UJIAN AKHIR SEMESTER

KOMUNITAS II

OLEH :
RIA FRADILA
1826010045

DOSEN PENGAMPU : Ns. Vike Giena, S.Kep, M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2021
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 68 tahun
c. Tempat /tgl lahir : Bengkulu, 16 maret 1953
d. Jenis Kelamin : perempuan
e. Status Perkawinan : Janda
f. Agama : islam
g. Suku : melayu

2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : pensiunan
b. Pekerjaan sebelumnya : guru
c. Sumber pendapatan : nenek rohmi mengatakan ekonomi
nya dipenuhi oleh anak-anaknya
d. Kecukupan pendapatan :nenek rohmi mengatakan untuk
kebutuhan makanan dan kebutuhan sehari-hari terpenuhi.

3. Lingkungan tempat tinggal

Kebersihan dan kerapihan ruangan : ruangan bersih dan rapi

Penerangan : baik

Sirkulasi udara : sirkulasi udara baik, karena rumah

nenek rohmi terdapat jendela dan ventilasi udara

Keadaan kamar mandi & WC : kamar mandi bersih dan tidak

berbau

Pembuangan air kotor : pembuangan melalui selokan

Sumber air minum : air minum yang digunakan

membeli air galon lalu di rebus

pembuangan sampah : terdapat pembuangan sampah

 disekitar rumah nenek rohmi ( ada )

sumber pencemaran : tidak ada

Privasi : baik

Risiko injuri : tidak ada resiko injuri

4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini

1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : nenek rohmi mengatakan

sudah 1 tahun lebih mengidap penyakit rematik

2. Gejala yang dirasakan : nenek rohmi mengatakan nyeri pada

bagian kaki terutama pada bagian lutut dan kakinya seperti
ditusuk-tusuk saat berjalan

3. Faktor pencetus : nenek rohmi mengatakan sering kambuh jika

suhu udara terlalu dingin dan terlalu lama duduk.

4. Timbulnya keluhan : (-) Mendadak ( ) Bertahap

5. Upaya mengatasi : kompres dengan air hangat kuku dan

mengkonsumsi obat – obatan dari dokter

6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat :

pergi kerumah sakit dan klinik pengobatan

7. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri / obat tradisional : sekali -

sekali

8. Lain-lain…..

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita : tidak ada

2. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ): tidak ada

 3. Riwayat kecelakaan : tidak ada

4. Riwayat pernah dirawat di RS : tidak pernah

5. Riwayat pemakaian obat : nenek rohmi

mengatakan pernah mengkonsumsi obat untuk mengatasi
penyakit rematiknya ketika sedang kambuh

5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan misal merokok,
minuman keras, ketergantungan terhadap obat
( jenis/frekuensi/jumlah/ lama pakai )
b. Nutrisi metabolik
Frekuensi makan : 3 x sehari
nafsu makan : baik
jenis makanan : makan nasi + sayur
+ lauk pauk
makanan yg tdk disukai : tidak ada
alergi thdp makanan : tidak ada
pantangan makanan :kacang-kacangan,
sayuran yang bergetah
keluhan yg berhubungan dengan makan : nyeri pada bagian
lutut dan kaki makanan yang memicu terjadinya rematik.
c. Eliminasi
BAK : Frekuensi & waktu : 5 x sehari
kebiasaan BAK pada malam hari : sekali – sekali
keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
BAB : Frekuensi & waktu : 1 x sehari
Konsistensi ; tidak ada
keluhan yang berhubungan dg BAB : tidak ada
pengalaman memakai pencahar : tidak pernah
 d. Aktifitas Pola Latihan
Rutinitas mandi : 3 x sehari
kebersihan sehari-hari : 2 x sehari
aktifitas sehari-hari : tidak ada
apakah ada masalah dengan aktifitas : tidak ada
kemampuan kemandirian : tidak ada
e. Pola istirahat tidur
Lama tidur malam : 6 jam
tidur siang : 2 jam
keluhan yang berhubungan dengan tidur : tidak ada
f. Pola Kognitif Persepsi
Masalah dengan penglihatan : normal
Masalah pendengaran : normal
memakai alat bantu dengar : tidak ada
Kesulitan membuat keputusan : tidak ada
g. Pola Peran-Hubungan
Perkerjaan : pensiunan
Sosial : Ny.N mengatakan dia dan suami nya yang
membesarkan anak hingga besar dan sampai anak nya berumah tangga
tetapi setelah itu suami nya meninggal.
Hubungan perkawinan : cerai mati
h. Koping-Pola Toleransi Stress
Apa yang menyebabkan stress pada lansia : Ny.N mengatakan jika
ada masalah dalam keluarga selalu didiskusikan dengan anak nya,
tetapi jika hanya sakit ringan tidak pernah cerita.
bagaimana penanganan terhadap masalah :
i. Nilai-Pola Keyakinan : Ny. R mengatakan beragama islam

