RUMAH SAKIT HIJAU No.

Rekam Medis
Jl. Osaka, Yogyakarta
Telp: 11111

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR

Nama :
Tempat, Tgl lahir : Dikirim oleh* :
Jenis kelamin* : L / P Agama :
Pendidikan : 1. Keluarga 2. RSU
Pekerjaan : 3. Puskesmas 4. Dokter swasta
Alamat lengkap :
5. …………

No Telp/HP: Cara bayar* :

1.Nikah 3.Belum nikah 1. Umum 2. Jamkesos
Status perkawinan*
3. Jamkesda 4. JKN
2.Duda 4.Janda
5. ……….
Tgl Bln Thn Jam Ruang/
PENANGGUNG JAWAB kelas
Nama : Masuk
Hubungan : Keluar
Alamat :
Dokter yang memeriksa :
No Telp/HP : Dirawat melalui* : 1. IGD 2. Klinik……..
Diagnosis Masuk : Kode ICD :

Diagnosis Akhir : Kode ICD :

1. Utama 1.
2. Sekunder 2.
3. ………… 3.

Tindakan Medis : Kode ICD :

Infeksi Nosokomial :

Cara Keluar* :
Yogyakarta,
1. Atas Persetujuan Dokter
2. Atas Permintaan Sendiri
Nama dan Tanda Tangan Dokter
3. Rujuk ke Rumah Sakit Lain
4. .......................

Keadaan Waktu Keluar* :

1. Sembuh
2. Belum Sembuh
3. Meninggal
(……………………………………)
4. …………………

*ISILAH DENGAN JELAS *LINGKARI PILIHAN YANG SESUAI

 RINGKASAN MASUK DAN
KELUAR
SEBAB KEMATIAN
I
a..............................CD-10… Lamanya (kira-kira mulai sakit
a. Penyakit atau keadaan yang Penyakit tersebut dalam hingga meninggal dunia)
langsung menyebabkan Ruang a disebabkan (atau ………..
kematian akibat dari): ……………………………………
b. Penyakit – penyakit (bila b. ……………….ICD-10… ……………………………………
ada) yang menjadi lantaran Penyakit tersebut dalam
timbulnya sebab kematian Ruang b disebabkan (atau
tersebut penyakit yang akibat dari):
menjadi pokok pengkal c. ……………….ICD-10…
terakhir

II
Penyakit lain yang berarti dan
mempengaruhi pula kematian itu,
tetapi tidak ada hubungannya dengan ……………………………………. …………………………………….
penyakit – penyakit dalam I a,b,c ……………………………………. …………………………………….

Keterangan khusus lainnya :

I. MATI KARENA RUDAPAKSA (Voilent Death)
a. Macam rudapaksa a. Bunuh diri – Pembunuhan – Kecelakaan
b. Cara kejadian rudapaksa b. …………………………………………
c. Sifat jelas (kerusakan tubuh) c. …………………………………………
II. KELAHIRAN MATI (Stillbirth)
a. Apakah ini janin lahir mati…………………………………………………………………………………
b. Sebab kelahiran mati……………………………………………………………………………………….
III. PERSALINAN KEHAMILAN
a. Apakah ini peristiwa persalinan……………………………………………………………………………
b. Apakah ini peristiwa kehamilan …………………………………………………………………………..
IV. OPERASI
a. Apakah ini dilakukan operasi………………………………………………………………………………
b. Jenis operasi………………………………………………………………………………………………..

Dokter Yang Merawat

(…………………………………...)
NO Jenis Data Definisi Oerasional
Data Umum
1. Logo Fasilitas Pelayanan Kesehatan/ Logo Rumah Lambang Rumah sakit yang
Sakit menandakan identitas dari suatu fasilitas
pelayanan kesehatan

2. Identitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan/Identitas Terdapat nama, alamat, da

Rumah Sakit nomer telefon fasilitas
pelayanan kesehatan
3. No rekam medis Diisikan NO RM pasien
4. Nama pasien Diisikan sesuai dengan kartu
identitas KTP/SIM/Paspor
5. Tanggal lahir Diidikan sesuai dengan kartu
identitas KTP/SIM/Paspor
6. Jenis kelamin Diisikan sesuai dengan kartu
identitas KTP/SIM/Paspor dengan
cara melingari pilihan.
7. Alamat Diisikan sesuai dengan kartu
identitas KTP/SIM/Paspor
8. Agama Diisikan sesuai dengan kartu
identitas KTP/SIM/Paspor
9. Pekerjaan Diisikan sesuai dengan kartu
identitas KTP/SIM/Paspor
10. Pendidikan terakhir Diisikan sesuai dengan Pendidikan
terakhir pasien
11. Status perkawinan Dilingkari pilihan yang sesuai dengan
kartu identitas KTP/SIM/Paspor
dengan cara melingkari pilihan yang
sesuai.
12. Dikirim oleh Dilingkari pilahan yang sesuai
cara pasien datang

13. Cara bayar Diisikan sesuai cara bayar pasien

dengan cara melingkari pilihan
yang sesuai

14. Tanggal, bulan, tahun, jam masuk Diisikan sesuai dengan tanggal bulan,
tahun, masuk kedatangan pasien dan
jam pasien datang

15. Tanggal bulan, tahun, jam keluar Diisikan sesuai dengan tanggal

kepulangan pasien dan jam

pasien pulang.
 16. Ruang/kelas Diisikan sesuai dengan ruang dan
kelas pasien dirawat

