6

DAFTAR ISI

A. PENDAHULUAN....................................................................................................2
1. Latar Belakang....................................................................................................2
2. Maksud dan Tujuan...........................................................................................2
3. Ruang Lingkup...................................................................................................2
B. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN..............................................................3
C. HASIL YANG DICAPAI........................................................................................4
1. Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih..................................................4
2. Alat Pelindung Diri di setiap Instalasi/departemen....................................5
3. Penggunaan APD saat melakukan tugas sesuai resiko pajanan................6
4. Kegiatan Surveilans Health-care Associated Infections (HAIs)................7
5. Kegiatan PPI sebagai Indikator Mutu Nasional.........................................15
1) Ketepatan melakukan prosedur 6 langkah hand hygiene....................15
2) Kepatuhan melakukan 5 moment hand hygiene....................................16
3) Kepatuhan melakukan prosedur hand hygiene petugas RSU UMM. 17
6. Indikator mutu tambahan yang diukur di RSU UMM..............................19
7. Monitoring kegiatan PPI lainnya..................................................................22
D. HAMBATAN DAN LAINNYA...........................................................................25
E. KESIMPULAN DAN SARAN.............................................................................26
1. Kesimpulan.......................................................................................................26
2. Saran...................................................................................................................26
F. PENUTUP...............................................................................................................27

1
A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Kegiatan Pencegahan dan Pengendalian infeksi (PPI) di rumah
sakit merupakan suatu standar mutu pelayanan dan penting bagi pasien,
petugas kesehatan maupun pengunjung. Pengendalian infeksi harus
dilaksanakan untuk melindungi pasien, petugas kesehatan dan
pengunjung dari kejadian infeksi dengan memperhatikan cost
effectiveness. Pelaksanaan PPI di rumah sakit harus dikelola dan
diintegrasikan antara structural dan fungsional semua departemen /
instalasi / divisi / unit yang ada. Pelaksanaan kepatuhan kegiatan PPI di
monitoring dan dilaporkan secara berkala oleh tim PPI untuk
meniminimalisir kejadian infeksi di rumah sakit.
Berdasarkan pada PMK no 27 tahun 2017 tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Kesehatan disebutkan bahwa, laporan
ini sebagai indikator mutu bagi Rumah Sakit dalam melaksanakan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi pada pelayanan terhadap pasien.
Laporan dibuat secara periodik, tergantung institusi bisa setiap bulan,
triwulan, semester, tahunan atau sewaktu-waktu jika diperlukan yang
dilakukan oleh Infection Prevention Control Nurse ( IPCN ) dan Link
( IPCLN ) untuk selanjutnya dilaporkan setiap bulan kepada Ketua
Komite PPI dan kepada Direktur serta Dinas Kesehatan setiap 3 bulan, 6
bulan dan satu tahun.

2. Maksud dan Tujuan

Laporan ini disusun dengan maksud untuk melaporkan dan
mencatat hasil monitoring kegiatan PPI serta adanya kejadian infeksi di
Rumah Sakit Umum Universitas Muhammadiyah Malang (RSU UMM).
Tujuan Laporan ini adalah untuk:
1. Memberikan rekomendasi tindak lanjut bagi pihak terkait dengan
terjadinya peningkatan infeksi di unit tersebut.
2. Desiminasi kepada pihak-pihak terkait agar dapat memanfaatkan
informasi tersebut untuk menetapkan strategi pengendalian infeksi di
rumah sakit.
3. Meningkatkan kualitas pelayanan di RSU UMM.

3. Ruang Lingkup
Ruang lingkup laporan ini meliputi hasil monitoring dan audit
kegiatan PPI di RSU UMM dalam 1 (satu) bulan yang merujuk pada
Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit tahun
2012 tentang PPI, Indikator Mutu Nasional disesuaikan dengan
pelayanan dan program kerja PPI yang dilakukan di RSU UMM serta hal-
hal lain berkaitan dengan PPI yang perlu dilaporkan .

B. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

2
 1. Merujuk pada Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal di
RS tahun 2012 terdapat 4 (empat) indikator mutu PPI yang diukur,
yaitu:
1) Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih
2) Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) di setiap
Instalasi/departemen
3) Penggunaan APD saat melakukan tugas
4) Kegiatan surveilans Health-care Associated Infections (HAIs)
antara lain:
a. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
b. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
c. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
d. Infeksi Daerah Operasi (IDO) dan
e. Hospital Aquirred Pneumonia (HAP)

2. Kegiatan PPI sebagai Indikator Mutu Nasional yaitu:

1) Ketepatan melakukan prosedur 6 langkah dan 5 moment
Kebersihan Tangan

3. Indicator mutu tambahan yang diukur di RSU UMM antara lain:

1) Kejadian terpajan jarum/benda tajam dan cairan tubuh pasien
2) Kejadian Plebitis
3) Kejadian Dekubitus
4) Kejadian kasus Multi Drug Resistant Organism (MDRO) antara lain:
a. MRSA = Multiresistant Staphylococcus Aureus
b. Non MRSA = Escherichia coli ESBL, Klebsiella pneumoniae ESBL,
Acinetobacter baumannii MDR, Pseudomonas aeruginosa MD

