TUGAS GADAR

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF

Oleh :

Kelompok 1

1. Putu Nadya Satya Mayanti 17089014057

2. Komang Nila Ardianti 17089014058
3. Komang Novy Arini 17089014059
4. Luh Rina Sonia 17089014074
5. Ketut Sipta Krismiyati 17089014080
6. Ni Komang Sri Mudiari 17089014081
7. Kadek Ngurah Susanto 17089014085
8. Tri Buana 17089014088
9. Kadek Trisna Astuti 17089014090
10. Ni Kadek Yuli Rindi Antika 17089014102

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

2021
 1

GAGAL JANTUNG
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi
Gagal jantung adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai
pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.
Ciri penting dari definisi ini adalah gagal didefinisikan relatif terhadap
kebutuhan metabolik tubuh dan penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi
pompa jantung secara keseluruhan (Sylvia A. Price, 2012).
Gagal jantung (heart failure) adalah keadaan kegagalan jantung
dalam memompakan darah untuk memenuhi keperluan metabolisme jaringan
badan, dimana kompensasi mekanisme jantung telah dipergunakan atau daya
cadangan kerja jantung (cardiak reserve) telah terpakai (Greenberg, 2008).
Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak dapat
mempertahankan sirkulasi atau tidak mampu memompa darah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan jaringan tubuh (Muttaqim, 2009).
Gagal jantung kongestif (CHF) adalah ketidakmampuan (kegagalan)
jantung dalam memompa darah secara optimal. Hal ini terjadi karena ruang-
ruang utama pompa jantung (ventrikel) menjadi lebih tebal atau besar dan
otot-otot jantung tidak dapat berkontraksi (mengempis) atau berdilatasi
(melebar) sebagaimana mestinya. Kondisi ini akan memicu penumpukan
cairan terutama di paru-paru, kaki dan perut sehingga terlihat membengak
(Sudoyo, 2009).

2. Etiologi
Penyebab gagal jantung mencakup apapun yang menyebabkan
peningkatan volume plasma sampai derajat tertentu sehingga volume
diastolik akhir meregangkan serat-serat ventrikel melebihi panjang
optimumnya. Penyebab tersering adalah cedera pada jantung itu sendiri yang
memulai siklus kegagalan dengan mengurangi kekuatan kontraksi jantung.
Akibat buruk dari menurunnya kontraktilitas, mulai terjadi akumulasi volume
darah di ventrikel. Penyebab gagal jantung yang terdapat di jantung antara
lain :
 2

a. Disfungsi miokard (kegagalan miokardial)

b. Beban tekanan berlebihan atau pembebanan sistolik (systolik overload),
beban sistolik yang berlebihan diluar kemampuan ventrikel (systolik
overload) menyebabkan hambatan pada pengosongan ventrikel
sehingga menurunkan curah ventrikel atau isi sekuncup.
c. Beban volume berlebihan atau pembebanan diastolik (diastolik
overload), preload yang berlebihan dan melampaui kapasitas ventrikel
(diastolik overload) akan menyebabkan volume dan tekanan pada akhir
diastolik dalam ventrikel meninggi. Prinsip Frank Starling : curah
jantung mula-mula akan meningkat sesuai dengan besarnya regangan
otot jantung, tetapi bila beban terus bertambah sampai melampaui batas
tertentu, maka curah jantung justru akan menurun kembali.
d. Peningkatan kebutuhan metabolik atau peningkatan kebutuhan yang
berlebihan (demand overload), beban kebutuhan metabolik meningkat
melebihi kemampuan daya kerja jantung di mana jantung sudah bekerja
maksimal, maka akan terjadi keadaan gagal jantung walaupun curah
jantung sudah cukup tinggi tetapi tidak mampu untuk memenuhi
kebutuhan sirkulasi tubuh.
e. Gangguan pengisian (hambatan input), hambatan pada pengisian
ventrikel karena gangguan aliran masuk ke dalam ventrikel atau pada
aliran balik vena atau venous return akan menyebabkan pengeluaran
atau output ventrikel berkurang dan curah jantung menurun.
f. Kelainan Otot Jantung, gagal jantung paling sering terjadi pada
penderita kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya
kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan
fungsi otot mencakup arterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan
penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
g. Aterosklerosis Koroner, mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis
(akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel
jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
 3

h. Hipertensi Sistemik atau Pulmonal, meningkatkan beban kerja jantung

dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung.
i. Peradangan dan Penyakit Miokardium, berhubungan dengan gagal
jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung,
menyebabkan kontraktilitas menurun.
j. Penyakit jantung, penyakit jantung lain seperti stenosis katup
semilunar, temponade perikardium, perikarditis konstruktif, stenosis
katup AV.
k. Faktor sistemik, faktor sistemik seperti hipoksia dan anemia yang
memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan
oksigen sistemik. Hipoksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai
oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit juga dapat
menurunkan kontraktilitas jantung. (Sylvia A.Price, 2012).
3. Klasifikasi
Klasifikasi Gagal Jantung dapat dibedakan menurut derajat sakit dan
lokasi terjadinya gagal jantung :
1) Menurut derajat sakitnya
a. Derajat I (tanpa keluhan), masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-
hari tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas.
b. Derajat II (ringan), aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau
sesak napas, tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka keluhan akan
hilang.
c. Derajat III (sedang), aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan atau
sesak napas, tetapi keluhan akan hilang jika aktivitas dihentikan.
d. Derajat IV (berat), tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari,
bahkan pada saat istirahat pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika
melakukan aktivitas walaupun aktivitas ringan.
2) Menurut lokasi terjadinya
a. Gagal jantung kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena
ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru.
Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong
 4

kejaringan paru. Manifestasi klinis yang terjadi meliputi dispnea, batuk,

mudah lelah, takikardi dengan bunyi jantung S3, kecemasan kegelisahan,
anoreksia, keringat dingin, dan paroxysmal nocturnal dyspnea, ronki
basah paru dibagian basal.
b. Gagal jantung kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti
visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak
mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat sehingga tidak
dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari
sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang tampak meliputi : edema
akstremitas bawah yang biasanya merupakan pitting edema, pertambahan
berat badan, hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena leher, asites
(penimbunan cairan didalam rongga peritonium), anoreksia dan mual,
dan lemah (Amin Huda, 2015).
4. Tanda dan gejala
1) Gagal jantung kanan
Bila ventrikel kanan gagal, yang menonjol adalah kongesti viseral
dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu
mengosongkan volume darah dengan adequat sehingga tidak dapat
mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali ke sirkulasi vena.
a. Odema Anasarka atau Ascites
Meskipun gejala dan tanda penimbunan cairan pada aliran
vena sistemik secara klasik dianggap terjadi akibat gagal jantung kanan,
namun manifestasi paling dini dari bendungan sistemik umumnya
disebabkan retensi cairan daripada gagal jantung kanan yang nyata.
Semua manifestasi yang dijelaskan disini awalnya ditandai
bertambahnya berat badan, yang jelas mencerminkan adanya rentensi
natrium dan air.
b. Odema Perifer
Edema perifer terjadi akibat penimbunan cairan dalam ruang
interstisial. Edema mula-mula tampak pada bagian tubuh yang
tergantung.
 5

