkan oleh :-
Alergi/ intoleransi makanan : tidak
Masalah-masalah mengunyah/ menelan : tidak
Gigi : lengkap
Berat badan biasa : 50 Kg Perubahan berat badan : 45 Kg
Penggunaan diuretic : tidak

Obyektif (Tanda)
Berat badan sekarang : 45 Kg Tinggi badan: 155 Kg
Bentuk tubuh: ideal
Turgor kulit : Normal Kelembaban/ kering membran
mukosa: Kering
Edema : Umum Dependen:
Periorbital :- Asites: -
Distensi vena jugularis :-
Pembesaran tiroid :- hernia/ massa: - Halitosis: -

Kondisi gigi/ gusi : lengkap

Penampilan lidah : Normal
Membran mukosa : Kering
Bising usus : 15x/menit
Bunyi napas : tidak ada suara tambahan
Urin S/ A atau Kemstiks :-
Serum glucose (Glucometer): -

Kebersihan
Subjektif (Gejala)
Aktivitas sehari-hari : pelajar Tergantung/ Mandiri : mandiri
Mobilitas : normal Makan : mandiri
Higiene :- Berpakaian : mandiri
Toileting : mandiri
Waktu mandi yang diinginkan : mandiri
 Pemakaian alat bantu/ prostetik: mandiri
Bantuan diberikan oleh: -

Obyektif (Tanda)
Penampilan umum :
Cara berpakaian : mandiri Kebiasaan pribadi:
Bau badan : -
Kondisi kulit kepala : adanya laserasi
Adanya kutu : tidak ada

Neurosensori
Subjektif (Gejala)
Rasa ingin pingsan/ pusing : iya
Sakit kepala : Sakit kepala : iya Frekuensi :

Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) : kelemahan

Stroke (gejala sisa) :-
Kejang :- Tipe: - Aura: - Frekuensi: -
Status post iktal :- Cara mengontrol :-
Mata : Kehilangan penglihatan :normal
Pemeriksaan terakhir:
Glaukoma :- Katarak :-
Telinga : Kehilangan pendengaran: - Pemeriksaan terakhir:

Penciuman ::- Epistaksis :-

Obyektif (Tanda)
Status mental :
Orientasi / disorientasi : Waktu:
Tempat:
Orang:
Kesadaran : Delirium Mengantuk: Letargi:

Stupor : Koma:
 Kooperatif :- Menyerang: Delusi:

Halusinasi :- Afek (gambarkan):

Memori : Saat ini :- Yang lalu:
Kaca mata : Kontak lensa: Alat
bantu dengar:
Ukuran/ rekasi pupil : Kanan/Kiri :
Facial drop :- Menelan: -
Genggaman tangan/ lepas : Kanan/Kiri: Postur: -
Refleks tendom dalam :- Paralisis: -

Nyeri / Ketidaknyamanan
Subjektif (Gejala)
Lokasi: intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : kepala Frekuensi: VAS 4
Kualitas : VAS 4 Durasi: Penjalaran: sekitar kepala
Faktor-faktor pencetus : Cedera kepala
Cara menghilangkan : Terapi pengobatan
Faktor-faktor yang berhubungan :-
Dampak pada aktivitas :-
Fokus tambahan :-

Obyektif (Tanda)
Mengkerutkan muka : iya Menjaga area yang sakit: iya

Respons emosional :- Penyempitan fokus: -

Perubahan TD : meningkat Nadi: 82x/menit

Respirasi
Subjektif (Gejala)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum : -
Riwayat bronkitis :- Asma: -
Tuberkulosis :- Emifisema: -
Pneumonia kambuhan :-
Pemanjanan terhadap udara berbahaya : -
Perokok :- Pak/ hari: - Lama dalam tahun: -
Penggunaan alat bantu pernapasan :- Oksigen: -

Obyektif (Tanda)
Pernapasan : Frekuensi: Kedalaman: Simetris:

Penggunaan otot-otot asesori: -

Napas cuping hidung: -
Fremitus :-
Bunyi napas : Normal
Egofoni :-
Sianosis : - Jari tabuh:
Karakteristik sputum :-
Fungsi mental/ gelisah :

Keamanan
Subjektif (Gejala)
Alergi/ sensitivitas :- Reaksi: -
Perubahan sistem imun sebelumnya :- Penyebab: -
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : Pemeriksaan: -
Perilaku resiko tinggi :
Tranfusi darah/ jumlah :- Kapan: -
Gambaran reaksi :-
Riwayat cedera kecelakaan : cedera pada kepala
Fraktur/ dislokasi :-
Artritis/ sendi tak stabil :-
Masalah punggung :-
Perubahan pada tahi lalat :- Pembesaran nodus: -

Kerusakan penglihatan, pendengaran: -

Protese :- Alat ambulatori: -

Obyektif (Tanda)
Suhu tubuh : 370C. Diaforesis: -
Integritas kulit : laserasi pada kulit kepala
Jaringan parut :- Kemerahan: Iya
Laserasi : Iya Ulserasi: -
Ekimosis :- Lepuh: -
Luka bakar: (derajat/ persen) : Drainase: -
Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum : Tonus otot:

