Asuhan Keperawatan pada Ny.

R dengan Prioritas
Masalah
Kebutuhan Dasar Oksigenasi:Bersihan Nafas Tidak
Efektif di RSUP . H Adam Malik Medan

Karya Tulis Ilmiah(KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Renti Marlina Sihombing

200204093

PROGRAM STUDI S1
KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SARI MUTIARA
MEDAN
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa ,sang
pencipta alam semesta,manusia,dan kehidupan beserta segala isinya,atas berkat-
Nya saya dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan
Keperawatan dengan prioritas masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi: Bersihan
Jalan Nafas tidak Efektif RSUP H.Adam Malik Medan “ Karya Tulis Ilmiah ini
disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan progran pendidikan
Keperawatan di Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara Medan

Penulis menyadari bahwa penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh
dari kesempurnaan baik maupun susunannya .maka dengan segala kerendahan
hati penulis mengharapkan kritik dan saran serta masukan dari semua pihak demi
kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Akhir kata penulis mengharapkan tugas akhir ini dapat memberikan manfaat
bagi pembaca pada umumnya dan kiranya Tuhan Yang Maha Esa selalu
melimpahkan rahmat dan karunianya bagi kita semua.

Medan , 6 November 2021

Renti Marlina Sihombing

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pneumonia adalah suatu proses peradangan dimana terdapat konsolidasi

yang dsebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran Gas tidak
dapat berlangsung pada daerah yang darah disekitar alveoli,menjadi terhambat
dan tidak berfungsi maksimal. Hipoksemia dapat terjadi,tergantung pada
banyaknya jaringan paru paru yang sakit (Irman Sumantri, 2009).

Pneumonia merupakan penyakit infeksi saluran nafas bawah akut pada

perenkim paru. Pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme seperti bakteri, virus,
jamur, dan parasit. Peradangan pada paru yang disebabkan oleh mycrobacterium
tubercolosis tidak dikategorikan kedalam pneumonia (Dahlan, 2014). Pneumonia
komunitas merupakan jenis pneumonia bakterial yang didapat dari masyarakat
(Kozier, 2010).

Kejadian Pneumonia cukup tinggi didunia, yaitu sekitar 15% - 20%

(Dahlan, 2014). Pada usia lanjut angka kejadian Pneumonia mencapai 20-24 kasus
per 1000 penduduk setiap tahun (Moorhead et al., 2010). Penderita pneumonia
usia lanjut memiliki kemungkinan lima kali lebih banyak untuk merawat inap
dibandingkan dengan penderita pneumonia usia dewasa (Bulechek et al., 2013).
Pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 5 pada usia lanjut (Dahlan,
2014).

Di Indonesia, prevalensi kejadian pneumonia pada tahun 2013 sebesar

4,5% (Kementerian Kesehatan RI, 2013). Selain itu, pneumonia merupakan salah
satu dari 10 besar dari rawat inap dirumah sakit, dengan proporsi kasus 53,95% laki-
laki dan 46,05% perempuan. Pneumonia memiliki tingkat crude fatality rate (CFR)
yang tinggi, yaitu 7,6% . Berdasarkan data riset kesehatan dasar (Riskedas) 2013,
prevalensi pneumonia pada usia lanjut mencapai 15,5% (Kementerian Kesehatan
RI, 2013).

1
 Berdasarkan penelitian dari WHO pada tahun 2010, menyatakan 13 juta
orang di dunia meninggal karena pneumonia. Pneumonia adalah salah satu
penyebab utamanya dengan membunuh sekitar 3 juta orang merupakan 30% dari
seluruh kematian yang ada (Asmadi, 2008). Di Indonesia pnemonia merupakan
kejadian tertinggi dimana angka 4 juta kasus per tahun, 600 ribu orang di rawat di
rumah sakit kerena menderita pneumonia. Diduga bahwa 60% dari kasus
pneumonia akan membutuhkan perawatan intensif (ICU) kematian akan terjadi
49% lainnya (Kozier dkk, 2010).