17. Penanggung jawab Diisikan nama, hubungan, alamat,

18. Dokter yang memeriksa
no telrpon penanggung jawab
pasien dan data disesuaikan dengan
kartu identitas KTP/SIM/paspor
Diisikan nama dokter yang pertama
kali memeriksa pasien

2. Data Klinis
a. Diagnose masuk Diisikan diagnose awal beserta
kode
ICD-10
b. Diagnose utama dan kode ICD-10 Diisikan diagnose utama beserta
kode
ICD-10
c. Diagnose sekunder dan kode ICD-10 Diisikan diagnose sekunder pasien
beserta kode ICD-10
f. Tindakan medis Diisikan nama operasi/tindakan
yang
diberikan pada pasien beserta
kode ICD-9
g. Infeksi nosokominal dan penyebab Diisikan bila infeksi
infeksi terjadi dilingkungan
rumah sakit.
h. Keadaan waktu keluar Diisikan bagaimana keadaan
pasien keluar dengan
caramelingkari pilihan yang
sesuai
.
i. Cara keluar Diisikan bagaimana cara pasien
keluar dengan cara memberi cara
melingkari pilihan yang sesuai

FORMULIR RESUME PASIEN

 PULANG

RUMAH SAKIT HIJAU

Jl. Osaka, Yogyakarta
Telp: 11111

FORMULIR RESUME PASIEN PULANG

Nama : Ruang :
Tgl. Lahir/Umur : Kelas :
No. RM : Tanggal Masuk RS :
Alamat : Tanggal Keluar RS
: DPJP :
ALERGI :
DIAGNOSA MASUK :
INDIKASI DIRAWAT :
PEMERIKSAAN FISIK :
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :
TERAPI YANG DIBERIKAN SAAT DI RUMAH SAKIT :
DIAGNOSA UTAMA (hanya ada 1 diagnosa utama) Kode ICD-10

No DIAGNOSA SEKUNDER Kode ICD-10

1
2
3
MORFOLOGI DIAGNOSA SEKUNDER Kode Morfologi

TINDAKAN/OPERASI Kode ICD-9CM

No Tanggal Tindakan Nama Tindakan/Operasi
1
2
3
PENYEBAB LUAR/CEDERA/KECELAKAAN (Jika ada) Kode ICD-10

Keadaan Keluar* □ Sembuh Cara Pulang* □ Diijinkan Pulang

□ Mati < 48 Jam □ Pulang Paksa
□ Membaik □ Pindah RS Lain
□ Mati > 48 Jam □ Dirujuk Ke….
□ Belum Sembuh □….
KONDISI KONDISI:
PASIEN TD: HR: RR: T: BB:
PULANG
OBAT YANG DIBAWA PULANG
NO NAMA OBAT JML ATURAN KETERANGAN
PAKAI
1
2
 3
4
Yogyakarta…………………….
DPJP

( )
*) Berikan tanda (√) pada kolom yang dipilih
 Definisi Operasional Formulir Resume Pasien Pulang

No Jenis/Item Data Definisi Operasional

1 Data Umum
a. Nama Pasien Diisi lengkap sesuai dengan kartu
identitas
b. Tanggal Lahir/Umur Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun lahir,
dan umur sesuai dengan kartu identitas
c. No.RM Diisi oleh petugas dan nomor akan
otomatis dari sistem komputer atau bank
nomor
d. Alamat Diisi lengkap sesuai dengan kartu
identitas
e. Ruang Diisi sesuai nama ruang tempat pasien
dirawat
f. Kelas Diisi sesuai level kelas yang dihuni
pasien
g. Tanggal Masuk RS Diisi tanggal, bulan, tahun sesuai
kedatangan pasien
h. Tanggal Keluar RS Diisi tanggal, bulan, tahun sesuai
kepulangan pasien
i. DPJP Diisi sesuai nama dokter
penanggungjawab pasien
2 Data Klinis
a. Alergi Diisi sesuai kondisi pasien
b. Diagnosa Masuk Diisi sesuai diagnosa pasien ketika awal
masuk
c. Indikasi dirawat Diisi berdasarkan penyebab khusus
pasien dirawat
d. Pemeriksaan fisik Diisi dengan tulis tangan sesuai keadaan
pasien
e. Hasil pemeriksaan Diisi dengan tulis tangan sesuai keadaan
penunjang pasien
f. Terapi yang diberikan Diisi sesuai terapi yang diberikan kepada
saat di rumah sakit pasien
g. Diagnosis Utama Diisi diagnosis utama yang diberikan
kepada pasien pada saat berkunjung
h. Kode ICD 10 Menuliskan kode ICD 10 yang sesuai
dengan diagnosis
i. Diagnosis Sekunder Diisi diagnosis sekunder yang diberikan
kepada pasien pada saat berkunjung
j. Tindakan Dituliskan tindakan yang akan dilakukan
oleh pasien
k. Kode ICD-9CM Menuliskan kode ICD-9CM yang sesuai
dengan tindakan yang diberikan kepada
pasien
l. Penyebab Dituliskan diagnosis penyebab
luar/cedera/kecelakaan luar/cedera/kecelakaan pasien apabila
ada
m. Kode ICD 10 Menuliskan kode ICD 10 yang sesuai
dengan diagnosis
n. Keadaan keluar Diberi tanda centang (√) sesuai dengan
keadaan keluar pasien
o. Cara Pulang Diberi tanda centang (√) sesuai dengan
cara pulang pasien
p. Kondisi Pasien Pulang Diisi dengan tulis tangan sesuai keadaan
pasien ketika pulang
q. Obat yang dibawa pulang Diisi dengan tulis tangan sesuai obat
yang dibawa pasien ketika pulang