4. Kegiatan PPI lainnya meliputi:

1) Monitoring Pembuangan Sampah Infeksius, non infeksius dan
benda tajam (managemen limbah)
2) Monitoring Ruang Isolasi
3) Monitoring Kamar Jenazah
4) Monitoring Kejadian Outbreak/Kejadian Luar Biasa (KLB)
5) Monitoring kontruksi, demolisi dan renovasi (ICRA Renovasi)
6) Monitoring pemberian terapi cairan, darah dan komponen darah
7) Monitoring Kepatuhan PPI di Unit Penunjang antara lain di:
 Instalasi Laboratorium, Radiologi, Farmasi, CSSD, Manajemen
Linen dan Laundry, Instalasi Gizi dan IPAL

C. HASIL YANG DICAPAI

Hasil kegiatan PPI RSU UMM pada bulan Januari adalah sebagai berikut:

3
 1. Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih
Rumus Indikator Mutu:

Frekuensi pengumpulan data : tiap 1 bulan

Periode analisis : 3 bulan
Numerator : Jumlah anggota tim PPI terlatih
Denumerator : Jumlah anggota tim PPI
Standar (SPM tahun 2012) : ≥ 75%
Penanggungjawab : Ketua Komite PPI

Perincian jumlah anggota Tim PPI terlatih yang sudah mengikuti

pelatihan PPI Dasar dengan jumlah anggota Tim PPI adalah sebagai
berikut:

Pelatihan Pelatihan
No Ka.Unit/Instalasi No Ka.Unit/Instalasi
PPI Dasar PPI Dasar
1 Ruang Mawar Belum 10 Haemodialisa Belum
2 Ruang Anak Sudah 11 IKO Sudah
3 Ruang Seruni Belum 12 IGD Sudah
4 Ruang Krisan Lily Belum 13 IDIK Belum
Ruang Tulip
5 Belum 14 HCU Belum
Kemuning
6 Ruang Anggrek Sudah 15 Poliklinik Sudah
7 Ruang Perinatologi Sudah 16 IPCN Sudah
8 Kamar Bersalin Sudah 17 IPCN Sudah
9 ICU Sudah 18 Ketua Komite Sudah

Capaian:

Jumlah Anggota Tim PPI terlatih di RSU UMM Bulan Januari

2020 (%)
100
75
80
61
60
40
20
0
Januari

RSU UMM Standar

Analisa:
Pada bulan Januari tercapai 61% (11 orang) yang terlatih dari 18 anggota
Tim PPI
Rencana Tindak Lanjut:

4
 Pelatihan PPI Dasar bagi IPCLN yang belum mengikuti pelatihan PPI
Dasar berkoordinasi dengan bidang Diklat RSU UMM.

2. Alat Pelindung Diri di setiap Instalasi/departemen

Rumus Indikator Mutu:

Frekuensi pengumpulan data : setiap minggu

Periode analisis : 1 bulan
Numerator : Jumlah instalasi yang menyediakan
APD
Denumerator : Jumlah instalasi di RS
Standar (SPM tahun 2012) : ≥ 75%
Penanggungjawab : Tim PPI

Perincian Ketersediaan APD (Spillkit) di Unit/Instalasi dengan jumlah

Unit/Instalasi di RSU UMM adalah sebagai berikut:

APD (Spill APD (Spill

No Unit/Instalasi No Unit/Instalasi
Kit) Kit)
1 Ruang Mawar Ada 13 Cathlab Tidak ada
2 Ruang Anak Tidak ada 14 HCU Ada
3 Ruang Seruni Ada 15 Poliklinik Ada
4 Ruang Krisan Lily Ada 16 AGD Ada
Ruang Tulip
5 Ada 17 IPAL Ada
Kemuning
6 Ruang Anggrek Ada 18 Radiologi Ada
7 Ruang Perinatologi Tidak ada 19 Laboratorium Ada
8 Kamar Bersalin Ada 20 Farmasi Ada
9 IPI Ada 21 Gizi Ada
10 Haemodialisa Ada 22 Kamar Jenazah Ada
11 IKO Ada 23 CSSD Ada
12 IGD Ada 24 Laundry Ada

Capaian:

Jumlah ketersediaan Alat Pelindung Diri (Spillkit) di Instalasi

RSU UMM Bulan Januari 2020 (%)
87.5
80
60
60
40
20
0
Januari 5
RSU UMM Standar
 Analisa:

Pada bulan Januari tercapai 87,5% (21 unit/bagian) yang tersedia APD
(Spillkit) dari 24 unit/bagian yang ada di RSU UMM
Rencana Tindak Lanjut:
Monitoring kelengkapan isi spillkit dan melengkapi di unit yang belum
tersedia.

