` INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH LANGSA
JL.A.Yani No.1 A
Telp.064122051 Fax.064122051 Email: rsulangsa@gmail.com
Langsa Kota

Nomor : 445 /1571/ 2019 Langsa, 29 Desember 2019

Perihal : Permintaan visum korban hidup
An Muhammad Dodi
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Netty Herawati, M.ked(For),Sp.F.M.
dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Langsa
berdasarkan surat permintaan visum et repertum dari Kepolisian Negara Republik Indonesia
Resor Langsa Sektor Langsa Barat nomor B/20/X/RES1.24.4/2019 dengan penyidik Ridwan
pangkat IPDA dengan NRP 70090242 tertanggal Tujuh Belas Oktober Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas menerangkan pada tanggal Dua Puluh Sembilan Desember Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas Pukul Sembilan Belas Lewat Dua Puluh Menit Waktu Indonesia Barat
bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Langsa telah melakukan
pemeriksaan pada korban yang merupakan pasien dengan nomor rekam medik 0-65-83-99
yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Muhammad Dodi

Umur : 18 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Agama : Jawa/Islam

Pekerjaan : Ex Pelajar

Alamat : Sidoharjo
 Lanjutan hasil visum nomor 445 /1571/2019

Halaman ke-2 dari 3 halaman

HASIL PEMERIKSAAN

a. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum sakit Ringan .
b. Penampilan umum /sikap kooperatif pakaian rapi. ____________________________
c. Anamnesa :
Korban datang ke IGD RSUD Langsa pada tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan
Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas Pukul Sembilan Belas Lewat Dua Puluh
Menit Waktu Indonesia Barat, Korban datang dengan kawan laki-laki nya, korban
mengeluh luka robek di telinga sebelah kiri akibat di pukul oleh teman dan keluarga
teman korban , korban menceritakan kronologisnya awal mula korban sedang
mencuci kaki di salah satu doorsmear, kemudian korban mengaku langsung
meninggalkan doorsmear tersebut. Kemudian salah satu teman korban tiba-tiba
menuduh korban mencuri hp nya. Lalu korban datang kerumah teman nya yang
menuduh korban mencuri hp untuk menanyakan secara langsung tentang penuduhan
pencurian hp. Kemudian korban mengaku langsung di pukul menggunakan balok kayu
oleh teman nya, dan pada saat korban dipukul posisi tangan korban di pegang
kebelakang oleh keluarga tersangka, dan korban juga mengaku bahwa korban dicekik
oleh ibu tersangka. Setelah kejadian tersebut korban langsung pergi ke kepala
kampung untuk melaporkan kejadian tersebut. Kemudian kepala kampung
menyarankan korban untuk melaporkan kejadian tersebut ke kantor polisi terdekat.
Tetapi korban tidak langsung melapor ke kantor polisi melainkan korban pergi ke IGD
RSUD Langsa untuk membersikan luka dan untuk dilakukan pemeriksaan.
___________________________________
d. Pada pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan (vital sign) Tekanan darah dalam batas normal, Nadi teraba,
Pernafasan teratur, Suhu dalam batas normal__________________________________
Kepala :- Tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan_________________
Telinga : Ditemukan luka robek di telinga kiri bagian atas.
_______________________
 Lanjutan hasil visum nomor 445/1571/2019

Halaman ke-3 dari 3 halaman

KESIMPULAN

Telah diperiksa seseorang berjenis kelamin Laki-laki yang bernama Muhammad Dodi
dengan usia delapan belas tahun berkulit hitam pasien kooperatif . Hasil pemeriksaan
ditemukan luka robek di telinga sebelah kiri bagian atas akibat trauma tumpul. Keadaan
tersebut tidak menggangu aktifitas sehari- hari dan korban memerlukan tindakan perawatan
luka._________________________
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan
perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Dokter Pemeriksa,

dr. Netty Herawati,M.Ked(For),Sp.F.M.

NIP.19750622 2006 04 2 008