Cara berjalan : Normal ROM: -
Parestesia/ paralisis: -
Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun :

Seksualitas (Komponen dari Integritas dan Interaksi Sosial)

Subjektif (Gejala)
Aktif melakukan hubungan seksual :-
Penggunaan Kondom :-
Masalah-masalah/ kesulitan seksual :-
Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat :-

Laki-laki
Rabas penis : Gangguan prostat:
Sirkumsisi : Vasektom:
Melakukan pemeriksaan sendiri : Payudara/ Testis:
Prostoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir :
Perempuan
Usia menarke : 14 tahun Lamanya siklus:
Durasi: 7 hari
 Periode menstruasi terakhir : Bulan kemarin Menopouse : -
Rabas vaginal : - berdarah antara periode
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram :-
PAP smear terakhir :-

Obyektif (Tanda)
Pemeriksaan :- Payudara/ penis/ testis: -
Kutil genital/ lest :-

Interaksi Sosial
Subjektif (Gejala)
Status perkawinan : Belum kawin Lama:
Hidup dengan : Orang tua
Masalah-masalah/ stres :-
Keluarga besar : hubungan baik
Orang pendukung lain : Keluarga
Peran dalam struktur keluarga : Anak
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : pusing
Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu komunikasi : -

Adanya laringektomi :-
Obyektif (Tanda)
Bicara : Jelas iya Tak jelas:
Tidak dapat dimengerti : Afasia: -
Pola bicara tak biasa/ kerusakan: -
Pengunaan alat bantu bicara :-
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain: -
Pola interaksi keluarga (perilaku) : baik

Penyuluhan/Pembelajaran
Subjektif (Gejala)
Bahasa dominan (khusus) : bahasa jawa Melek huruf: -
Tingkat pendidikan : SMA
Ketidakmampuan belajar (khusus) :-
Keterbatasan kognitif :-
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan: pengobatan di RS
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/ kultural
yang di anut): -
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan):
Diabetes :- Tuberkulosis: -
Penyakit jantung :- Stroke: -
TD tinggi :- Epilepsi: -
Penyakit ginjal :- Kanker: -
Penyakit jiwa :- Lain-lain:
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :
obat dosis waktu Diminum Tujuan
teratur
IVFD Nacl 0,9 500 cc 24 iya Untuk dehidrasi
% Jam isotonik ekstraseluler
ketorolac 3x30 Meredakan nyeri dan
mg iv peradangan
extrace 1x400 Untuk defisiensi vit C
mg iv
Non flamin 2x50 Pereda nyeri
mg iv
ranitidine 2x50 Pengobatan penyakit
mg iv ulkus

Obat tanpa resep: Obat-obat bebas : -

Obat-obat jalanan : - Tembakau: - Perokok tembakau: -
Penggunaan alkohol (jumlah/ rekuensi) : -
Diagnosa saat masuk perdokter : cedera kepala
Alasan di rawat per pasien : kesadaran menurun
Riwayat keluhan terakhir : Sakit berat, lemah
Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya: kondisi membaik
Bukti kegagalan untuk perbaikan :-
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

Discharge Planning
DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata :-
Tanggal informasi di dapatkan :-
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :-
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang : -
Keuangan :-
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang :

4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan : -

Penyiapan makanan :- Berbelanja: -
Transportasi :- Ambulasi:
Obat/ trapi IV : IVFD, ketorolac, nonflamin,extrace, ranitidine
Pengobatan:
Perawatan luka :- Peralatan: -
Bantuan perawatan diri (khusus) :-
Gambaran fisik rumah (khusus) :-
Bantuan merapihkan/ pemeliharaan rumah :-
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :-

Referensi :
DeLaune, S. C. & Ladner, P.K. (2011). Fundamentals of Nursing Standards & Practice
4th.Ed. New York: Delmar

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F.,& Murr, A.C. (2010). Diagnosis Manual Planning,
Individualizing, and Documenting Client Care.. 3th Edition. Philadelphia: F.A
Davis Company.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Nn. A

No RM : 43xxx
Dx. Medis : Cedera Kepala
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
30-8- DS : tidak dapat dinilai Trauma kepala Penurunan
2021 DO : Kapasitas
Ekstra cranial
1. Px mengalami penurunan Adaptif Kranial
Jaringan kontinutas
kesadaran
jaringan kulit, otot
2. Kesadaran : Delirium vaskuler
3. GCS : E3V4M6
Perubahan
4. Hematom periorbita sinistra Hematom
5. Pupil anisokor
Perubahan sirculasi
6. Px tampak gaduh gelisah CCS
7. Nyeri Kepala VAS 4
P.TIK
8. TD : 130/60 mmHg, N :
Mual muntah, nyeri
82x/menit RR : 18x/menit S :
Kepala
370C.
Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial
30-8- DS : tidak dapat dinilai Kecelakaan, jatuh, benturan Resiko Perfusi
pada cranium
2021 DO : Serebral Tidak
1. Px mengalami penurunan Akselerasi, deselerasi Efektif
kesadaran
Cedera kepala
2. Kesadaran : delirium
Dampak tekanan kuat
3. Wajah tampak gelisah
4. KU : tampak sakit berat Trauma tertutup
5. RR : 18x/menit
Rusaknya lapisan jaringan
6. HB ; 14,7 g/dl otak
 7. Leukosit : 20,3 10^6/µL
Perdarahan menekan otak