3. Penggunaan APD saat melakukan tugas sesuai resiko pajanan

Rumus Indikator Mutu:

Frekuensi pengumpulan data : setiap hari

Periode analisis : 1 bulan
Target (ditentukan lokal) : 100%
Penanggungjawab : Tim PPI

Capaian kepatuhan penggunaan APD berdasarkan resiko pajanan di RSU

UMM

Nilai Kepatuhan Penggunaan APD sesuai Resiko

Pajanan Petugas RSU UMM Bulan Januari 2020 (%)
100
100.0
98.0
96.0
94.0
91.6
92.0 90.5
90.0
88.0
86.0
84.0
Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi

Analisa:
Dari grafik di atas didapatkan data bahwa pada bulan Januari
kepatuhan petugas pada pemakaian APD pada semua Resiko pajanan ada
peningkatan dibandingkan bulan Desember. Hal ini disebabkan petugas
sudah mulai memahami tentang tindakan medis dengan resiko pajanan
yang diakibatkan dan APD yang digunakan.

6
 Rencana Tindak Lanjut:
Tetap melakukan edukasi dan monitoring petugas tentang
macam-macam resiko pajanan dan APD yang digunakan sesuai dengan
tingkat pajanannya di masing - masing unit.

4. Kegiatan Surveilans Health-care Associated Infections (HAIs)

Rumus Indikator Mutu:

Frekuensi pengumpulan data : setiap hari

Periode analisis : 1 bulan
Numerator : Jumlah instalasi rawat inap yang
melakukan survey
Denumerator : Jumlah instalasi rawat inap di RS
Standar (SPM tahun 2012) : ≥ 75%
Penanggungjawab : Tim PPI
Pengumpul data : IPCLN

Perincian Kegiatan surveilans dengan jumlah Rawat Inap di RSU UMM

adalah sebagai berikut:

Data Data
Rawat Rawat
No surveilans No surveilans
Inap/Ruang Inap/Ruang
HAIs HAIs
1 Ruang Mawar Ada 8 Ruang Anggrek Ada
Ruang
2 Ruang Anak Ada 9 Ada
Perinatologi
3 Ruang Seruni Ada 10 Kamar Bersalin Ada
4 Ruang Krisan Ada 11 IPI Ada
5 Ruang Lily Ada 12 Haemodialisa Ada
6 Ruang Tulip Ada 13 HCU Ada manual
Ruang
7 Ada
Kemuning

Capaian:

7
 Kegiatan surveilans HAIs di RSU UMM Bulan Januari 2020 (%)
100
100
90
80 75
70
60
50
40
30
20
10
0
Januari

RSU UMM Standar

Analisa:
Pada bulan Januari ada tercapai 100% (13 rawat inap) yang ada di RSU
UMM melaporkan surveilans tetapi masih ada satu unit (Haemodialisa)
yang masih melaporkan secara manual, semua belum sampai tahap
analisis.
Rencana Tindak Lanjut:
Evaluasi Pengajuan system SIMRS untuk Haemodialisa dengan IT RSU
UMM

Kegiatan Surveilans yang dilakukan setiap bulan meliputi surveilans

seperti di bawah ini:
1) Kegiatan surveilans VAP
Rumus Indikator Mutu:

Frekuensi pengumpulan data : setiap hari

Periode analisis : 1 bulan
Numerator : jumlah kejadian infeksi akibat
terpasang ventilator
Denumerator : jumlah lama hari pemakaian
ventilator
Standar : < 5,8‰
Penanggungjawab : Tim PPI

Kejadian VAP di ICU RSU UMM bulan Januari

8
 Angka kejadian VAP di RSU UMM Bulan
Januari 2020 ( ‰ )
8
5.8
6
4
2 0
0
Januari

Angka infeksi VAP di RSU UMM (‰)

Standar

Analisa:
Pada bulan Januari tidak ada kejadian VAP di RSU UMM (0‰)
Rencana Tindak Lanjut:
Monitoring bundles VAP di unit ICU pada pasien dengan pemasangan
ventilator

2) Kegiatan surveilans IADP

Rumus Indikator Mutu:

Frekuensi pengumpulan data : setiap hari

Periode analisis : 1 bulan
Numerator : Jumlah pasien yang terinfeksi
Aliran Darah Perifer (IADP)
Denumerator : Jumlah lama hari pasien
terpasang Central Venous Line
(CVL)
Standar : < 3,5‰
Penanggungjawab : Tim PPI

Kejadian IADP di RSU UMM bulan Januari

Angka kejadian IADP di RSU UMM Bulan

Januari 2020 ( ‰ )
5
4 3.5
3
2
1 0
0
Januari

Angka infeksi IADP di RSU UMM (‰)

Standart

Analisa:

9
 Pada bulan Januari tidak ada kejadian IADP di RSU UMM ( 0‰)
Rencana Tindak Lanjut:
Tetap memonitoring bundles IADP di unit ICU, Ranap dan HD pada
pasien dengan pemasangan vena central

3) Kegiatan surveilans ISK

Rumus Indikator Mutu:

Frekuensi pengumpulan data : setiap hari

Periode analisis : 1 bulan
Numerator : jumlah kejadian infeksi akibat
terpasang kateter urin
Denumerator : jumlah lama hari pemakaian
kateter urin
Standar : < 4,7‰
Penanggungjawab : Tim PPI

