PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALANG RATU
Jalan Letnan Murod No. 986 RT. 13 KM. 5 Kelurahan 20 Ilir D IV Palembang
Telepon (0711)41274 Kode pos 30128
E-mail : puskesmas_talangratu@yahoo.co.id

ANALISIS DAN TINDAK LANJUT ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS TALANG RATU BULAN SEPTEMBER 2021

N INDIKATOR TARGET CAPAIAN ANALISIS TINDAK LANJUT

O
1 Ketepatan Identifikasi Pasien Terjadi dua kali kesalahan penulisan Meningkatkan kembali kinerja petugas sesuai
identitas ( nama pasien) pada blangko dengan SOP Identifikasi pasien
100 % 91.62% resep,Identitas pasien pada blangko resep
tidak ada, dan terjadi tertukar blangko resep
pasien
2 Meningkatan Komunikasi Efektif Komunikasi yang terjalin kurang efektif Meningkatkan kembali komunikasi antara
sehingga terjadi kesalahan dalam proses petugas dengan pasien sehingga komunikasi
100 % 91.62%
pengisian identitas pasien, dan penulisan yang terjalin lebih efektif.
pada blangko resep
3 Ketepatan Pemberian Obat Tidak ada kasus kesalahan pemberian obat Mempertahankan ketepatan pemberian obat
100 % 100%
Kepada Pasien kepada pasien kepada pasien
4 Ketepatan Prosedur Tindakan Tidak ada kasus kesalahan prosedur Mempertahankan kepatuhan terhadap
≥ 80 %
Medis dan Keperawatan 100% tindakan dan keperawatan prosedur dalam tindakan medis dan
keperawatan
5 Pengurangan Terjadinya Risiko ≥ 90% 100% Tim Keselamatan Pasien berkoordinasi Mempertahankan dan meningkatkan kegiatan
Infeksi di Puskesmas (Cuci tangan dengan Tim PPI, mengenai kesadaran cuci tangan 6 langkah, terutama di 5 momen
pakai sabun 7 langkah ) petugas untuk cuci tangan 6 langkah pada 5 cuci tangan dan penggunaan APD sesuai
 momen : standar, untuk mengurangi terjadinya resiko
1. Sebelum menyentuh pasien infeksi di Puskesmas
2. Sebelum melakukan tindakan
3. Setelah menyentuh cairan tubuh seperti
darah, urin
dan lainnya
4. Setelah menyentuh pasien
5. Setelah menyentuh lingkungan pasien
seperti tempat tidur pasien dan lainnya
6 Tidak Terjadinya Pasien Jatuh Tidak ada kasus pasien jatuh pada saat Menjaga pasien dengan cara menempatkan
dilakukan pemeriksaan pasien pada posisi yang nyaman dan aman
100 % 100 %
seperti kursi roda, kursi pasien dan bed,
terutama pasien dengan resiko jatuh

TIM KESELAMATAN PASIEN :

1. Theodora Indriasari, AMF

2. Silvi Edisma,A.Md.Kes

3. Eni Rusnita, Am.Keb

4. Dea Yuri Inda S, AMKG


LAPORAN INSIDEN DAN TINDAK LANJUT KEJADIAN SENTINEL, KTD, KTC, KNC, KPC, SENTINEL BULAN SEPTEMBER 2021
NO
TIPE / JENIS INSIDEN
KEJADIAN POTENSIAL CEDERA
1 8. AC sering mati sendiri ( Ruang Gigi )
( KPC)
2 KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALANG RATU
Jalan Letnan Murod No. 986 RT. 13 KM. 5 Kelurahan 20 Ilir D IV Palembang
Telepon (0711)41274 Kode pos 30128
E-mail : puskesmas_talangratu@yahoo.co.id
JUMLAH INSIDEN
1.Terdapat bercak bercak kotoran pada dinding
menyebabkan infeksi jamur (R.Gigi, Promkes)
2.Tangga bed tidak ada list hitam ( Ruang Tindakan )
3. Kunci pintu ruang rekam medis tidak ada
9 Kasus 4. Lemari status sudah penuh ( R.Pendaftaran )
5. Map pasien sudah tidak ada lagi ( R.Pendaftaran )
6. Lantai dijalan pojok pendaftaran pecah
7. AC bocor ( Ruang Promkes dan Apotek )
9. Pipa air bocor ( Apotek )
1. Salah penulisan identitas / nama pasien pada
TINDAK LANJUT
1. Melapor ke bagian inventaris barang untuk
perbaikan dinding ruangan
2. Melapor ke bagian inventaris barang untuk
perbaikan atau pemasangan list tangga
3. Melapor ke bagian inventaris barang untuk
dibuatkan kunci ruangan
4. Melapor ke pengadaan untuk pengadaan
Lemari status
5. Melapor ke pengadaan untuk pengadaan dan
map pasien
6. Melapor ke bagian inventaris barang untuk
Perbaikan
7.Melapor ke bagian inventaris barang untuk
Perbaikan
8.Melapor ke bagian inventaris barang untuk
Perbaikan
9.Melapor ke bagian inventaris barang untuk
Perbaikan
1. Mengkonfirmasi kebagian BP dan Pendaftaran
 3 Kasus resep untuk memperbaiki identitas pasien
2. Mengkonfirmasi kebagian BP dan Pendaftaran
(Apotek) 2. Identitas pasien pada blangko resep tidak diisi
untuk memperbaiki identitas pasien
3. Tertukar blangko resep atas nama Rusmawati 3. Mengkonfirmasi kebagian BP untuk
memperbaiki identitas pasien
dengan M. Destami
1. Salah penulisan identitas / nama pasien pada 1. Mengkonfirmasi kebagian BP dan Pendaftaran
untuk memperbaiki identitas pasien
3 Kasus resep
2. Mengkonfirmasi kebagian BP dan Pendaftaran
3 KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) (LoketBP/Lansia 2. Identitas pasien pada blangko resep tidak diisi untuk memperbaiki identitas pasien
3. Mengkonfirmasi kebagian BP untuk
) 3. Tertukar blangko resep atas nama Rusmawati
memperbaiki identitas pasien
dengan M. Destami
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
4
(KTD) 0 Kasus