c. Anoreksia dan Nausea

Anoreksia dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan statis
vena di dalam rongga abdomen. Rasa penuh, atau mual dapat
disebabkan karena kongesti hati dan usus.
d. Tekanan Vena Jugularis dan Vena Central
Tekanan vena jugularis terjadi karena adanya pembendungan.
Tekanan vena sentral (CVP) dapat meningkat secara paradox selama
inspirasi jika jantung kanan yang gagal tidak dapat menyesuaikan
terhadap peningkatan aliran balik vena ke jantung selama inspirasi.
Meningkatnya CVP selama inspirasi dikenal dengan tanda Kussmaul.
e. Hepatomegali
Hepatomegali atau pembesaran hati dan nyeri tekan pada hati
terjadi karena peregangan kapsula hati dan pembesaran vena di hepar.
Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh portal
meningkat sehingga cairan keluar terdorong rongga abdomen, suatu
kondisi yang dinamakan ascites.
f. Nokturia
Nokturia atau rasa ingin kencing pada malam hari, terjadi oleh
karena perfusi renal di dukung oleh penderita pada saat berbaring.
Nokturia disebabkan karena redistribusi cairan dan reabsorbsi cairan
pada waktu berbaring, dan juga berkurangnya vasokonstriksi ginjal
pada waktu istirahat.
2) Gagal Jantung Kiri
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel
kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru. Peningkatan
tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke jaringan
paru.
a. Edema Paru
Edema paru di akibatkan karena bendungan sistemik sehingga
aliran darah ke atrium dan ventrikel kiri menurun atau terjadi gangguan
fungsi pompa ventrikel. Ini akan mengakibatkan curah jantung menurun
 6

sedangkan tekanan akhir diastole ventrikel kiri meningkat sehingga

terjadi bendungan vena pulmonalis dan terjadi udem paru.
b. Dispneu
Dispnu terjadi akibat penimbunan cairan yang terdapat di
alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Dipsnea disebabkan oleh
peningkatan kerja pernafasan akibat kongesti vascular paru yang
mengurangi kelenturan paru. Meningkatnya tahanan aliran udara juga
menimbulkan dypsnea. Seperti juga spectrum kongesti paru yang
berkisar dari kongesti vena paru sampai edema interstisial dan akhirnya
menjadi edema alveolar, Dipsnea saat beraktifitas menunjukkan gejala
awal dari gagal jantung kiri.
c. Ortopneu
Ortopneu yaitu dispnea saat berbaring terutama disebabkan
oleh redistribusi aliran darah dari bagian-bagian tubuh yang dibawa ke
arah sirkulasi sentral. Reabsorbsi cairan interstisial dari ekstremitas
bawah juga akan menyebabkan kongesti vascular paru lebih lanjut.
d. Dispneu Nocturnal Paroksismal
Dispnea Nocturnal Paroksismal (Paroxysmal Nocturnal
Dypsnea, PND) atau mendadak terbangun karena dipsnea, dipicu oleh
timbulnya edema paru interstisial. PND merupakan manifestasi yang
lebih spesifik dari gagal jantung kiri dibandingkan dengan dipsnea atau
ortopnea.
e. Batuk
Batuk dapat terjadi akibat kongesti paru, terutama pada posisi
berbaring. Timbulnya ronchi yang disebabkan oleh transudasi cairan
paru adalah ciri khas dari gagal jantung, ronkhi pada awalnya terdengar
dibagian bawah paru-paru karena pengaruh gaya gravitasi. Semua
gejala dan tanda ini dapat dikaitkan dengan gagal ke belakang pada
gagal jantung kiri. Batuk yang berhubungan dengan gagal ventrikel kiri
bisa kering atau tidak produktif, tetapi yang tersering adalah batuk
basah, batuk yang menghasilkan sputum berbusa.
f. Hemoptisis
 7

Hemoptisis dapat disebabkan oleh perdarahan vena bronchial

yang terjadi akibat distensi vena.
g. Kelelahan atau Fatique
Mudah lelah terjadi akibat curah jantung yang kurang dan
menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta
menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi akibat
meningkatnya energi yang di gunakan untuk bernafas dan insomnia
yang terjadi akibat distres pernafasan atau batuk.
h. Kegelisahan atau kecemasan
Kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi
jaringan, stres akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa
jantung tidak berfungsi dengan baik, kecemasan terjadi juga dispnu,
yang pada gilirannnya memperberat kecemasan.
5. Patofisiologi
Kelainan fungsi otot jantung disebabkan oleh aterosklerosis koroner,
hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis
koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran
darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan
asam laktat). Infark Miokardium biasanya mendahului terjadinya gagal
jantung. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload)
meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertrofi serabut otot jantung.
Efek hipertrofi miokard dapat dianggap sebagai mekanisme
kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk
alasan tidak jelas, otot jantung yang hipertrofi tadi tidak dapat berfungsi
secara normal, dan akhrinya terjadi gagal jantung. Peradangan dan penyakit
miokardium degeneratif berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi
ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas
menurun.
Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara terpisah.
Gagal ventrikel kiri paling sering mendahului gagal ventrikel kanan. Gagal
ventrikel kiri murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel
 8

berpasangan atau sinkron, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat

mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Gagal jantung dapat dimulai dari
sisi kiri atau kanan jantung. Contoh, hipertensi sitemik yang kronis akan
menyebabkan ventrikel kiri mengalami hipertrofi dan melemah. Hipertensi
paru yang berlangsung lama akan menyebabkan ventrikel kanan mengalami
hipertofi dan melemah. Letak suatu infark miokardium akan menentukan sisi
jantung yang pertama kali terkena setelah terjadi serangan jantung.
Karena ventrikel kiri yang melemah akan menyebabkan darah
kembali ke atrium, lalu ke sirkulasi paru, ventrikel kanan dan atrium kanan,
maka jelaslah bahwa gagal jantung kiri akhirnya akan menyebabkan gagal
jantung kanan. Pada kenyataanya, penyebab utama gagal jantung kanan
adalah gagal jantung kiri. Karena tidak dipompa secara optimum keluar dari
sisi kanan jantung, maka darah mulai terkumpul di sistem vena perifer. Hasil
akhirnya adalah semakin berkurangnya volume darah dalam sirkulasi dan
menurunnya tekanan darah serta perburukan siklus gagal jantung (Sylvia A.
Price, 2012).

