Surabaya, 19 Juli 2021

Kepada
Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dicky Pratama
Tempat, tanggal lahir : Tuban, 05 April 1998 Usia: 23 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Formasi yang dilamar : CPNS
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Radiografer
Kualifikasi Pendidikan : D-IV Radiologi
Unit Kerja Penempatan : RSUD Dr. Soetomo
Alamat sesuai KTP : Jl. MH. Thamrin RT 011 RW 002, Kauman, Bojonegoro
Nomor HP : 085730752918
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Gubernur Jawa Timur untuk
mendaftar menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

( Dicky Pratama )