Lampiran 10

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PANGKALPINANG
Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemprov Kepulauan Bangka Belitung
Jalan Telaga Biru I Desa Padang Baru Kecamtan Pangkalan Baru Kabupaten Bangka Tengah
Telepon & Fax : (0717) 422014, Email : Poltekkespapinka@gmail.com

FORMAT PENILAIAN UJIAN RESPONSI

Nama: Hari/Tanggal :
NIM : Pembimbing :
Ruangan :

1. Proses Keperawatan (50%)

No Komponen Penilaian Bobot Nilai Keterangan

1 PENGKAJIAN
a. Menampilkan keterampilan wawancara
b. Melakukan pemeriksaan fisik
c. Mengetahui data yang harus 25
dikumpulkan
d. Mendokumentasikan data
e. Mengetahui sumber data
2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Mengelompokkan data yang diperlukan
b. Membedakan masalah keperawatan dan
kolaborasi 20
c. Merumuskan diagnosa
d. Memprioritaskan diagnosa
3 PERENCANAAN
a. Menetapkan tujuan
b. Menetapkan criteria evaluasi 20
c. Melibatkan klien/keluarga
d. Mengindentifikasi tindakan mandiri dan
kolaborasi
4 IMPLEMENTASI
a. Melaksanakan rencana keperawatan
dengan terampil dan benar
b. Mengikutsertakan klien dan keluarga 20
c. Mencatat intervensi keperawatan
d. Menginformasikan hasil implementasi
pada tim kesehatan
5 EVALUASI
a. Membandingkan data dengan criteria
hasil
b. Mendokumentasikan hasil evaluasi 15
secara akurat
c. Melakukan tindakan lanjut
JUMLAH SKOR 100
1 = Nilai x 50% =…………………………………..
2. Responsi (50%)

No Komponen Penilaian Bobot Nilai Ket

1 Menjelaskan anatomi system sesuai 10
kasus
2 Menjelaskan fisiologi system sesuai 10
kasus
3 Menjelaskan patofisiologi kasus yang 25
dipilih
4 Menjelaskan alasan penegakan diagnosa 10
keperawatan
5 Menjelaskan rasionalisasi rencana 25
tindakan yang ditetapkan
6 Menjelaskan tujuan dilakukan prosedur 5
yang diminta
7 Sikap 10
8 Performance 5
JUMLAH SKOR 100
II = Nilai x 50% =……………………………………………………

TOTAL NILAI = I+II+III = ………………………………………….......

(NILAI BATAS LULUS = 75)

Keterangan :
1. Mahasiswa harus mengikuti responsi ulang apabila nilai yang diperoleh kurang dari 50
2. Penugasan diberikan bila nilai kurang dari 75 atau mahasiswa salah dalam memberikan
penjelasan terhadap pertanyaan yang diajukan penguji

Pangkalpinang, ……………………..
Penguji

( )