6. Pathways (Web Of Caution)

Aterosklerosis Faktor sistemik Penyakit Beban sistolik Beban tekanan Hipertensi sistemik Peradangan dan
koroner (anemi,hipoksia) Jantung berlebihan berlebihan pulmonal penyakit miokardium

Gangguan aliran Pasokan o2 ke Preload Beban Serabut otot jantung

darah ke otot jantung meningkat systole rusak
jantung menurun meningkat

Kontraktilitas
Disfungsi Kontraktilitas menurun
miokardium menurun

Beban jantung
meningkat

Atropi serabut
otot jantung

Gagal Jantung

Gagal pompa Gagal pompa

ventrikel kiri ventrikel kanan
 9

Forward failure Back failure Tekanan diastole Tidak dapat

meningkat mengakomodasi
semua darah yang
Suplai O2 otak LVED naik secara normal
menurun Bendungan kembali dari
atrium kanan sirkulasi vena
Tekanan vena
Sinkop pulmonalis
meningkat Bendungan vena
sistemik
Retensi cairan
Resiko pada ektremitas
penurunan Tekanan kapiler bawah
perfusi jaringan paru meningkat Hepar Linen
jantung
Pitting Edema
Edema paru Hepatomegali Splenomegali

Mendesak Kerusakan
Nyeri
Gangguan Ronkhi basah difragma integritas kulit
pertukaran gas

Iritasi mukosa Ketidak

paru efektifan pola Kelebihan
nafas volume
cairan
Reflek batuk
menurun

Bersihan jalan Retensi Na

nafas tidak Penumpukan + H2O
efektif sekret
7. Pemeriksaan Penunjang Rerenal
Aldosteron ADH
flow RAA meningkat
1) menurun
meningkat meningkat
Sumber: Amin Huda (2015)
2)
3) Ekokardiografi
Ekokardiografi sebaiknya di gunakan sebagai alat pemeriksaan
diagnostik yang pertama dan sebagai alat yang pertama untuk manajemen
gagal jantung : sifatnya tidak invasif dan segera dapat memberikan
diagnosis disfungsi jantung. Dengan adanya kombinasi M-Mode,
ekokardiografi 2D, dan Doppler, maka pemeriksaan invasif lain tidak lagi
di perlukan.
Gambaran yang paling sering di temukan pada gagal jantung
akibat penyakit jantung iskemik, kardiomiopati dilatasi, dan beberapa
kelainan katup adalah dilatasi ventrikel kiri yang disertai hipokinesis
seluruh dinding ventrikel.
 10

4) Rontgen toraks
Foto rontgen toraks posterior-anterior dapat menunjukan adanya
hipertensi vena, edema paru atau kardiomegali. Bukti yang menunjukkan
adanya peningkatan tekanan vena paru adalah adanya diversi aliran darah
ke daerah atas dan adanya peningkatan ukuran pembuluh darah.
5) Elektrokardiografi
Pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) meskipun memberikan
informasi yang berkaitan dengan penyebab, tetapi tidak dapat memberikan
gambaran yang spesifik. Pada hasil pemeriksaan EKG yang normal perlu
di curigai bahwa hasil diagnosis salah.
Pada pemeriksaan EKG untuk klien dengan gagal jantung dapat
di temukan kelainan EKG seperti berikut ini :
a. Left bundke branch block, kelainan segmen ST/T menunjukkan
disfungsi ventrikel kiri kronis.
b. Gelombang Q menunjukkan infark sebelumnya dan kelainan segmen
ST menunjukkan penyakit jantung iskemik.
c. Hipertrofi ventrikel kiri dan gelombamg T terbalik : menunjukkan
stenosis aorta dan penyakit jantung hipertensi.
d. Aritmia
e. Deviasi aksis ke kanan, right bundle branc block dan hipertrofi
ventrikel kanan menunjukkan disfungsi ventrikel kanan.
4) Katerisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung kanan atau gagal jantung kiri dan stenosis
katup.
8. Tindakan Penanganan
1) Therapy
a. Diuretik untuk mengurangi penimbunan cairan dan pembengkakan.
b. Penghambat ACE (ACE inhibitors) untuk menurunkan tekanan darah dan
mengurangi beban kerja jantung.
c. Penyekat beta (beta blockers) untuk mengurangi denyut jantung dan
menurunkan tekanan darah agar beban jantung berkurang.
 11

d. Digoksin untuk memperkuat denyut dan daya pompa jantung.

e. Terapi nitrat dan vasodilator koroner menyebabkan vasodilatasi perifer
dan penurunan konsumsi oksigen miokard.
f. Digitalis memperlambat frekuensi ventrikel dan meningkatkan kekuatan
kontraksi, peningkatan efisiensi jantung. Saat curah jantung meningkat,
volume cairan lebih besar dikirim ke ginjal untuk filtrasi dan ekskresi dan
volume intravascular menurun.
g. Inotropik positif, dobutamin adalah obat simpatomimetik dengan kerja
beta 1 adrenergik. Efek beta 1 meningkatkan kekuatan kontraksi
miokardium (efek inotropik positif) dan meningkatkan denyut jantung
(efek kronotropik positif).
h. Sedatif, pemberian sedative untuk mengurangi kegelisahan bertujuan
mengistirahatkan dan memberi relaksasi pada klien.
2) Penatalaksanaan
Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan :
a. Tirah baring
Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga
cadangan jantung dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan
volume intra vaskuler melalui induksi diuresis berbaring.
b. Oksigen
Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan
membantu memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
c. Diet
Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung
minimal. Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah,
mengatur, atau mengurangi edema (Amin Hardhi, 2016).
9. Komplikasi
Komplikasi yang bisa terjadi adalah :
1. Trombosis vena dalam, akibat pembentukan bekuan vena karena stasis
darah.
2. Syok kardiogenik akibat disfungsi nyata dari jantung.
3. Toksisitas digitalis akibat pemakaian obat-obatan digitalis.
 12