Pneumonia merupakan istilah umum yang menandakan imflamasi pada

daerah pertukaran gas dalam paru, biasanya mengimplikasikan imflamasi
parenkim paru yang disebabkan oleh infeksi. Pneumonia yang didapat di rumah
sakit didefinisikan sebagai pneumonia yang berkembang dua hari atau lebih
setelah dirawat dirumah sakit untuk penyebab yang lain (Sumantri, 2009).

Menurut Joko 2008 dalam Tulus Aji 2008 pneumonia merpakan penyakit
gangguan pada sistem respirasi yang mengenai jaringan paru sehingga
membutuhkan oksigen. Pemenuhan oksigen adalah bagian dari kebutuhan
Fisiologis menurut Hierarki Maslow. Kebutuhan oksigen untuk proses kehidupan.
Oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh. Kebutuhan oksigen
dalam tubuh harus terpenuhi karena apabila kebutuhan oksigen dalam tubuh
berkurang maka akan terjadi kerusakan pada otak dan apabila hal tersebut
berlangsung lama akan terjadi kematian (Hidayat, 2007).

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan penulis pada Ny. R dengan

pneumonia didapatkan hasil data pasien mengatakan sesak napas, batuk, dahak
sulit keluar, pernapasan 30 kali per menit, terdengar suara ronchi saat auskultasi
paru. Mengacu pada hal diatas, penulis tertarik untuk mengangkat masalah “
Asuhan Keperawatan pada Ny.R dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar
Oksigenasi: Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif di RSUPH.Adam Malik Medan.
1.2 TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan Umum

Melaporkan kasus ketidakefektifan bersihan jalan nafas pada Ny.S dengan

Pneumonia

2.Tujuan Khusus

a) Penulis mampu melakukan pengkajian bersihan jalan nafas jalan pada

Ny. Dengan Pneumonia
b) Penulis mampu merumuskan diagnosa kperawatan bersihan jalan nafas
pada Ny.S dengan Pneumonia
c) Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan bersihan jalan
nafas pada Ny.S dengan Pneumonia
d) Penulis mampu melakukan implementasi pada Ny.S dengan bersihan
jalan nafas pada Pneumonia Ny.S dengan Pneumonia
e) Penulis mampumelakukan evaluasi bersihan jalan nafas pada Ny.S
dengan Pneumonia
f) Penulis mampu menganalisa bersihan jalan nafas pada Ny.S dengan
Pneumonia

1.3 MANFAAT PENULISAN

1) Bagi penulis
Mendapat pengetahuandan pengalaman serta dapat menerapkan standart
asuhan keperawatan untuk perkembangan praktik keperawatan,dan dapat
mengaplikasikan ilmu yang yang didapatkan selama perkuliahan dalam
memberikan asuhan kepeawatan khususnya Peumonia pada usia lanjut.

2) Bagi profesi keperawatan

Mendapatkan pengetahuan dan dapat menambah informasi tentang asuhan
keperawatan dalam pemenuhan bersihan jalan nafas sebagai bahan
 kepustakan dan perbandingan pada penanganan kasus pemenuhan bersihan
jalan nafas di lapangan dan dalam teori.

3) Bagi instansi rumah sakit

Sebagai bahan masukan dan evaluasi yang di perlukan dalam penanganan
pada usia lanjut dengan kasus Pneumonia dapat memberikan asuhan
keperawatan pada usia lanjut Pneumonia.

4) Bagi instusi pendidikan

Sebagai bahan masukan dalam kegiatan proses belajar mengajar tentang
asuhan keperawatan pada pasien dengan kasus Pneumonia yang hasilnya
dapat digunakan sebagai acuan bagi praktik mahasiswa.
 BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1 KONSEP DASAR

A. Defenisi Oksigenasi
Oksigen adalah gas untuk bertahan hidupyang diedarkan ke sel-sel dalam
tubuh memenuhi sistem pernapasan dan sistem kardiovaskular (peredaran
darah) dalam keadaan normal, proses oksigenasi terjadi tanpa disertai
pemikiran serius mengenai apa yang terjadi. Namun, ketika tubuh kekurangan
oksigen,seseorang dapat seseorang dapat merasakan efeknya dengan kata
lain, anda tidak membutuhkan oksigen sampai sumur anda mengering
(Mutaqqin,2010).

Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh di tentukan oleh sistem

respirasi,kardiovaskular, dan keadaan hematologi.

1. Sistem respirasi/pernafasan
Sistem pernafasan terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru- paru
dengan sebuah pompa ventilasi yang terdiri atsa dinding dada, otot- otot
pernafasan, diafragma, isi abdomen, didnding abdomen, dinding abdomen,
dan pusat pernafasan di otak. Pada keadaan istirahat frekuensi pernafasan
antara 12-15 kali per menit

2. Sistem kardiovaskuler
Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat dipengaruhi oleh fungsi jantung
untuk memompa darah sebagai transport oksigen. Darah masuk ke atrium kiri
dan vena pulmonalis.Aliran darah keluar dari venntrikel kiri menuju aorta
melalui katup aorta.kemudian dari aorta darah disalurkan keseluruh sirkulasi
sistemik melalui arteri, arteriol, dan kapiler serta menyatu kembali
membentuk vena yang kemudian dialirkan ke jantung melalui atrium
kanan.Darah dari atrium kanan masuk dalam ventrikel kanan melalui katup
trikuspidalis kemudian keluar ke arteri pulmonaris melalui katup pulmanalis
untuk kemudian dialirkan ke paru – paru kanan dan kiri untuk berdifusi.darah
 mengalir didalam vena pulmonalis kembali ke atrium kiri dan bersirkulasi
secara sistemik.sehingga adekuatnya sirkulasi sistemik berdampak pada
kemampuan transport gas oksigen dan karbon dioksida.

3. Hematologi
Oksigen membutuhkan transport dari paru – paru ke jaringan dan karbon
dioksida dari jaringan ke paru – paru. Sekitar 97% oksigen dalam darah di
bawa eritrosit yang telah berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan 3% oksigen
larut dalam plasma.Setiap sel darah merah mengandung 280 juta molekul dari
keempat molekul.Besi dalam hemoglobin berikatan dengan satu molekul
oksigen membentuk oksihemoglobin (Hbo). Reaksi pengikatan Hb dengan O
adalah Hb +O2 →HbO2 . afanitas atau ikatan Hb dengan O2dipengaruhi oleh
suhu, pH, konsentarsi 2,3 difosfogliserat dalam darah merah.
Dengan demikian, besarnya Hbdan jumlah eritrosi akan memengaruhi
transport gas
 B. Fisiologi Okigenasi

Oksigen masuk ke saluran pernapasan melalui hidung dan mulut.

Oksigen kemudian diedarkan melalui saluran pernapasan
(faring,trakea,dan bronkus) ke alveolus,yang merupakan pundi pundi udara
yang mengelilingi pembuluh kapiler.pembuluh kapiler merupakan
pembuluh darah kecil dengan dinding halus yang mempermudah
pergantian gas.pergantian gas dimulai ketika oksigen yang dihirup masuk
melalui dinding kapiler yang dikelilingi alveolus dan dibawa sel-sel darah
yang bersirkulasi di dalam pembuluh kapiler. Oksigen yang dibawa sel-sel
darah melalui dinding kapiler diedarkan ke jantung lalu di pompa ke
seluruh melalui aorta. Aorta bercabang menjadi arteri-arteri kecil bahkan
arteriolis yang lebih kecil, pada akhirnya menjadi pembuluh kapiler.
Dinding kapiler yang paling tipis membiarkan terjadinya difusi oksigen ke
dal sel-sel dalam berbagai jaringan tubuh (bennita,2011)

C. Faktor –faktor yang mempengaruhi oksigenasi

A. Faktor fisiologis
Beberapa sistem bekerja sama untuk memungkinkan oksigenasi
normal.kita telah mendeskripsikan peran yang dilakukan paru – paru dan
jantung dalam oksigenasi, namun penting juga untuk mengeali bahwa
proses lain juga secara langsung mempengaruhi fungsi paru – paru dan
jantung yang tepat . diafragma, otot besar yang terletak tepat dibawa paru
– paru, membantu dengan inhalasi dan ekshalasi gas ke paru – paru.
Kontraksi dan otot relaksasi otot jantung memampukab jantung untuk
memompa darah secara efiensi. Kontraksi dan relaksasi pada diafragma
dan otot – otot jantung tergantung pada pensinyalan yang tepat pada
sistem saraf. Pembuluh darah juga tersusun oleh otot – otot halus yang
membantu sirkulasi darah yang kaya oksigen ke jaringan yang di tuju.

