INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH LANGSA

JL.A.Yani No.1 A
Telp.064122051 Fax.064122051 Email: rsulangsa@gmail.com
Langsa Kota

Nomor : 445/5689/2019 Langsa, 18 Desember 2019

Perihal : Permintaan visum korban hidup
An. Desi Tiffani
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Netty Herawati, M.ked(For),Sp.F.M
dokter Spesialis Forensik dan Medikolegal pada Instalasi Kedokteran Forensik dan
Medikolegal RSUD Langsa berdasarkan surat permintaan visum et repertum dari Kepolisian
Negara Republik Indonesia Satuan Lalu Lintas Resor Langsa nomor B/93/XII/2019/LL
dengan penyidik RUSIM pangkat IPDA NRP 67010237 tertanggal Tiga Bulan Desember
Tahun Dua Ribu Sembilan Belas menerangkan pada tanggal Dua Bulan Desember Tahun
Dua Ribu Sembilan Belas Pukul Tujuh Lewat Tiga Puluh Waktu Indonesia Barat bertempat
IGD RSUD Kota Langsa telah melakukan pemeriksaan pada korban yang merupakan pasien
dengan nomor rekam medik 0-66-88-75 yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Desi Tiffani, S.Pd

Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Suku/Agama : Aceh/Islam

Alamat : Dsn. Samudra Desa Asam Peutik, Kec. Langsa Lama Kota
Langsa
 Lanjutan hasil visum nomor 445 /5689/2019
Halaman ke-2 dari 3 halaman

HASIL PEMERIKSAAN

a. Korban datang dalam keadaan penurunan kesadaran dengan keadaan umum sakit berat.

b. Penampilan umum /sikap tidak kooperatif pakaian rapi. ___________________________

c. Anamnesa :
Korban datang dibawa oleh warga ke IGD RSUD Kota Langsa Pada Tanggal Dua Bulan
Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas Pukul Tujuh Lewat Tiga Puluh Waktu
Indonesia Barat, korban mengalami penurunan kesadaran dan muntah setelah mengalami
kecelakaan Lalu Lintas._____________________________________________________

d. Pada pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan kesadaran menurun Tekanan darah sedikit naik, Nadi teraba,
Pernafasan teratur, Suhu dalam batas normal.___________________________________
Kepala : -Dijumpai adanya benjolan di kepala belakang sisi kanan.______

Anggota Gerak Bawah : - Dijumpai adanya luka lecet pada lutut kanan._______________
 Lanjutan hasil visum nomor 445/5689/2019
Halaman ke-3 dari 3 halaman

KESIMPULAN

Telah diperiksa seseorang berjenis kelamin Perempuan yang bernama Desi Tiffani, S,Pd
usia dua puluh tujuh tahun. Pada pemeriksaan dijumpai adanya benjolan dikepala belakang sisi
kanan dan luka lecet pada lutut kanan akibat trauma tumpul. Keadaan tersebut mengganggu
aktifitas korban sehari-hari untuk sementara waktu dan memerlukan tindakan perawatan._____

Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan

menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-
undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.___________________________

Dokter Pemeriksa,

dr. Netty Herawati,M.Ked(For), Sp. F.M.

NIP.19750622 2006 04 2 008