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
1) Pengkajian primer
a. Airway
.
b. Breathing
Gejala-gejala kongesti vaskuler pulmonal adalah dispnea, ortopnea,
dispnea noktural paroksismal, batuk dan edema pulmonal akut
a) Dispnea, di karakteristikan dengan pernafasan cepat, dangkal dan
keadaan yang menunjukkan bahwa klien sulit mendapatkan udara yang
cukup, yang menyebabkan klien mengeluh adanya insomnia, gelisah
atau kelemahan yang di sebabkan oleh dispnea.
b) Ortopnea, ketidakmampuan untuk berbaring datar karena dispnea
merupakan keluhan umum lain dari gagal ventrikel kiri yang
berhubungan dengan kongesti vaskuler pulmonal, perawat harus
menentukan apakah ortopnea benar-benar berhubungan dengan
penyakit jantung atau apakah peninggian kepala saat tidur adalah
kebiasaan klien. Sebagai contoh, bila klien menyatakan bahwa ia
terbiasa menggunakan tiga bantal saat tidur, tetapi perawat harus
menanyakan alasan klien tidur dengan menggunakan tiga bantal. Bila
klien mengatakan bahwa ia melakukan ini karena menyukai tidur
dengan ketinggian ini dan telah di lakukan sejak sebelum mempunyai
gejala gangguan jantung, kondisi ini tidak tepat di anggap sebagai
ortopnea.
c) Dispnea nokturnal paroksismal (DNP) adalah keluhan yang di kenal
baik oleh klien yaitu klien biasanya terbangun di tengah malam karena
mengalami nafas pendek yang hebat. Dispnea nokturnal paroksismal di
perkirakan di sebabkan oleh perpindahan cairan dari jaringan ke dalam
kompartemen intravaskuler sebagai akibat dari posisi telentang. Pada
siang hari saat klien melakukan aktivitas, tekanan hidrostatis vena
meningkat, khususnya pada bagian bawah tubuh karena adanya
gravitasi, peningkatan volume cairan dan peningkatan tonus
 13

simpatetik. Dengan peningkatan tekanan hidrostatik ini, sejumlah

cairan keluar masuk ke area jaringan secara normal. Namun, dengan
posisi telentang tekanan pada kapiler-kapiler dependen menurun dan
cairan di serap kembali ke dalam sirkulasi. Peningkatan volume cairan
dalam sirkulasi akan memberikan sejumlah tambahan darah yang di
alirkan ke jantung untuk di pompa tiap menit (peningkatan beban
awal) dan memberikan beban tambahan pada dasar vaskuler pulmonal
yang telah mengalami kongesti. Mengingat bahwa DNP terjadi bukan
hanya pada malam hari tetapi dapat terjadi kapan saja, klien harus di
berikan tirah baring selama perawatan akut di rumah sakit.
d) Batuk iritatif adalah salah satu gejala dari kongesti vaskuler pulmonal
yang sering tidak menjadi perhatian tetapi dapat merupakan gejala
dominan, batuk ini dapat produktif tetapi biasanya kering dan batuk
pendek, gejala ini di hubungkan dengan kongesti mukosa bronchial
dan berhubungan dengan peningkatan produksi mucus.
e) Edema pulmonal akut adalah gambaran klinis paling bervariasi di
hubungkan dengan kongesti vaskuler pulmonal, edema pulmonal akut
ini terjadi bila tekanan kapiler pulmonal melebihi tekanan yang
cenderung mempertahankan cairan di dalam saluran vaskuler ( kurang
lebih 30 mmHg). Pada tekanan ini, akan terjadi transduksi cairan ke
dalam alveoli, namun sebaliknya tekanan ini akan menurunkan
tersedianya area untuk transport normal oksigen dan karbon dioksida
dari darah dalam kapiler pulmonal.
f) Edema pulmonal akut di cirikan oleh dispnea hebat, batuk, ortopnea,
ansietas, sianosis, berkeringat, kelainan bunyi pernapasan dan sangat
sering nyeri dada dan sputum berwarna merah muda, berbusa yang
keluar dari mulut. Ini memerlukan penanganan kedaruratan medis dan
harus di tangani dengan cepat dan tepat.
c. Circulation
a) B2 ( Blood )
Inspeksi :Inspeksi tentang adanya parut pada dada, keluhan
kelemahan fisik dan adanya edema ekstremitas
 14

Palpasi :Denyut nadi periver melemah

Auskultasi :Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan
volume sekuncup, bunyi jantung tambahan akibat kelainan
katup biasanya di temukan apabila penyebab gagal jantung
adalah kelainan katup.
Perkusi :Batas jantung mengalami pergeseran yang menunjukkan
adanya hipertrofi (kardiomegali).
b) Penuranan curah jantung
Selain gejala-gejala yang di akibatkan gagal ventrikel kiri dan
kongesti vaskuler pulmonal, kegagalan ventrikel kiri juga di hubungkan
dengan gejala tidak spesifik yang berhubungan dengan penurunan curah
jantung. Klien dapat mengeluh lemah, mudah lelah, apatis, letargi,
kesulitan berkonsentrasi, deficit memori atau penurunan toleransi
latihan. Gejala ini mungkin timbul pada tingkat curah jantung rendah
kronis dan merupakan keluhan utama klien. Namun, gejala ini tidak
spesifik dan sering di anggap sebagai depresi, neurosis atau keluhan
fungsional.
c) Bunyi jantung dan crackle
Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri
yang dapat di kenali dengan mudah adalah adanya bunyi jantung ke tiga
dan keempat (S3,S4) dan crackles pada paru-paru. S4 atau gallop
atrium, di hubungkan dengan dan mengikuti kontraksi atrium serta
terdengar paling baik dengan bell stetoskop yang di tempelkan dengan
tepat pada apeks jantung.
Klien di minta untuk berbaring pada posisi miring kiri untuk
mendapatkan bunyi. Bunyi S4 ini terdengar sebelum bunyi jantung
pertama (S1) dan tidak selalu merupakan tanda pasti kegagalan
kongesti, tetapi dapat menunjukan adanya penurunan komplians
(peningkatan kekakuan) miokardium.
S3 atau gallop ventrikel adalah tanda penting dari gagal
ventrikel kiri dan pada orang dewasa hampir tidak pernah di temukan
kecuali jika ada penyakit jantung signifikan. S3 terdengar pada awal
 15