Gangguan aliran darah,

penurunan O2

Risiko perfusi serebral tidak

efektif
30-8- DS : tidak dapat dinilai Kecelakaan, jatuh, benturan
pada cranium
2021 DO :
1. Memar di kepala bagian kiri
Laserasi padakulit
2. Perdarahan di kulit kepala
(laserasi)
3. Terdapat jejas di abdomen Gangguan integritas
4. Leukosit : 20,3 10^6/µL kulit/jaringan

2. Diagnosa Keperawatan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
30 Agustus 2021 D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
30 Agustus 2021 D.0017 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
30 Agustus 2021 D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Sumber Rujukan (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia)

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
30 Agustus 2021 D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
30 Agustus 2021 D.0017 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. A

No RM : 43xxx
Dx. Medis : Cedera Kepala
TGL NO. DX RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEP.
(TARGET
WAKTU)
30- D.0066 1 x 2 Jam Setelah dilakukan Observasi : 1. Mengetahui peningkatan TIK
intervensi keperawatan 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
8- 2. Untuk mencegah terjadinya bradipnea
selama 1x 2 jam maka 2. Monitor status pernafasan
2021 Perfusi Serebral 3. Untuk mencegah terjadinya dehidrasi
3. Monitor intake dan outpute cairan
Meningkat dengan 4. Untuk memantau cairan serebrospinal
4. Monitor cairan serebro-spinalis
kriteria hasil :
Terapeutik: 5. Untuk mencegah terjadinya syok
Label: kapasitas adaptif
intrakranial 1. Berikan posisi semi fowler
6. Mencegah terjadinya kejang
Tingkat kesadaran 2. Cegah terjadinya kejang
meningkat (5) 3. Hindari pemberian cairan IV hipotonik 7. Untuk mengurangi tekanan pada otak
Gelisah menurun (5) 4. Pertahankan suhu tubuh normal 8. Untuk menghindari hipotermi
Respon pupil membaik Kolaborasi:
9. Untuk meningkatkan jumlah cairan tubuh
(5) 1. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis,
Tekanan intrakranial jika perlu
membaik (5)
30- D.0017 1 x 2 jam Setelah dilakukan Observasi : 1. Mengetahui peningkatan TIK
intervensi keperawatan 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
8- 2. Untuk mencegah terjadinya bradipnea
selama 1x 2 jam maka 2. Monitor status pernafasan
2021 Perfusi Serebral 3. Monitor intake dan outpute cairan 3. Untuk mencegah terjadinya dehidrasi
Meningkat dengan 4. Monitor cairan serebro-spinalis 4. Untuk memantau cairan serebrospinal
kriteria hasil : Terapeutik:
Label: Perfusi Serebral 5. Untuk mencegah terjadinya syok
1. Berikan posisi semi fowler
Tingkat kesadaran 6. Mencegah terjadinya kejang
2. Cegah terjadinya kejang
meningkat (5)
3. Hindari pemberian cairan IV hipotonik 7. Untuk mengurangi tekanan pada otak
Gelisah menurun (5)
4. Pertahankan suhu tubuh normal
Tekanan intra kranial 8. Untuk menghindari hipotermi
Kolaborasi:
membaik (5)
1. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, 9. Untuk meningkatkan jumlah cairan tubuh
Tekanan darah sistolik
membaik (5)
jika perlu
Tekanan darah diastolik
membaik (5)

30- D.0129 1 x 8 jam Setelah dilakukan Observasi : 1. Untuk mengetahui adanya riwayat keloid
8- tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya riwayat keloid 2. Mengetahui metode jahitan yang sesuai
selama 1x8 jam 2. Identfikasi metode jahitan yang sesuai
2021 dengan indikasi
kerusakan integritas Terapeutik :
kulit pasien teratasi 1. Cukur rambut yang berada disekitar 3. Agar luka tetap steril
dengan label : integritas luka 4. Membuat luka tetap steril
kulit dan jaringan 2. Bersihkan daerah luka dengan larutan
5. Mencegah terjadinya infeksi
kriteria hasil: antiseptik
1. Kerusakan jaringan 3. Lakukan teknik steril 6. Membuat mati rasa
menurun (5) 4. Berikan anastesi topikal/injeksi di 7. Mengetahui tanda infeksi
2. Kerusakan lapisan daerah luka
8. Mengetahui cara merawat luka
kulit menurun (5) Edukasi:
3. Perdarahan 1. Jelaskan tanda-tanda infeksi
menurun (5) 2. Ajarkan cara merawat jahitan
4. Hematoma Kolaborasi:
 menurun (5) 1. Kolaborasi penjahitan luka yang dalam,
5. Pigmentasi wajah, sendi, atau luka yang berpotensi
abnormal menurun infeksi
(5)