RESUME KEPERAWATAN

(SUMMARY CASE)

Waktu : …………………………… Nama Mahasiswa : ……………………………

Ruangan : …………………………… NPM : ……………………………

A. RIWAYAT KESEHATAN
Inisial/umur/JK :
Alasan masuk rumah sakit :

Keluhan utama saat ini :

Keluhan yang lain menyertai :

B. HASIL PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital : TD: …….. P: …….. N: …….. SB: …….. GCS: ……..
Inspeksi : ……………………………………………..
Palpasi : ……………………………………………..
Perkusi : ……………………………………………..
Auskultasi : ……………………………………………...
C. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Rujukan Normal

D. DIAGNOSA MEDIK : ……………………………………………..

E. MASALAH KEPERAWATAN (sesuaikan dengan WOC)
1. …………………………………………………..
2. …………………………………………………..
3. …………………………………………………..
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Disesuaikan SDKI dan SIKI

Mengetahui Gorontalo, November 2021

Reseptor Klinik Mahasiswa

…………………………………… ……………………………………
 ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)
MAHASISWA PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FOK UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Nama Mahasiswa : ……………………… Ruang/bagian : ……………………………

NPM : ……………………….. Periode : ……………………………

Paraf
Hari/Tanggal Jam Jenis Kegiatan
Perseptor
 DAFTAR HADIR PRAKTIK KLINK KMB 4
MAHASISWA PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FOK UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Nama Mahasiswa : ……………………… Ruang/bagian : ……………………………

NPM : ……………………….. Periode : ……………………………

Jam Jam Paraf

Hari/tgl Ruangan Paraf Paraf
tiba pulang Perseptor
 REKOMENDASI ROTASI RUANG PRAKTIK

Berdasarkan hasil pelaksanaan praktik AIK Klink di Ruang ………………. Selama ………
hari/minggu, maka Perseptor Klink :
Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Ruangan/bagian : ………………………………………………..
Memberikan rekomendasi rotasi ruang praktik kepada peserta didik :

Nama Mahasiswa : ………………………………………………..

NIM : ………………………………………………..
Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan seperlunya.

Catatan: Gorontalo, November 2021

1. LP (lengkap//belum lengkap) Perseptor Klinik,
2. RESUME KASUS (lengkap//belum lengkap)
3. KEHADIRAN (lengkap//belum lengkap)
……………………………………
NIP ……………………………….

REKOMENDASI ROTASI RUANG PRAKTIK

Berdasarkan hasil pelaksanaan praktik AIK Klink di Ruang ………………. Selama ………
hari/minggu, maka Perseptor Klink :
Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Ruangan/bagian : ………………………………………………..
Memberikan rekomendasi rotasi ruang praktik kepada peserta didik :

Nama Mahasiswa : ………………………………………………..

NIM : ………………………………………………..
Demikian rekomendasi ini diberikan untuk digunakan seperlunya.

Catatan: Gorontalo, November 2021

1. LP (lengkap//belum lengkap) Perseptor Klinik,
2. RESUME KASUS (lengkap//belum lengkap)
3. KEHADIRAN (lengkap//belum lengkap)
……………………………………
NIP ……………………………….
 FORMAT NILAI
PRAKTIK KLINK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 4
MAHASISWA PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
FOK UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
RS / Ruangan :
Waktu praktik :
Kelompok :

Sikap / Laporan (50%)

Kedisiplinan / Kompetensi Nilai Akhir /
No Nama Mahasiswa Total
kehadiran (30%) Simbol
WOC RESUME LKH
(20%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket Nilai: Gorontalo, November 2021

A = 90-100 Perseptor ………..
B = 85-89,9
B+ = 80-84,9
B = 75-79,9 ……………………………………
B- = 70-74,9 NIP ……………………………….