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik

b. TTV
 TD : 100/90 mmHg

Suhu : 36,5

RR : 21 x/menit

Nadi : 85x/menit

c. BB/TB : 50 kg, 155 cm

d. Kepala

Rambut : rambut berwarna putih dan bersih

Mata : bentuk mata simetris,konjungtiva

ananemis

Telinga : tidak ada serumen

Mulut, gigi dan bibir : membran mukosa bibir lembab,

gigi tidak lengkap, ceries gigi (+)

e. Dada : tidak ada nyeri tekan pada dada

f. Kulit : struktur kulit keriput, berwarna

sawo matang

g. Ekstremitas Atas : tidak ada fraktur deformitas,tidak

ada nyeri pembengkakan pada sendi

h. Ekstremitas bawah : tidak ada fraktur, lesi (-) ,tidak ada

pembengkakan

7. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

a. Fungsi kognitif SPMSQ :

b. Status fungsional (Katz Indeks ) :

c. MMSE :

d. APGAR keluarga :
 e. Skala Depresi :

f. Screening Fall :

g. Skala Norton :

B. ANALISA DATA

No Data Penunjang MasalahKep

Etiologi
an
1 Data Subjektif : Agen cedera fisik Nyeri aku
1. Ny.R mengatakan sering merasa linu di
persendian kakinya sehingga kaku untuk
berjalan.
2. Ny.R mengatakan ketika bangun pagi
kakinya merasa senut-senut (nyeri) dan
berat untuk berjalan.
3. Ny.R mengatakan pernah hampir jatuh
karena kakinya merasa seperti ditusuk –
tusuk saat berjalan
Data Objektif :
Sekala nyeri sedang (6)
a. Pasien tampak perlahan-lahan saat
berjalan
b. Pasien tampak lambat dalam berjalan

c. PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik ( D. 0077 )

d. INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan dan kreteria intervensi
Keperawatan hasil
1 Nyeri akut b.d agen Tujuan : 1. Lakukan pengkajian
pencendera fisik Setelah dilakukan tidakan nyeri secara
( D. 0077 )
keperawatan selama 1x24 komprehensif termasuk
jam diharapkan nyeri dapat local, karakteristik,
berkurang (skala 0-3) durasi, frekuensi,
dengan kualitas dan factor
kriteria hasil: presipitasi.
 Mampu 2. Observasi rekasi
mengontrol nyeri nonverbal dari

(tahu penyebab ketidaknyamanan.

nyeri, mampu 3. Gunakan teknik

komunikasi terapeutik
menggunakan
untuk mengetahui
tehnik
pengalaman nyeri
nonfarmakologi
pasien.
untuk mengurangi
4. Kaji kultur yang
rasa nyeri.
mempengaruhi respon
 Melaporkan bahwa nyeri.
nyeri berkurang
5. Control lingkungan
dengan
yang dapat
menggunakan
memepengaruhi nyeri
manajemen nyeri.
seperti suhu ruangan,
 Menyatakan rasa pencahayaan dan
nyaman setelah kebisingan.
nyeri berkurang
6. Kurangi factor
persitipasi nyeri.
7. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(Farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal).
8. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi.
9. Evaluasi keefekan
control nyeri.
10. Tingkatkan istirahat
 e. IMPLEMENTASI

No Hari / Tanggal Implementasi Evaluasi

1 1. Menggunakan teknik a. Klien terlihat nyaman

komunikasi teraputik dan dapat mengulangi
untuk mengetahui nama perawat.
pengalaman nyeri. b. TD : 110/70 mmHg
2. Mengukur TD, RR, RR : 20x/menit
Nadi Nadi : 79x/menit
3. Memberikan penilaian c. Klien mengatakan
tingkat pengetahuan tidak tahu rematik itu
klien tentang rematik apa, yang dirasakan
4. Mengidentifikasi hanya sakit pada kaki
kemungkinan d. Klien mengatakan
penyebab sakit dikaki sakit muncul pada
itu muncul subuh hari dan pada
5. Melakukan pengkajian saat klien merasakan
nyeri dingin

6. Mengkaji kultur yang e. Klien mengatakan

 mempengaruhi respon P= kaki,
nyeri Q=seperti ditusuk-
7. Mengkaji tipe dan tusuk,
sumber nyeri yang R= lutut sebelah kiri,
menentukan intervensi S= skala 6
8. Mengajarkan klien menggunakan wong
teknik relaksasi nafas beker,
dalam T= sakit terasa hilang

9. Mengkaji kemampuan timbul

klien dalam mobilisasi f. Klien mengatakan

10. Mengidentifikasi nyeri datang pada

prilaku dan faktor yang subuh hari dan pada

mempengaruhi risiko saat klien merasa

jatuh dingin
g. Klien mengatakn
11. Memberikan klien alat
nyeri dilutut sebelah
bantu jika diperlukan
kiri
12. Mengidentifikasi
h. Klien dapat
potensi jatuh klien
melakukan teknik
13. Mengajarkan klien
relaksasi nafas dalam
tentang teknik
i. Klien akan beristirahat
relaksasi napas dalam
14. Meminta klien untuk
beristirahat

APGAR KELUARGA

NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK

KADANG PERNAH
(2) (1) (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga (teman- teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya.

3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya
menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.

