No.
(RawatJalan/RawatInap)
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
NamaPasien : PUSKESMAS TIBAWA
Jl. Raja Bobihoe No; 159 Isimu Selatan Kec. Tibawa
Umur :
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
Alamat :
No.
Jumlah :
(RawatJalan/RawatInap)
Yaitu Pembayaran :
NamaPasien :
- Pemeriksaan Dr. Rp.
- Tindakan Rp.
Umur :
- Konsul Rp.
- Laboratorium Rp.
- USG Rp. Alamat :
Jumlah Rp.
Gorontalo,
Yang menerima,