Kejadian ISK di RSU UMM bulan Januari

Angka kejadian ISK di RSU UMM Bulan

Januari 2020 ( ‰ )
8
7
6 4.7
5
4
3
2
0
1
0
Januari

angka infeksi ISK di RSU UMM (‰) Standart

Analisa:
Pada bulan Januari tidak ada kejadian ISK di RSU UMM ( 0‰)
Rencana Tindak Lanjut:
Tetap memonitoring bundles ISK di unit/Instalasi rawat inap pada
pasien dengan pemasangan slang kateter

4) Kegiatan surveilans IDO

10
 Rumus Indikator Mutu:

Frekuensi pengumpulan data : setiap hari

Periode analisis : 1 bulan
Numerator : Jumlah kasus IDO pada operasi
bersih dan bersih terkontaminasi
Denumerator : Jumlah pasien operasi bersih dan
bersih terkontaminasi pada waktu
tertentu
Standar : ≤ 2%
Penanggungjawab : Tim PPI

Laporan jumlah tindakan Operasi di IKO RSU UMM bulan Januari 2020

Jumlah total Jumlah

No Jenis Operasi
operasi Denumerator
1 Bersih 159 159
2 Bersih Tercemar 120 120
3 Tercemar 31 -
4 Kotor 4 -
JUMLAH 314 279

Kejadian IDO di RSU UMM bulan Januari

Angka kejadian IDO di RSU UMM Bulan

Januari 2020 ( % )
3
2
2

1
0
0
Agustus

Angka infeksi IDO di RSSM (%) Standar

Analisa:
Pada bulan Januari tidak ditemukan kejadian IDO (0%) .

11
 Rencana Tindak Lanjut:
Tetap memonitoring bundles IDO di unit/Instalasi rawat inap dan
IKO pada pasien dengan penatalaksanaan operasi bersih dan bersih
terkontaminasi serta faktor-faktor lain yang beresiko terjadinya infeksi.
5) Kegiatan surveilans HAP

Frekuensi pengumpulan data : setiap hari

Periode analisis : 1 bulan
Numerator : jumlah kejadian pneumonia
akibat perawatan lama
Denumerator : jumlah lama hari perawatan
Standar :≤1‰
Penanggungjawab : Tim PPI

Angka kejadian HAP pada bulan Januari di RSU UMM dapat dilihat
pada grafik di bawah ini:

Angka kejadian HAP di RSU UMM Bulan

Januari 2020 ( ‰ )
8
6
4
1
2 0
0
Januari

angka infeksi HAP di RSU UMM (‰)

Standart

12
 SURVEILANS HAI’s RSU UMM JANUARI 2020
a. Nama Ruangan Bakteri
IVL UC ETT CVL Plebitis ISK VAP Ket.
mia
1 ANGGREK 1 0 0 0 0 0 0 0
2 TULIP 48 0 0 0 0 0 0 0
3 KEMUNING 16 0 0 0 1 0 0 0 mekanik

4 KRISAN 11 0 0 0 0 0 0 0
5 LILY 127 39 0 0 0 0 0 0
6 ICU 29 58 6 1 0 0 0 0
7 PERINATOLOGI 12 0 0 0 0 0 0 0
8 KABER 65 37 0 0 0 0 0 0
9 SERUNI 166 2 0 0 0 0 0 0
10 ANAK 126 0 0 0 0 0 0 0
11 MAWAR 171 2 0 0 0 0 0 0
12 HCU 21 12 0 2 0 0 0 0 Ekstravasasi

13 HEMODIALISA 707 0 0 401 0 0 0 0

TOTAL 1500 150 6 404 1 0 0 0

Keterangan: Pemasangan Alat

Infeksi

ANGKA KEJADIAN INFEKSI RSU UMM BULAN JANUARI

Angka
No Katagori Numerator Denumerator Target
Infeksi
1 VAP 0 6 0‰ < 5,8 ‰
2 IADP 0 404 0‰ < 3,5 ‰
3 ISK 0 150 0‰ < 4,7 ‰
4 IDO 0 159 0% <2%
5 PLEBITIS 1 1500 0,06% < 5%

Keterangan : Jumlah Pemasangan Alat

Jumlah Kejadian Infeksi

13
Analisa:
1. Dari data surveilans di atas, bahwa pada bulan Januari ada
peningkatan pemakaian alat dibandingkan pada bulan Desember.
Angka kejadian infeksi didapatkan kejadian phlebitis pada bulan
Januari sebesar 0,06%, terjadi penurunan dibandingkan angka
phlebitis pada bulan Desember sebesar 0,3% dan 0‰ pada angka
kejadian VAP, ISK, IADP serta angka kejadian IDO 0%.
2. Kejadian phlebitis dikarenakan mekanik 1 (satu) kasus di Kemuning.