B. Usia dan tahap perkembangan

Sistem pernapasan dan sistem kekebalan tubuh yang tidak
sempurna diikuti ukuran jantung lebih kecil menjadikan anak – anak
berisiko lebih besar terhadap gangguan oksigenasi. Orang dewasa lanjut
juga beresiko mengalami gangguan oksigen karena kapasitas fungsional
paru – paru dn jantung berkurang seiring pertambahan usia seseorang.

C. Faktor Lingkungan
Beberapa variabel di lingkungan mempengaruhi kemampuan)
seseorang untuk memenuhi kebutuhan oksigennya.polutan dan alergen di
udara (misal serbuk sari, kabut asap, zat kimia beracun) juga asap rokok
sekunder dapat merusak jaringan paru – paru dan mengarah pada dampak
hangka panjang serti kanker paru – paru dan penyakit pulmonari (COLD ).
Dataran tinggi juga dapat menggangugu oksigenasi karena terjadi
penurunan jumlah oksigen di udara.

D. Makanan
Dampak makanan yang buruk didokumentasikan dengan baik.
Kandungn makanan dan juga jumlah makanan yang dicerna dapat
menyebabkan masalah yang secara langsung memenuhi oksigen.

E. Kandungan makanan
Makanan berlemak tinggi berkolesterol tinggi terkait dengan
munculnya plak yang tersusun di pembuluh darah, juga disebut
aterosklerosis. Pertambahan plak dapat terjadi di pembuluh darah apa saja.
Jika terjadi di arteri koroner jantung seseorang akan beresiko serangan
jantung. Jika arteri yang menuju ke otak terhambat, orang mungkin
mrnngalami stroke. Makanan berlemak tinggi, koresterol tinggi, dan tinggi
sodium juga mengakibatkan kecendrungan hipertensi. Mengkonsumsi
kafein dalam jumlah banyak dapat meningkatkan denyut jantung dan
tekanan darah.gizi buruk juga dapat meningkatkan resiko infeksi dan
menyebabkan anemia, yang keduanya dapat meningkat beban kerja
jantung.

F. Jumlah makanan
Obesitas meningkatkan beban kerja jantung, yang dapat
mengurangi aktivitas jantung untuk memompa dan pada akhirnya
mengakibatkan gagal jantung. Oa, Gaya hidup
 G. Gaya Hidup

Beberapa contoh pilihan gaya hidup dan dampak terkaitnya di antaranya :

1) Gaya hidup konstan meningkatkan bebankerja jantung karena ini memicu

obesitas dan mengurangi kekuatan otot(misal diafragma dan jantung)
2) Merokok terkait dengan kelainan pernapasan kronis dan kanker. Selain itu,
nikotin menyebabkan penyumbatan arteri kononer dan
meningkatkantekanan darah (meningkatkan beban kerja jantung). Pada
saat yang sama, nikotin meningkat jumlah karbon dioksida dalam darah,
yang menyebabkan kekurangan oksigen yang tersedia untuk sirkulasi ke
jaringan tubuh
3) Obat atau kecanduan alkohol terkait risiko berikut:
a. Narkotika dan jumlah alkohol yang dapat menyebabkan depresi
pernapasan
b. Aspirasi dapat terjadi akibat intoksikasi alkohol.
c. Penggunaan obat IV mempunyai resiko septicemia (infeksi darah )
dan kerusakan darah akibat peggunaan jarum suntik berulang.
d. Berhentinya jantung dijumpai terjadi pada pada beberapa orang yang
kecanduan kokain.
D. Gangguan pada oksigenasi

Gangguan pada oksigenasi berpotensi mempengaruhi semua sistem

tubuh.karena sistem tubuh terdiri dari organ organ, organ tersebut terdiri atas
jaringan – jaringan, dan jaringan tersusun atau sel – sel yang bergantung pada
oksigen untuk melakukan tugas nya.