diastolik setelah bunyi jantung ke dua (S2) dan berkaitan dengan

periode pengisian ventrikel pasif yang cepat. Suara ini juga terkenal
paling baik dengan bell stetoskop yang di letakkan tepat di apeks, akan
lebih baik dengan posisi klien berbaring miring kiri, dan pada akhir
ekspirasi.
Crackles atau ronkhi basah halus secara umum terdengar pada
dasar posterior paru dan sering di kenali sebagai bukti gagal ventrikel
kiri dan memang demikian sesungguhnya. Sebelum crackles di tetakan
sebagai kegagalan pompa jantung, klien harus di instruksikan untuk
batuk dalam yang bertujuan membuka alveoli basilaris yang mungkin
mengalami kompresi karena berada di bawah diafragma.
d) Disritmia
Karena peningkatan frekuensi jantung adalah respon awal
jantung terhadap stress, sinus takikardia mungkin di curigai dan sering
di temukan pada pemeriksaan klien dengan kegagalan pompa jantung.
Irama lain yang berhubungan dengan kegagalan pompa meliputi
kontraksi atrium prematur, takikardia atrium paroksismal, dan denyut
ventrikel prematur.
e) Distensi vena jugularis
Bila ventrikel kanan tidak mampu berkompensasi terhadap
kegagalan ventrikel kiri, akan terjadi dilatasi dari ruang ventrikel,
peningkatan volume dan tekanan pada diastolik akhir ventrikel kanan,
tahanan untuk mengisi ventrikel, dan peningkatan lanjut pada tekanan
atrium kanan. Peningkatan tekanan ini akan di teruskan ke hulu vena
kava dan dapat di ketahui dengan peningkatan pada tekanan vena
jugularis. Klien di instruksikan untuk berbaring di tempat tidur dan
kepala di tempat tidur di tinggikan antara 30-60 derajat, kolom darah di
vena-vena jugularis eksternal akan meningkat. Pada orang normal,
hanya beberapa millimeter di atas batas klavikula. Namun, pada klien
dengan gagal ventrikel kanan akan tampak sangat jelas dan berkisar
antara 1-2 cm.
 16

f) Kulit dingin
Kegagalan arus darah ke depan (forward failure) pada ventrikel
kiri menimbulkan tanda-tanda yang menunjukkan berkurangnya perfusi
ke organ-organ. Karena darah di alihkan dari organ-organ nonvital ke
organ-organ vital seperti jantung dan otak untuk mempertahankan
perfusinya, maka manifestasi paling awal dari gagal ke depan yang
lebih lanjut adalah berkurangnya perfusi organ-organ seperti kulit dan
otot-otot rangka. Kulit tampak pucat dan terasa dingin karena pembuluh
darah perifer mengalami vasokontriksi dan kadar hemoglobin yang
tereduksi meningkat. Sehingga akan terjadi sianosis.
2) Pengkajian Sekunder
a. Pengumpulan data
a) Identitas
Identitas klien yang berhubungan dengan penyakit gagal jantung
adalah :
Umur :Gagal jantung adalah penyakit sistem
kardiovaskuler yang banyak terjadi pada orang
dewasa.
Pendidikan :Pendidikan yang rendah dapat mempengaruhi
terhadap pengetahuan klien tentang penyakit gagal
jantung.
Pekerjaan :Ekonomi yang rendah akan berpengaruh karena
dapat menyebabkan gizi yang kurang sehingga
daya tahan tubuh klien rendah dan mudah jatuh
sakit.
 Identitas penanggung jawab meliputi :
Nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat dan hubungan dengan
klien.
b) Riwayat Penyakit
(a) Keluhan utama
Keluhan utama klien dengan gagal jantung adalah mudah lelah saat
beraktivitas dan sesak nafas.
 17

(b) Riwayat penyakit saat ini

Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama di lakukan
dengan mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan
fisik klien secara PQRST, yaitu :
Provoking  incident : kelemahan fisik terjadi setelah melakukan
aktivitas ringan sampai berat, sesuai
derajat gangguan pada jantung.
Quality of pain : seperti apa keluhan kelemahan dalam
melakukan aktifitas yang di rasakan atau
di gambarkan klien biasanya tetap
beraktivitas klien merasakan sesak nafas
(dengan menggunakan alat atau otot bantu
pernafasan).
Region : radiation, relif : apakah kelemahan fisik
bersifat lokal atau memengaruhi
keseluruhan system otot rangka dan
apakah di sertai ketidakmampuan dalam
melakukan pergerakan.
Severity /scale of pain: kaji rentang kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas sehari-hari. Biasanya
kemampuan klien dalam beraktivitas
menurun sesuai derajat gangguan perfusi
yang di alami organ.
Time : sifat mula timbulnya (onset) keluhan
kelemahan beraktivitas biasanya timbul
perlahan. Lama timbulnya (durasi)
kelemahan saat beraktivitas biasanya
setiap saat, baik saat istirahat maupun saat
beraktifitas.
(c) Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian RPD yang mendukung di kaji dengan
menanyakan apakah sebelumya klien pernah menderita nyeri dada,
 18

hipertensi, iskemia miokardium, infark miokardium, diabetes mellitus

dan hiperlipidemia.
Tanyakan mengenai obat-obatan yang biasa di minum oleh
klien pada masa yang lalu dan masih relevan dengan kondisi saat ini.
Obat-obatan ini meliputi obat diuretik, nitrat, penghambat beta, serta
antihipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu,
alergi obat dan reaksi alergi yang timbul.
(d) Riwayat keluarga      
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah di alami
oleh keluarga, anggota keluarga yang meninggal terutama pada usia
produktif dan penyebab kematianya. Penyakit jantung iskemik pada
orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan faktor risiko
utama terjadinya penyakit jantung iskemik pada keturunanya.
c) Pengkajian Pola Hidup
Perawat menanyakan situasi tempat klien bekerja dan
lingkunganya. kebiasaan sosial dengan menanyakan kebiasaan dan pola
hidup misalya minum alcohol atau obat tertentu. Kebiasaan merokok
dengan menanyakan tentang kebiasaan merokok, sudah berapa lama,
berapa batang perhari dan jenis rokok.
Saat mengajukan pertanyaan kepada klien, hendaknya di
perhatikan kondisi klien, bila klien dalam keadaan kritis maka pertanyaan
yang di ajukan bukan pertanyaan terbuka tetapi pertanyaan tertutup yaitu
pertanyaan yang jawabanya adalah “ya” dan “tidak” atau pertanyaan yang
dapat di jawab dengan gerakan tubuh, yaitu mengangguk atau
menggelengkan kepala sehingga tidak memerlukan energy yang besar.