Rencana Tindak lanjut:

1. Monitoring dan evaluasi serta edukasi tentang bundles VAP, ISK,
IADP dan IDO serta pencegahan terjadinya phlebitis ke semua unit
terutama unit di mana kejadian infeksi tersebut ditemukan.
2. Berkoordinasi dengan unit atau ruangan dan farmasi di mana
kejadian phlebitis ditemukan tentang cara pencegahan dan
meminimalisir kejadian phlebitis.

ANGKA KEJADIAN INFEKSI LAINNYA RSU UMM

Bulan Januari 2020

Angka
No Katagori Numerator Denumerator Target
Infeksi
1 HAP 0 4425 0‰ <1‰
2 Dekubitus 1 3540 0,03 % <1%

Analisa:
Dari data surveilans di atas dapat dilihat angka kejadian HAP dan
Dekubitus masih di bawah standar.
Rencana Tindak Lanjut:
Monitoring bundles HAP dan Dekubitus oleh IPCLN dan IPCN

14
5. Kegiatan PPI sebagai Indikator Mutu Nasional
1) Ketepatan melakukan prosedur 6 langkah hand hygiene
Rumus Indikator Mutu:

Frekuensi pengumpulan data : setiap hari

Periode analisis : 1 bulan
Numerator : jumlah petugas yang melakukan 6
langkah hand hygiene
Denumerator : jumlah petugas yang dievaluasi
Target (ditentukan lokal atas : 85%
saran KARS)
Penanggungjawab : Tim PPI
Cap

Capaian ketepatan 6 langkah melakukan hand hygiene berdasarkan jenis

profesi di RSU UMM

Ketepatan 6 langkah cuci tangan menurut profesi di RSU

UMM Bulan Januari 2020 (%)
100 88 85
75
80
60
40 25
20
0
Januari

Dokter Perawat Nakes lain Target RSUMM

Analisa:
Dari grafik di atas dapat disimpulkan bahwa ketepatan 6 langkah
Hand Hygiene petugas pada bulan Januari masih ada yang belum
mencapai target 85% tetapi ada penurunan dibandingkan dengan bulan
Desember.

Rencana Tindak Lanjut:

Edukasi ulang ke setiap unit berkoordinasi dengan IPCLN masing-
masing ruangan.

15
2) Kepatuhan melakukan 5 moment hand hygiene
Rumus Indikator Mutu:

Frekuensi pengumpulan data : setiap hari

Periode analisis : 1 bulan
Numerator : jumlah moment yang dipatuhi
Denumerator : jumlah moment yang diobservasi
Target (ditentukan lokal atas : 85%
saran KARS)
Penanggungjawab : Tim PPI

Capaian kepatuhan melakukan 5 moment prosedur hand hygiene

berdasarkan jenis profesi di RS Suray Medika PKU Muhammadiyah
SUmbawa

Kepatuhan 5 moment hand hygiene petugas kesehatan

menurut profesi di RSU UMM Bulan Januari 2020 ( % )
96 94 96
100 89
90
84 81 81 85
80 67
70 61 61
55
60 50
50
40 24
30
20
10 0
0
Perawat Dokter Nakes Lain

Moment 1 Moment 2 Moment 3 Moment 4 Moment 5

Analisa:
Dari grafik di atas dapat disimpulkan bahwa angka kepatuhan
Hand Hygiene berdasarkan 5 moment cuci tangan perawat lebih
tinggi bila dibandingkan dokter dan tenaga kesehatan lain,
walaupun pada moment 1 masih rendah dari ketiga profesi.

Rencana Tindak Lanjut:

Reedukasi dan monitoring kepatuhan Hand Hygiene dokter
dan tenaga kesehatan lain berkoordinasi dengan IPCLN masing-
masing unit.

16
3) Kepatuhan melakukan prosedur hand hygiene petugas RSU UMM
Rumus Indikator Mutu:

Frekuensi pengumpulan data : setiap bulan

Periode analisis : 3 bulan
Numerator : Total kebersihan tangan yang
dilakukan
Denumerator : Peluang kebersihan tangan
Target (ditentukan lokal atas : 85%
saran KARS)
Penanggungjawab : Tim PPI, Yan Med

Peluang HH Pelaksanaan Prosentase

Profesi
(OPP) HH Kepatuhan
Perawat 700 601 85.9 %
Dokter 420 326 77.6 %
Nakes Lain 74 34 45.9 %

Capaian kepatuhan petugas melakukan prosedur hand hygiene

berdasarkan jenis profesi di RSU UMM ( % )

Grafik capaian Hand Hygiene Petugas RSU UMM bulan Januari 2020
dapat dilihat di bawah ini:

17
 Angka Kepatuhan Hand Hygiene Petugas
RSU UMM Bulan Januari 2020
90.0%
80.0% 90.0% 90.0%
70.0% 75.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Perawat Dokter Nakes lain

Angka kepatuhan HH

Analisa:
Dari grafik di atas dapat dilihat bahwa angka kepatuhan kebersihan
tangan petugas dari ketiga profesi di RSU UMM mencapai target
yang ditetapkan yaitu 85% untuk perawat, belum pada dua profesi
lain.