4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga (teman- teman)
saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih
atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu bersama- sama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH
Penilaian :

Nilai : 0-3 : Disfungsi

keluarga sangat tinggi Nilai
: 4-6 : Disfungsi
keluarga sedang
 PENGKAJIAN FUNGSI
KOGNITIF
(SPMSQ)

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang ?

Jawab :………………………………………………………………
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawab :………………………………………………………………
3 Kapan Bapak/Ibu lahir?
Jawab :………………………………………………………………
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab : ……………………………………………………………….
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ?
Jawab :………………………………………………………………..
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu?
Jawab :……………………………………………………………..
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/Ibu ?
Jawab :………………………………………………………………
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ?
Jawab : ………………………………………………………………
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ?
Jawab :……………………………………………………………….
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ?
Jawab :…………………………………………………………………
JUMLAH

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Berat
 FORMAT PENGKAJIAN MMSE

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang?
2. Musim apa sekarang ?
3. Tanggal berapa sekarang ?
4. Hari apa sekarang ?
5. Bulan apa sekarang ?
6. Dinegara mana anda tinggal ?
7. Di Provinsi mana anda tinggal ?
8. Di kabupaten mana anda tinggal ?
9. Di kecamatan mana anda tinggal ?
10. Di desa mana anda tinggal ?
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. …………………………………………..
12. ……………………………………….
13. ……………………………………….
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K
15. A
16. P
17. A
18. B
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
diatas
19. ………………………………………..
20. ………………………………………
21. ………………………………………..
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien
menyebutkan :
 22. Jam tangan
23. Pensil
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat
berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas !
26. Lipat dua !
27. Taruh dilantai !
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata
29. Tulis satu kalimat
30. Salin gambar
JUMLAH

Analisis hasil :

Nilai < 21 : Kerusakan kognitif

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

 (Indeks Kemandirian Katz)

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung atau
ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk
dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri

2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak
melakukan satu, atau lebih perpindahan

5 Kontinen
 Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers )
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )

Keterangan :

Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar
kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
 SCREENING FALL
FUNCTIONAL REACH (FR) TEST

NO LANGKAH
1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN
DIRENTANGKAN KEDEPAN
2 BERI TANDA LETAK TANGAN I
3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA
1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN
4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

INTERPRETASI :
USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2 MINTA PASIEN BERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH
(3METER), KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK

INTERPRETASI :
S core:
≤ 10 detik : low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )
No Pertanyaan
1 Apakah Anda Sebenarnya Puas Dengan Kehidupan Tidak
Anda?
2 Apakah Anda Telah Meninggalkan Banyak Ya
Kegiatan Dan Minat/Kesenangan Anda
3 Apakah Anda Merasa Kehidupan Anda Kosong? Ya
4 Apakah Anda Sering Merasa Bosan? Ya
5 Apakah Anada Mempunyai Semangat Yang Baik Tidak
Setiap Saat?
6 Apakah Anda Merasa Takut Sesuatu Yang Buruk Ya
Akan Terjadi Pada Anda?
7 Apakah Anda Merasa Bahagia Untuk Sebagian Tidak
Besar Hidup Anda?
8 Apakah Anda Merasa Sering Tidak Berdaya? Ya
9 Apakah Anda Lebih Sering Dirumah Daripada Pergi Ya
Keluar Dan Mengerjakan Sesuatu Hal Yang Baru?
10 Apakah Anda Merasa Mempunyai Banyak Masalah Ya
Dengan Daya Ingat Anda Dibandingkan Kebanyakan
Orang ?
11 Apakah Anda Pikir Bahwa Kehidupan Anda Tidak
Sekarang Menyenangkan?
12 Apakah Anda Merasa Tidak Berharga Seperti Ya
Perasaan Anda Saat Ini?
13 Apakah Anda Merasa Penuh Semangat? Tidak
14 Apakah Anda Merasa Bahwa Keadaan Anda Tidak Ya
Ada Harapan?
15 Apakah Anda Pikir Bahwa Orang Lain, Lebih Baik Ya
Keadaannya Daripada Anda?
*) Setiap Jawaban Yang S esuai Mempunyai Skor “1 “ ( Satu ) :
Skor 5-9 : Kemungkinan Depresi
Skor 10 Atau Lebih : Depresi
SKOR NORTON

(untuk menilai potensi dekubitus)

nama penderita : …………………. Skor
kondisifisik umum :
- Baik 4
- Lumayan 3
- Buruk 2
- Sangat buruk 1
Kesadaran :
- Komposmentis 4
- Apatis 3
- Konfus/soporus 2
- Stupor/koma 1
Aktifitas :
- Ambulan 4
- Ambulan dengan bantuan 3
- Hanya bisa duduk 2
- Tiduran 1
Mobilitas :
- Bergerak bebas 4
- Sedikit terbatas 3
- Sangat terbatas 2
- Tak bisa bergerak 1
Inkontines :
- Tidak 4
- Kadang - kadang 3
- Sering inkontinesia urin 2
- Inkontinensia alvi & urin 1

Skor total :
Kategori skor 15 - 20 = kecil sekali / tak terjadi
12 - 15 = kemungkinan kecil terjadi
< 12 = kemungkinan besar terjadi