d) Pengkajian psikososial
Perubahan integritas ego yang di temukan pada klien adalah
klien menyangkal, takut mati, perasaan ajal sudah dekat, kawatir tentang
keluarga, pekerjaan dan keuangan. Kondisi ini di tandai dengan sikap
 19

menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, dan fokus

pada diri sendiri.
e) Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien gagal
jantung biasanya baik atau compos mentis dan akan berubah sesuai
tingkat gangguan perfusi sistem saraf pusat.
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
1) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
2) Ketidak efektifan pola nafas
3) Gangguan pertukaran gas
4) Nyeri akut
5) Kelebihan volume cairan
6) Kerusakan integritas kulit
7) Resiko penurunan perfusi jaringan jantung
3. Rencana Asuhan Keperawatan
Dx. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO
Keperawatan NOC NIC RASIONAL
1 Ketidak efektifan Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Untuk
bersihan jalan asuhan respirasi dan mengetahui
nafas keperawatan status O2 pernafasan
selama…x… jam dan status O2
diharapkan 2. Berikan posisi 2. Untuk
bersihan jalan semi fowler memaksimalk
nafas efektif. an jalan nafas
NOC : 3. Lakukan 3. Untuk
a. Respiratory suction bila mengeluarkan
Status: Airway perlu secret
Patency. 4. Auskultasi 4. Untuk
Kriteria Hasil : suara nafas mengetahui
1. Tidak ada suara sebelum dan apakah ada
nafas tambahan sesudah secret pada
(gurgling, suctioning saluran
snoring, ronchi pernafasan
 20

atau wheesing) 5. Informasikan 5. Agar klien

2. Kebutuhan pada klien dan dan keluarga
oksigen keluarga tahu tindakan
terpenuhi (SPO2 tentang yang di
95-100%) suctioning lakukan
3. Tanda-tanda perawat
vital dalam 6. Kolaborasi 6. Untuk
batas normal dengan dokter ketepatan
kususnya terkait terapi terapi yang di
respirasi 16-20 bronkodilator berikan
x/mnt.

2 Ketidak efektifan Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Untuk

pola nafas asuhan tanda-tanda mengetahui
keperawatan vital keadaan
selama…x… jam umum pasien
diharapkan pola 2. Pantau 2. Untuk
nafas efektif. penggunaan mengetahui
NOC : otot bantu nafas apakah
a. Respiratori terdapat
status: penggunaan
ventilation dan otot bantu
airway patency nafas
b. Vital sign status 3. Posisikan klien 3. Untuk
Kriteria Hasil : untuk mematenkan
1. Vital sign memaksimal jalan nafas
dalam batas kan ventilasi
normal 4. Pertahankan 4. Untuk
kususnya kepatenan jalan kestabilan
respirasi 16-20 nafas pola nafas
x/mnt 5. Informasikan 5. Agar pasien
2. Tidak nampak kepada pasien dan
 21

ada penggunaan dan keluarga keluaganya

otot bantu nafas tentang paham tentang
kondisinya keadaan
sakitnya
6. Untuk
6. Kolaborasi ketepatan
dengan dokter terapi yang di
pemberian berikan
terapi oksigen kepada pasien

3 Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Untuk

pertukaran gas asuhan respirasi dan mengetahui
keperawatan status O2 status
selama…x… jam pernafasan
diharapkan 2. Identifikasi 2. Untuk
gangguan pasien perlunya membantu
pertukaran gas pemasangan pasien jika
membaik. alat jalan nafas memerlukan
NOC : buatan alat bantuan
a. Respiratory 3. Posisikan 3. Agar tidak
Status: Gas pasien untuk terjadi
Exchange and memaksimal hipoventilasi
ventilation kan ventilasi
b. Vital sign 4. Pasang mayo 4. Untuk
status bila perlu membuka
Kriteria Hasil : rongga mulut
1. Bebas dari saat suction
tanda-tanda 5. Kolaborasi 5. Untuk
distres dengan dokter ketepatan
pernafasan terkait terapi yang di
2. Tanda-tanda penggunaan berikan
vital dalam alat bantu nafas kepada pasien
 22

rentang normal
4 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Untuk
asuhan pengkajian mengetahui
keperawatan nyeri secara nyeri secara
selama…x… jam komprehensif spesifik
diharapkan nyeri 2. Observasi 2. Untuk
berkurang atau reaksi mengetahui
hilang. nonverbal dari tingkat nyeri
NOC : ketidaknya pasien
a. Pain level manan
b. Pain Control 3. Control 3. Untuk
c. Comfort level lingkungan mengurangi
Kriteria Hasil : yang dapat ketidak
1. Mampu mempengaruhi nyamanan
mengontrol nyeri
nyeri (relaksasi 4. Ajarkan 4. Untuk
nafas dalam) tentang teknik mengalihkan
2. Menyatakan non rasa nyeri
rasa nyaman farmakologi yang di
setelah nyeri rasakan pasien
berkurang 5. Kolaborasi 5. Untuk
dengan dengan dokter ketepatan
menggunakan terkait terapi terapi yang di
skala nyeri (1- analgetik berikan
10)
5 Kelebihan Setelah dilakukan 1. Monitor 1. Untuk
volume cairan asuhan masukan mengetahui
keperawatan makanan atau intake
selama…x… jam cairan makanan dan
diharapkan minuman
kelebihan volume pasien
cairan teratasi. 2. Pertahankan 2. Untuk
NOC : catatan intake megetahui
 23

a. Elektrolit and dan output balance

acid balance yang adequate cairan tubuh
b. Fluid balance pasien
c. Hydration 3. Pasang urin 3. Untuk
Kriteria Hasil : kateter jika di menghitung
1. Terbebas dari perlukan jumlah
edema pengeluaran
2. Terbebas dari urin
distensi vena 4. Informasikan 4. Agar pasien
jugularis kepada klien mengetahui
3. Terbebas dari tentang crri-ciri tanda-tanda
kelelahan, kelebihan kelebihan
kecemasan atau cairan cairan
kebingungan 5. Kolaborasi 5. Untuk
4. Menjelaskan dengan dokter ketepatan
indicator terkait terapi terapi yang di
kelebihan cairan diuretik berikan
kepada klien
6 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Pantau kulit 1. Untuk
integritas kulit asuhan akan adanya mengetahui
keperawatan kemerahan adanya
selama…x… jam tanda-tanda
diharapkan infeksi
integritas kulit 2. Jaga kebersihan 2. Agar tidak
membaik. kulit agar tetap terjadi luka
NOC : bersih dan atau infeksi
a. Tissue kering baru
integrity: skin 3. Mandikan 3. Agar kulit
and mucous pasien dengan bersih dan
Kriteria Hasil : sabun dan air peredaran
1. Integritas kulit hangat darah lancar
yang baik 4. Oleskan 4. Agar tidak
2. Perfusi minyak atau terjadi luka
 24