Rencana Tindak Lanjut:

Monitoring dan audit kebersihan tangan oleh IPCN dan Link
Capaian kepatuhan hand hygiene/kebersihan tangan petugas di
RSU UMM ( % )

Peluang HH Pelaksanaan Prosentase

Profesi
(OPP) HH Kepatuhan
Perawat 700 601 85.9 %
Dokter 420 326 77.6 %
Nakes Lain 74 34 45.9 %
Total: 1194 961 80.5 %

Grafik capaian kepatuhan Kebersihan Tangan Petugas RSU UMM

Angka Kepatuhan Kebersihan Tangan Petugas RSU UMM

bulan Januari 2020 ( % )
85
85

82.5
80.5
80

77.5

75

Angka Kepatuhan HH Petugas Target

18
 Analisa:
Dari grafik di atas dapat dilihat bahwa kepatuhan petugas dalam
melakukan Hand Hygiene/Kebersihan Tangan di area pasien dan
area perawatan masih di bawah target yang ditetapkan RSU UMM.
Hal ini disebabkan petugas terburu-buru dan lupa terutama moment
saat sebelum menyentuh pasien karena jumlah pasien yang banyak.
Tissue hand towell jumlah terbatas.

Rencana Tindak Lanjut:

Menyusun strategi untuk meningkatkan kepatuhan kebersihan
tangan petugas dengan selalu:
1) Mengingatkan dan memonitor kepatuhan cuci tangan petugas
terutama di area pasien dan area perawatan oleh IPCLN dan
IPCN.
2) Memonitor kebutuhan dan ketersediaan fasilitas kebersihan
tangan di setiap ruangan/unit.

6. Indikator mutu tambahan yang diukur di RSU UMM

1) Kejadian terpajan jarum/benda tajam dan cairan tubuh pasien
Rumus Indikator Mutu:

Frekuensi pengumpulan data : setiap hari

Periode analisis : 1 bulan
Target (ditentukan lokal) : zero accident
Penanggungjawab : Tim PPI

Kejadian terpajan jarum/benda tajam atau cairan tubuh petugas di RSU

UMM bulan Januari 2020:

TANGGAL JENIS
NO RUANG/UNIT PROFESI
KEJADIAN PAJANAN

TIDAK ADA KEJADIAN INSIDEN

Grafik kejadian pajanan dapat dilihat di bawah ini:

19
 Kejadian terpajan jarum/benda tajam petugas RSU
UMM Bulan Januari 2020
5
4
3
2
1 0 0
0
Januari

Insiden pajanan Target

Analisa:
Selama bulan Januari 2020 tidak ada kejadian pajanan benda
tajam/jarum.

Rencana Tindak Lanjut:

Tetap dilakukan monitoring tentang penyuntikan yang aman.

2) Kejadian Plebitis
Rumus Indikator Mutu:

Frekuensi pengumpulan data : setiap hari

Periode analisis : 1 bulan
Numerator : Jumlah kasus plebitis
Denumerator : Jumlah pasien yang terpasang infus
Standar :<5%
Penanggungjawab : Tim PPI

Rincian kejadian plebitis bulan Januari di RSU UMM seperti tabel di bawah ini:
a. Ruang/Unit Plebitis Ket No Ruang/Unit plebitis Ket.

1 ANGGREK 0 8 KABER 0
2 TULIP 0 9 SERUNI 0
3 KEMUNING 1 Mekanik 10 ANAK 0
4 KRISAN 0 11 MAWAR 0
5 LILY 0 12 HCU 0
6 ICU 0 13 HEMODIALISA 0
7 PERINATOLOGI 0
TOTAL 1

Grafik kejadian plebitis di RSU UMM bulan Januari di bawah ini:

20
 Angka Kejadian Plebitis RSU UMM
bulan Januari 2020 ( % )
90 90
5
4
3
2
1
0
Agustus

Dokter Perawat

Analisa:
Selama bulan Januari 2020 kasus kejadian plebitis di unit rawat
inap RSU UMM sebanyak 0,06%. Penyebab phlebitis mekanik 1 kasus di
ruang Kemuning.

Rencana Tindak Lanjut:

Tetap dilakukan monitoring cara pemasangan infus sesuai dengan
Teknik aseptic serta system pelaporannya.
3) Kejadian Dekubitus
Rumus Indikator Mutu:

Frekuensi pengumpulan data : setiap hari

Periode analisis : 1 bulan
Numerator : Jumlah kasus dekubitus
Denumerator : Jumlah lama hari pasien tirah baring
Standar :<1%
Penanggungjawab : Tim PPI

Kejadian Dekubitus bulan Januari 2020:

Angka Kejadian Dekubitus RSU UMM bulan Januari

2020( % )
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2 1
1.5
1 0.03
0.5
0
Januari

kejadian dekubitus(%) Standar

21
 Analisa:
Dari grafik di atas dapat dilihat bahwa ditemukan kejadian decubitus
pada bulan Januari di Unit ICU RSU UMM
Rencana Tindak Lanjut:
Monitoring kejadian decubitus di semua ranap yang beresiko

4) Kejadian kasus MDRO bulan Januari 2020:

