CHECKLIST STASI INJEKSI INTRA CUTAN

No BUTIR YANG DINILAI

A. SIKAP
1. Menyambut pasien dengan senyum, ramah dan sopan sambil memberi salam
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan dengan tidak lengkap
3. Dilakukan dengan lengkap
2. Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan menyebutkan nama sambil
berjabat tangan
0.Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak lengkap
2. Dilakukan dengan lengkap

3. Mendengarkan keluhan dan merespon keluhan pasien

1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan dengan tidak tepat
3. Dilakukan dengan tepat
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
1. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak lengkap
2. Dilakukan dengan lengkap
5. Percaya diri (tenang, tidak ceroboh dan tidak ragu-ragu)
1. Tidak percaya diri
2. Kurang percaya diri
3. Percaya diri
TOTAL SCORE:10
B CONTENT
6. Memasang Sampiran
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak tepat

3. Dilakukan dengan tepat

7. Menyiapkan dan mendekatkan alat secara argonomis

1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak tepat

3. Dilakukan dengan tepat

8. Mengatur posisi pasien dengan posisi tidur terlentang (Supine)

1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak tepat

3. Dilakukan dengan tepat

9. Memasang perlak dan pengalas dibawah daerah yang akan disuntik

1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak lengkap

3. Dilakukan dengan lengkap.

10 Cuci tangan secara efektif , kemudian dikeringkan dengan handuk pribadi

(sebelumnya melepaskan semua perhiasan)
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan dengan tidak tepat
2. Dilakukan dengan tepat
11 Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
1. Tidak dilakukan
2. Dilakukan dengan tidak tepat
3. Dilakukan dengan tepat

12* Menghapushamakan/mendisinfeksi kulit dengan kapas alkohol (kecuali pada

imunisasi BCG hanya dengan air DTT )secara sirkular dengan diameter ± 5
cm
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak tepat

3. Dilakukan dengan tepat

13* Memakai sarung tangan bersih

1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak benar

2. Dilakukan dengan benar

14* Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak tepat

3. Dilakukan dengan tepat

15* Menusukkan jarum kedalam kulit dengan tangan yang dominan (jarum dan
kulit membentuk sudut 15-20º)
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak tepat

3. Dilakukan dengan tepat

16* Memasukkan obat perlahan-lahan hingga timbul gelembung berwarna putih

0. Tidak dilakukan

1. Dilakukan dengan tidak tepat

2. Dilakukan dengan tepat

17* Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, tidak melakukan massage
pada bekas suntikan
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak tepat

3. Dilakukan dengan tepat

18* Memberi tanda dengan pena secara melingkar pada sekeliling suntikan
dengan diameter ± 2 cm (pada test alergi)
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak tepat

3. Dilakukan dengan tepat

19 Membereskan alat, buang alat suntik dan bekas vial/ampul obat ke Safety
 Box
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak tepat

3. Dilakukan dengan tepat

20 Mencuci sarung tangan, melepas sarung tangan secara terbalik dan rendam
dalam larutan chlorin 0,5 % selama 10 menit
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak tepat

3. Dilakukan dengan tepat

21 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan

handuk bersih
1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak tepat

3. Dilakukan dengan tepat

TOTAL SCORE: 16
C. TEKNIK
22 Melakukan tindakan secara sistematis/berurutan
1. Dilakukan dengan tidak sistematis
2. Dilakukan dengan sistimatis
23 Melaksanakan komunikasi dengan suara yang jelas dan mudah dipahami
pasien
1. Tidak dilakukan

2. Melakukan komunikasi tidak sempurna

3. Melakukan komunikasi dengan sempurna

24 Menjaga privasi pasien (kerahasiaan pasien)

1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan dengan tidak benar

3. Dilakukan dengan benar

25 Mendokumentasikan hasil tindakan secara lengkap (tanggal, jam, isi/hasil

tindakan, tanda tangan, nama terang)
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan dengan tidak lengkap
2. Dilakukan dengan lengkap

TOTAL SCORE SELURUHNYA : 48

NILAI AKHIR

Nilai Akhir = x 100 = Meulaboh,…………………..

Penguji

( ………………………………)
Nip.