BERITA KRONOLOGIS KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khrismanto S Handoko Manurung

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Sri Pallas 69. Pinang Merah

Status : Anak Kandung Almarhum

Melalui surat ini saya menyatakan bahwa benar Almarhuma ibu saya :

Nam : Tukiyah

Umur : 62 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Telah meningggal dunia pada hari rabu tanggal 18 agustus 2021 dirumah saya sendiri yang beralamat
seprti diatas. Dapat saya sampaikan pula tidak memiliki penyakit bawaan. Akan tetapi belakangan ini
kondisi kesehatan beliau terus menurun. Sempat dibawa ke rumah sakit Santa Maria Pekanbaru untuk
mengecek kesehatannya(tidak rawat inap). Setalah periksa ke rumah sakit, namaun keadaan beliau
tiba-tiba ngedrop, akhirnya beliau menghembuskan nafas terakhir ssebelum sempat dibawa ke rumah
sakit.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dimaklumi dan
dipergunakan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 3 Oktober 2021

(kharismanto S hendoko Manurung)

Saksi

1. Zubaidah
2. Rita Riana

Mengetahui
RT 003/005

(Muhammad Taufik)