Proporsi Pasien dengan infeksi/kolonisasi MDRO di RSUMM pada bulan
Januari 2020

N Tanggal Klasifikasi
Spesimen Hasil kultur
o temuan MDRO

TIDAK DITEMUKAN KASUS MDRO

Pasien infeksi/kolonisasi MDRO

di RSU UMM Bulan Januari 2020
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1 0 0
0.5
0
Januari

MRSA Non MRSA

Catatan: Non MRSA = Escherichia coli ESBL, Klebsiella pneumoniae ESBL,

Acinetobacter baumannii MDR, Pseudomonas aeruginosa MD

Analisa:
Selama bulan Januari 2020 tidak ditemukan kasus MDRO

Rencana Tindak Lanjut:

Koordinasi dengan Komite PPRA, DPJP dan Ruang Kemuning, cara
pembersihan ruangan dan monitoring penggunaan APD dan Hand
Hygiene saat menangani pasien.

7. Monitoring kegiatan PPI lainnya:

1) Monitoring pembuangan sampah infeksius, non infeksius dan
benda tajam.

22
Hasil monitoring kepatuhan dalam managemen limbah di ruangan/unit
penunjang RSU UMM dapat dilihat pada tabel di bawah ini:

HASIL
NO RUANG / UNIT MONITORING KET
(%)
A. AREA KEPERAWATAN
1 ANGGREK 100 Kategori Kepatuhan:
2 TULIP - KEMUNING 100  ≤ 75 % : Minimal
 76 % – 84 % :
3 KRISAN - LILY 100
Intermidiate
4 ICU 100  ≥ 85 % : Baik
5 PERINATOLOGI
6 KABER
7 SERUNI
8 ANAK
9 MAWAR 100
10 HCU
11 HEMODIALISA 100
12 POLIKLINIK
13 IGD 91
14 IDIK 100
15 IKO 100
TOTAL
B. AREA NON KEPERAWATAN
1 RADIOLOGI Kategori Kepatuhan:
2 FARMASI RAJAL  ≤ 75 % : Minimal
 76 % – 84 % :
3 FARMASI RANAP Intermidiate
4 LABORATORIUM  ≥ 85 % : Baik
5 KAMAR JENAZAH
6 CSSD
7 LAUNDRY
8 IPAL
TOTAL

Analisa:
Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa masih ada petugas di beberapa
ruangan/unit yang tidak patuh dalam pembuangan limbah dan benda tajam.

Rencana Tindak Lanjut:

1. Memberikan teguran, motivasi kepada petugas di ruangan/unit
tersebut.
2. Tetap memonitoring kepatuhan penanganan limbah

2) Monitoring Ruang Isolasi

23
 HASIL
NO RUANG / UNIT KET
MONITORING
C. AREA KEPERAWATAN
Kategori Kepatuhan:
1 MAWAR 72.7%  ≤ 75 % : Minimal
2 IGD 86%  76 % – 84 % :
Intermidiate
3 SERUNI 81%  ≥ 85 % : Baik

Analisa:
Ruang isolasi di ruang mawar dan IGD belum ada alat pengukur tekanan
dan pertukaran udara, jendela belum bisa membuka 100 %.
Rencana Tindak Lanjut:
Rekomendasi penggadaan alat yang dimaksud.

3) Monitoring Outbreak/KLB
Tidak ada kejadian outbreak pada bulan Januari

4) Monitoring di Penunjang:

HASIL
NO RUANG / UNIT MONITORING KET
(%)
D. AREA KEPERAWATAN
1 INSTALASI GIZI Kategori Kepatuhan:
 ≤ 75 % : Minimal
2 RADIOLOGI
 76 % – 84 % :
3 FARMASI RAJAL Intermidiate
4 FARMASI RANAP  ≥ 85 % : Baik
5 LABORATORIUM
6 KAMAR JENAZAH
7 CSSD
8 LAUNDRY
9 IPAL

5) Infection Control Risk Assessment (ICRA) Renovasi sehubungan

dengan kegiatan Renovasi, Kontruksi dan demolisi

Tanggal dimulai
No Unit /Ruang Jenis Renovasi Ket
renovasi

TIDAK ADA RENOVASI

6) Hal Lain Yang Perlu dilaporkan

1. Rapat Koordinasi IPCN dengan semua departemen/instalasi/divisi/
unit.

24
 2. Edukasi petugas klinis, non klinis, pasien, keluarga dan pengunjung
tentang kebersihan tangan, etika batuk dan penangganan limbah di
RSU UMM.
3. Penggunaan Barang Habis Pakai (BHP) yang berhubungan dengan
kegiatan PPI ( APD, Kebersihan Tangan dan pengelolaan limbah )
dapat di lihat di tabel 1.

