Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

PUSKESMAS TIBAWA PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO


Jl. Raja Bobihoe No; 159 Isimu Selatan Kec. Tibawa PUSKESMAS TIBAWA
Jl. Raja Bobihoe No; 159 Isimu Selatan Kec. Tibawa
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
No.
No.
(RawatJalan/RawatInap)
(RawatJalan/RawatInap)
NamaPasien :
NamaPasien :
Umur :
Umur :
Alamat :
Alamat :
Jumlah :
Jumlah :
Yaitu Pembayaran :
Yaitu Pembayaran :
- Pemeriksaan Dr. Rp.
- Tindakan Rp. - Pemeriksaan Dr. Rp.
- Konsul Rp. - Tindakan Rp.
- Laboratorium Rp. - Konsul Rp.
- USG Rp. - Laboratorium Rp.
- USG Rp.
Jumlah Rp.
Jumlah Rp.
Gorontalo,
Gorontalo,
Yang menerima,
Yang menerima,

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO


PUSKESMAS TIBAWA
Jl. Raja Bobihoe No; 159 Isimu Selatan Kec. Tibawa

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

No.

(RawatJalan/RawatInap)
PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
NamaPasien : PUSKESMAS TIBAWA
Jl. Raja Bobihoe No; 159 Isimu Selatan Kec. Tibawa
Umur :
TANDA BUKTI PEMBAYARAN
Alamat :
No.
Jumlah :
(RawatJalan/RawatInap)
Yaitu Pembayaran :
NamaPasien :
- Pemeriksaan Dr. Rp.
- Tindakan Rp.
Umur :
- Konsul Rp.
- Laboratorium Rp.
- USG Rp. Alamat :

Jumlah Rp. Jumlah :

Gorontalo, Yaitu Pembayaran :

Yang menerima, - Pemeriksaan Dr. Rp.


- Tindakan Rp.
- Konsul Rp.
- Laboratorium Rp.
- USG Rp.

Jumlah Rp.

Gorontalo,

Yang menerima,

Anda mungkin juga menyukai