jaringan baik lotion pada dekubitus

3. Mampu daerah yang
melindungi tertekan
kulit dan 5. Anjurkan 5. Agar tidak
mempertahan pasien terjadi iritasi
kan menggunakan pada kulit
kelembaban pakaian yang
kulit longgar
7 Risiko Setelah dilakukan 1. Catat adanya 1. Untuk
penurunan asuhan penurunan mengontrol
perfusi jaringan keperawatan cardiac output keadaan
jantung selama…x… jam jantung
diharapkan tidak 2. Observasi 2. Untuk
terjadi penurunan tanda-tanda mengetahui
perfusi jaringan vital keadaan
jantung. umum pasien
NOC : 3. Evaluasi 3. Untuk
a. Cardiac pump adanya nyeri mengontrol
effectiveness dada keadaan
b. Circulation pasien
status 4. Anjurkan pada 4. Agar tidak
c. Vital sign status klien untuk memicu
Kriteria Hasil : menurunkan tekanan darah
1. Tekanan systole stress tinggi
dan diastole 5. Kolaborasi 5. Untuk
dalam rentang dengan tim ketepatan
normal (100- medis lainnya terapi yang di
120 / 70-90 berikan
mmHg)
2. Tidak ada
edema perifer
dan asites
3. Tidak ada suara
 25

jantung
abnormal (S3,
S4)
4. Tidak ada nyeri
dada
Sumber : Herman (2015) ; Bulechek (2008) ; Moorhead (2008)
4. Implementasi
Implementasi tindakan keperawatan dilakukan sesuai dengan
rencana tindakan keperawatan yang telah di rancang pada intervensi
keperawatan.
5. Evaluasi
Evaluasi dilakukan setelah melakukan intervensi yang telah dibuat
untuk mengetahui respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah
diberikan. Berdasarkan pada diagnosa di atas, evaluasi hasil yang diharapkan
adalah sebagai berikut :
1. Bersihan jalan nafas efektif
2. Pola nafas membaik
3. Gangguan pertukaran gas teratasi
4. Nyeri dapat berkurang atau hilang
5. Integritas kulit membaik
6. Tidak terjadi penurunan perfusi jaringan jantung

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Tn. K dengan Congestive Heart Failure (CHF)
di UGD RSUD Wangaya

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (UGD)

Tgl/ Jam : 1-08-2021 / 09.20 No. RM : 0101 01

Triage : Level 3 (ATS) Diagnosis Medis : CHF

 26

Transportasi : Mobil Pribadi

Nama : Tn. K Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 71 Tahun Alamat : Singaraja

IDENTITAS

Agama : Hindu Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA Sumber Informasi : Pasien

Pekerjaan : Swasta Hubungan :-

Suku/ Bangsa : Bali / WNI

RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri disertai sesak nafas

Mekanisme Cedera (Trauma) : nyeri dada sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu,memberat
sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit, disertai sesak nafas dan batuk berdahak. Nyeri
dada kiri menjalar ke ulu hati seperti ditusuk-tusuk dan diperas , hilang timbul.

Sign/ Tanda Gejala : pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri menjalar ke
ulu hati, sesak nafas disertai batuk berdahak, nafas berat , pusing, badan lemas, mudah
lelah saat beraktifitas, dada dirasakan penuh ,bak hanya sedikit (500-600 cc/hari), hasil
data objektif tampak terdapat retraksi otot dada, ronki +/+, terdapat suara jantung
tambahan S3 pada apeks jantung, S1 S2 reguler, nilai GCS somnolen E4V5M6 (15) TTV
didapatkan TD: 180/100 mmHg, frekuensi Nadi 120x/menit, Frekuensi Napas 28x/menit,

Allergi : pasien tidak memiliki alergi

Medication/ Pengobatan : IV line RL 12 tpm/ makro, Injeksi ranitidine 2x 50 mg,

Injeksi furosemide 3x 20 mg, Terapi O2 4 lpm, Digoxin 1x 0.5 mg, Kalipar 1x100 mg,
Spironolactone 1x25 mg, Captopril 3 x 12,5 mg, ISDN 5 mg sublingual

Past Medical History : pasien mempunyai penyakit memiliki penyakit jantung

(hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan teratur konsumsi Captropil 1,25 mg)
 27

Last Oral Intake/Makan terakhir : sekitar jam 8 pagi makan nasi kunin

Event leading injury : kerja terlalu berat

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing

 Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

AIRWAY

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada

Keluhan Lain:

Masalah Keperawatan: -

:  Spontan  Tidak Spontan

BREATHING

Nafas

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur

Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke

 Lain… …

Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

Cuping hidung  Ada  Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

 28

RR : 28 x/mnt

Keluhan Lain: batuk berdahak

Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan pola nafas, ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 120x/mnt

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

Pucat :  Ya  Tidak

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT : < 2 detik > 2 detik

:  Hangat  Dingin  S: 37 C
CIRCULATION

Akral

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak ada

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis: Ya Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan: Penurunan curah jantung

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

DISABILITY

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..

Kekuatan Otot : lemah

Keluhan Lain : ADL dibantu

Masalah Keperawatan: Intoleransi aktivitas

 29

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

EXPOSURE

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...

Warna dasar luka: ... ...

Kedalaman : ... ...

Lain-lain : ... ...

Masalah Keperawatan: -
 30

Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi  Sinus Takikardi

Saturasi O2 : 90%

Kateter Urine :  Ada  Tidak

Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak

FIVE INTERVENSI

Pemeriksaan Laboratorium : (terlampir)

Lain-lain: ... ...

Masalah Keperawatan: Risiko gangguan pertukaran gas

Nyeri :  Ada  Tidak

Problem : nyeri karena iskemia jantung

Qualitas/ Quantitas : seperti ditusuk-tusuk dan diperas

Regio : dada sebelah kiri menjalar ke ulu hati

GIVE COMFORT

Skala : skala nyeri 7

Timing : hilang timbul

Lain-lain : Hasil EKG: Sinus Thachicardi, axis (N) , LVH (Left Ventricel Hipertropi)

Masalah Keperawatan: Nyeri akut

 31

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :

a. Kepala:
b. Wajah : pucat
c. Mata: simetris
d. Hidung: normal
e. Mulut : sianosis
f. Telinga : normal
Leher : normal
HEAD TO TOE

Dada : tidak simetris

Abdomen dan Pinggang : tidak ada pembengkakan

Pelvis dan Perineum : normal

Ekstremitas : normal

Masalah Keperawatan: -

Jejas :  Ada  Tidak

Deformitas :  Ada  Tidak

INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

Tenderness :  Ada  Tidak

Crepitasi :  Ada  Tidak

Laserasi :  Ada  Tidak

Lain-lain : ... ...