Tabel 1 ( Daftar penggunaan BHP PPI di ruangan/unit ) bulan Januari 2020

N Satua
Jenis Kegiatan Nama Barang Penggunaan
o n
1 Kebersihan Tangan Aseptan/ Aseptic gel 500 ml Botol 14
Aseptan/ Aseptic gel 5 L Botol 4
Hands rub 500 ml Botol 66
Hands rub 5 L Botol 3
Sabun Antibakterial 500 ml Botol 10
Sabun Antibakterial 5 L Botol 3
Tissue Hand Towel pack 84
2 Alat Pelindung Diri Box 17
Hands glove XS (100 PCS)
(APD)
Hands Glove S (100 PCS) Box 51
Hands Glove M (100 PCS) Box 48
Masker jilbab (50 PCS) Box 40
Masker tali (50 PCS) Box 4
Topi (100 PCS) Box 0
Apron Dispossible (50PCS) Box 0
3 Management Limbah Pcs 70
Safety Box
dan Desinfektan
Kresek Kecil Kuning Pack 21
Kresek Besar Kuning Pack 36
Kresek Besar Hitam Pack 39
Plastik Polibag 100 x 80 Hitam Pack 25
Polibag 100 x120 Kuning Pack 22
Terralin 1 L Botol 6
Terralin 500 mL Botol 10
Mikrozid Botol 0

Keterangan:
Data di dapat dari 4 ruangan/unit yang melaporkan jumlah pemakaian BHP PPI
bulan Januari, sedangkan 11 ruangan rawat, unit penunjang, dan area publik
serta managemen belum ada laporan.

D. HAMBATAN DAN LAINNYA

1. Pelatihan PPI Dasar untuk anggota Tim PPI yang belum terlatih karena
biaya pelatihan dan tempat pelatihan yang umumnya di luar kota
sehingga memerlukan biaya yang besar.
2. Perubahan perilaku petugas yang sulit berubah dalam melaksanakan
kegiatan PPI (Kebersihan Tangan, penggunaan APD, penanganan linen
dan limbah) meskipun sudah dilakukan edukasi.

25
3. Belum dilakukannya penginputan data surveilans HAIs dan kejadian
infeksi lain secara system yang terintegrasi/tersentral karena system IT.
4. Analisa kejadian angka infeksi masih manual.
5. Koordinasi dengan Sarpras dan K3RS sebelum Renovasi (ICRA Renovasi)
belum dilaksanakan.

26
E. KESIMPULAN DAN SARAN
1. Kesimpulan
1) Kepatuhan petugas tentang Hand Hygiene/Kebersihan Tangan, Alat
Pelindung Diri (APD), penanganan limbah infeksius, non infeksius
dan benda tajam, penanganan linen masih ada yang tidak sesuai
dengan prinsip PPI.
2) Angka Kejadian Infeksi HAIs di RSU UMM di bawah target.
3) Angka Kejadian Plebitis sebesar 0,3%, lebih rendah dibandingkan
bulan November tetapi masih dibawah standar: 5%.
4) Pelaporan surveilans HAIs masih belum sampai tahap Analisa dan
ada ruangan/unit yang melaporkan secara manual ( Unit HD ).
5) Insect killer di Gizi (pintu distribusi sebelah selatan) belum ada, insect
killer di IDIK masih rusak.
6) Koordinasi terkait renovasi belum maksimal, koordinasi sebelum
dilakukan renovasi masih tidak berjalan.

2. Saran
1) Monitoring kepatuhan petugas dilakukan rutin oleh masing-masing
IPCLN di unit/ruangan, pemberian reward dan punishment terkait
kepatuhan PPI.
2) Pelaporan dan penginputan data secara continue dan tertib oleh
IPCLN
3) Monitoring kepatuhan petugas dalam pencegahan infeksi dengan
menggunakan bundles oleh IPCN dan Link.
4) Koordinasi dengan Tim IT RSU UMM tentang pembuatan system
sampai tahap Analisa data.
5) Koordinasi dengan sarpras untuk segera memasang insect killer yang
bertujuan untuk mencegah masuknya vector di Instalasi Gizi.
6) Koordinasi dengan Tim atau Divisi terkait ICRA Renovasi dilakukan
sebelum dilakukan renovasi, demolisi dan kontruksi.

27
 F. PENUTUP

Laporan kegiatan bulanan PPI di RSU UMM ini diharapkan dapat

menjadi acuan bagi semua pihak yang terlibat, terutama dalam mewujudkan
keselamatan pasien di RSU UMM serta melindungi para petugas dan
pengunjung dari kemungkinan terpapar dengan HAIs, sehingga penerapan PPI
ini berdampak pada peningkatan kualitas pelayanan yang bermutu, efektif dan
efisien serta tercapainya kendali mutu dan kendali biaya dalam pelayanan
kesehatan di RSU UMM.
Penerapan PPI di RSU UMM akan terlaksana dengan optimal bila di
dukung oleh komitmen para pengambil kebijakan dan seluruh petugas
kesehatan yang terlibat dalam pelayanan kesehatan.

Malang, 10 Februari 2020

Ketua Komite PPI

dr. Ardhi Bustami Sp.PD

FEEDBACK:

28
 Bulan: Januari 2020

Mengetahui,
Ketua Komite PPI RSU UMM

dr. Ardhi Bustami, Sp.PD

Lampiran

29
30