5 KEJADIAN SENTINEL
0 Kasus

TIM KESELAMATAN PASIEN :

1. Theodora Indriasari, AMF
2. Silvi Edisma,A.Md.Kes
3. Eni Rusnita, Am.Keb
4. Dea Yuri Inda S, AMKG
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALANG RATU
Jalan Letnan Murod No. 986 RT. 13 KM. 5 Kelurahan 20 Ilir D IV Palembang
Telepon (0711)41274 Kode pos 30128
E-mail : puskesmas_talangratu@yahoo.co.id

LAPORAN HASIL PENYELESAIAN KEJADIAN SENTINEL, KTD, KTC, KNC, KPC BULAN AGUSTUS 2021

N TIPE / JENIS JUMLA

INSIDEN
O INSIDEN H
1 KEJADIAN 7 Kasus 1. Terdapat bercak bercak kotoran pada
POTENSIAL dindingmenyebabkan infeksi jamur
CEDERA (R.Gigi.Promkes, dan BP )
( KPC) 2. Tangga bed tidak ada list hitam
( Ruang Tindakan )
3. Exhaustfan rusak menyebabkan
sirkulasi udara kurang sehat ( Ruang
Labor )
4. Lemari status sudah penuh
( R.Pendaftaran )
5. Map pasien sudah tidak ada lag
( R.Pendaftaran )
6. Pipa air merembes sehingga ruang
apotek banjir dan mengalir keruang
tunggu pasien ( R.Farmasi )
7. Kunci Cold chain tidak dirapatkan
sehingga suhu vaksin tidak terjaga
dengan baik ( Ruang Gudang Obat )
TINDAK LANJUT HASIL PENYELESAIAN
1. Melapor ke bagian inventaris barang untuk 1. Belum ada perbaikan
perbaikan dinding ruangan 2. Belum ada perbaikan
2. Melapor ke bagian inventaris barang untuk 3. Belum ada perbaikan
perbaikan atau pemasangan list tangga 4. Belum ada pengadaan lemari
1. Melapor ke bagian inventaris barang untuk status
perbaikan 5. Belum ada pengadaan untuk
2. Melapor ke pengadaan untuk pengadaan map pasien
lemari 6. Pipa air sudah diperbaiki
3. Melapor ke pengadaan untuk pengadaan 7. Telah dilakukan sosialisasi
dan map pasien SOP pengambilan vaksin
4. Melapor ke bagian inventaris barang untuk
Perbaikan
7.Sosialisasi kembali SOP pengambilan
vaksin
 1. Tertukar blangko resep atas nama 1. Konfirmasi ke bagian Gigi untuk Kasus Kejadian Nyaris cedera
mengubah telah diselesaikan pada hari
Imron R denganAzizah ( Ruang
blangko resep dengan identitas yang benar kejadian
KEJADIAN 2 Kasus Apotek )
2. Konfirmasi ke bagian BP untuk mengubah
2 NYARIS 2. Tertukar blangko resep atas nama
blangko resep dengan identitas yang
CEDERA Syarief Ramadhan dengan Yosinta benar
(KNC) ( Ruang Apotek )

1. Tertukar blangko resep atas nama 1 1.Tertukar blangko resep atas nama Imron R Kasus Kejadian tidak cedera
Imron R dengan Azizah ( Ruang dengan Azizah ( Ruang Gigi ) telah diselesaikan pada hari
Gigi ) 2.Tertukar blangko resep atas nama Syarief kejadian
2. Tertukar blangko resep atas nama Ramadhan dengan Yosinta ( Ruang BP )
KEJADIAN
Syarief Ramadhan dengan Yosinta 3.Terjadi dua kali kejadian blangko resep
3 TIDAK
3 Kasus ( Ruang BP ) tidak
CEDERA
3. Terjadi dua kali kejadian blangko ada identitas pasien ( R.Pendaftaran )
(KTC)
resep
tidak ada identitas pasien
( R.Pendaftaran )

KEJADIAN 0
TIDAK
4
DIHARAPKAN
(KTD)
5 KEJADIAN 0
SENTINEL

TIM KESELAMATAN PASIEN :

1. Theodora Indriasari, AMF

2. Silvi Edisma,A.Md.Kes

3. Eni Rusnita, Am.Keb

4. Dea Yuri Inda S, AMKG