Masalah Keperawatan: -
 32

2. ANALISA DATA

Nama : Tn. K No. RM : 0101 01

Umur : 71 Tahun Dx Medis : CHF

Ruang rawat : UGD Alamat : Singaraja

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

S : Px mengeluh sesak
napas, batu berdahak Tekanan diastole Ketidakefektifan Pola Napas
dan nyeri dada meningkat

O : TD 120/80 mmHg
Bendungan atrium
Rr 28x/mnt meningkat

Bendungan vena sistemik

Linen

Splenomegaly

Mendesak diafragma
 33

Ketidakefektifan pola
nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN BERDASARKAN

YANG MENGANCAM JIWA ABCDE)

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

 34

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
4. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan jantung
5. Risiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dan kebutuhan oksigen

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 35

Inisial Klien : Tn. K

Ruangan : UGD

No.RM : 0101 01

Hari, Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Paraf

tgl, jam Keperawatan NOC NIC Rasional

Ketidak efektifan Setelah dilakukan 7. Observasi tanda- 1. Untuk

5 pola nafas asuhan tanda vital mengetahui

Februar keperawatan 8. Pantau keadaan umum
i 2021 selama 1x24 jam penggunaan otot pasien
diharapkan pola bantu nafas 2. Untuk
nafas efektif. 9. Posisikan klien mengetahui
untuk apakah terdapat
NOC :
memaksimal kan penggunaan
c. Respiratori ventilasi otot bantu nafas
status: 10. Pertahankan 3. Untuk
ventilation kepatenan jalan mematenkan
dan airway nafas jalan nafas
patency 11. Informasika 4. Untuk
d. Vital sign n kepada pasien kestabilan pola
status dan keluarga nafas
Kriteria Hasil : tentang 5. Agar pasien dan

kondisinya keluaganya
3. Vital sign
12. Kolaborasi paham tentang
dalam batas
dengan dokter keadaan
normal
pemberian terapi sakitnya
kususnya
oksigen 6. Untuk
respirasi 16-20
ketepatan terapi
x/mnt
yang di berikan
Tidak nampak
kepada pasien
ada penggunaan
otot bantu nafas
 36

7. Monitor respirasi
Setelah dilakukan dan status O2
7. Untuk mengetahui
asuhan
pernafasan dan
keperawatan
8. Berikan posisi status O2
selama 1x24 jam
semi fowler 8. Untuk
diharapkan
memaksimalkan jalan
bersihan jalan
nafas
nafas efektif. 9. Lakukan suction
9. Untuk mengeluarkan
bila perlu
NOC : secret
10. Untuk
b. Respiratory
10. Auskultasi mengetahui apakah
Status: Airway
suara nafas ada secret pada
Patency.
sebelum dan saluran pernafasan
Kriteria Hasil :
sesudah 11. Agar klien dan
4. Tidak ada suctioning keluarga tahu
suara nafas tindakan yang di
tambahan lakukan perawat
11. Informasika
(gurgling, 12. Untuk
n pada klien dan
snoring, ketepatan terapi
keluarga tentang
ronchi atau yang di berikan
suctioning
wheesing)
5. Kebutuhan
oksigen 12. Kolaborasi

Ketidak efektifan terpenuhi dengan dokter

bersihan jalan nafas (SPO2 95- terkait terapi

5
Februar 100%) bronkodilator
i 2021 Tanda-tanda vital
dalam batas
normal kususnya
respirasi 16-20
x/mnt.
37
 38

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. K

Ruangan : UGD

No. R.M : 0101 01

Hari, tgl, Diagnosa Respon

Implementasi Keperawatan Paraf
jam Keperawatan (EvaluasiFormatif)
 39

5
Februari
Ketidak 1. Mengobservasi tanda- 7. TTV
2021
tanda vital TD :
efektifan
2. Memantau pengunaan 120/80
pola nafas alat bantu nafas mmHg
3. Memposisikan klien
untuk memaksimalkan N:
ventilasi 80X/mnt
4. Mempertahankan
kepateman jalan nafas RR: 24
5. Menginformasikan x/mnt
kepada pasien dan
keluarga tentang Suhu:
kondisinya
37oC
6. Mengkolaborasikan
dengan dokter 8. O : Px
pemberian terapi mengatak
oksigen an sedikit
nyaman
mengguna
kan alat
bantu
nafas
S: Px
terlihat
nyaman

9. O: Px
mengatak
an sudah
merasa
nyaman
10. S: Px
terlihat
merasa
nyaman
11. O: Px
mengerti
tentang
apa yang
di jelaskan
oleh
perawat
S: Px
terlihat
mengerti

12. O: Px
 40

mengatak
an
kondisinya
sudah
semakin
baik
S: Px
sudah
merasa
baik

Ketidak
efektifan
bersihan
1. Memonitor respirasi
jalan nafas
dan status O2
2. Memberikan posisi
semi fowler
3. Melakukan suction bila
perlu
4. Mengauskultasi suara 1. O:
nafas sebelum dan S:
sesudah suctioning
2. O: Px
5. Menginformasikan
mengatak
pada klien dan
an
keluarga tentang
nyaman
suctioning
dengan
05 6. Mengkolaborasikan
posisinya
Februar dengan dokter terkait
S: Px
terapi bronkadilator
u 2021 terlihat
nyaman

3. O: Px
mengatak
an mau
jika
dipasang
suction
S: Px
terlihat
mengerti

4. O:-
S: px
terlihat
sesak
 41

5. O: Px
Nampak
mengerti
dengan
apa yang
dikatakan
perawat
S: Px
terlihat
mengerti

6. O:-
S: -
 42

EVALUASI SUMATIF/

CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : Tn. K

Ruangan : UGD

No. R.M : 0101 01

Hari, tgl, Evaluasi Sumatif

Diagnosa keperawatan Paraf
jam (SOAP)

Ketidak efektifan pola S : Px mengatakan sudah merasa

nafas nyaman dengan kondisinya
6 Februari
2021
 43

O : Kondisi px sudah terlihat baik

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Ketidak efektifan bersihan

6 Februari jalan nafas S: Px mengatakan kondisinya sudah

2021 merasa baik

O: Px terlihat sudah merasa nyaman

dengan kondisinya

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
 44

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Singaraja, ......................................2021

Mahasiswa,

Kelmpok 1

NIM.............................................
45
46