Tanda – tanda pasti yang menunjukkan bahwa seorang pasien mempunyai

masalah dengan oksigenasi, diantaranya:

1) Cemas,bingung, disorientasi
2) Perubahan tanda – tanda vital ( suhu,denyut nafas, tekanan darah)
3) Nafas pendek
4) Cyanosis ( tanda terlambat )
5) Retraksi dinding dada
 6) Suara nafas abnormal
7) Batuk
8) Cairan dalam paru – paru dan meningkatnya produksi sputum
9) Sakit dada (disebabkan pernafasan atau jantung )
10) Desir jantung abnormal
11) Jari – jari dan tumit kesemutan (dengan kekurangan oksigen kronis )
12) Isi ulang kapiler ( dengan kekurangan oksigen kronis )
13) Edema atau bengkak
14) Perubahan warna kulit gelap dan ulser ( kekurangan O2 pada jaringan
perinal )
15) Kram otot

Perubahan-perubahan fungsi jantung yang mempengaruhi kebutuhan

oksigenasi:

1. Gangguan konduksi.
Gangguan konduksi seperti distritmia (takikardia/bradikardia0.
2. Perubuhan cardiac output.
Menurunnya cardiat output seperti pada pasien dekom menimbulkan
hipoksia jaringan.
3. Kerusakan fungsi katup seperti pada stenosis,obstruksi, regurgitasi
darah yang mengakibatkan vertikel bekerja lebih keras.
4. Myocardial iskemialinfark mengakibatkan kekurangan pasokan darah
darah dari arteri koroner ke miokardium.

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Oksigenasi

A. Pengkajian keperawatan
 Pengkajian keperawatan terhadap masalah kebutuhan oksigenasi
dapat meliputi pengkajian khusus masalah oksigenasi dan pengkajian fisik
secara umum yang berhubungan dengan kebutuhan oksigenasi.

1. Riwayat pengkajian
a. Pernah pernafasan yang pernah dialami
- Pernah mengalami perubahan pola pernafasan
- Pernah mengalami batuk dengan sputum
- Pernah mengalami nyeri dada
- Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala – gejala
di atas
b. Riwayat penyakit pernafasan
- Apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC, dan
lain lain?
- Bagaimana frekuensi setiap kejadian?
c. Riwayat kardiovaskuler
- Permah mengalami penyakit jantung atau peredaran darah.
d. Gaya hidup
- Merokok, keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok.
2. Pemeriksaan fisik
a. Mata
- Konjungtiva pucat ( karena anemia )
- Konjungtivita sianodis ( karena hipoksia )
- Konjungtivita terdapat pethechia ( karena emboli lemak atau
endokarditis )
b. Kulit
- Sianosis perifer ( vasokontriksi dan menurunnya aliran darah
darah perifer)
- Sianosis secara umum ( hipoksia )
- Penurunan tungor ( dehidrasi )
- Edema
- Edema periorbital
c. Jari dan kuku
 - Sianosis
- Clubbing finger
d. Mulut dan bibir
- Membran mukosa sianosis
- Bernafas dengan mengerutkan mulut
e. Hidung
- Pernafasan dan cuping hidung
f. Vena leher
- Adanya distensi/bendungan
g. Dada
- Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas
pernafasan, dispnea, ataun obstuksi jalan pernafasan)
- Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.
- Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara
melewati saluran rongga pernafasan)
- Suara nafas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
- Suara nafas tidak normal ( creckhle/rales,ronkhi,wheezing,
friction rub/pleural friction)
- Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan,dullness0
h. Pola pernafasan
- Pernafasan normal (eupnea)
- Pernafasan cepat (takipnea)
- Pernafasan lambat (bradypnea)
-
2.1.1 Analisa Data
Data Subjektif
a. Perasaan lemah
b. Sesak nafas
c. Nyeri dada
d. Batuk tidak efektif
e. Demam
f. Riwayat merokok
 g. Ansietas
h. Berat badan menurun

Data Objektif

a. Gelisah
b. Trauma
c. Dispnea
d. Suara nafas tidak normal
e. Perubahan frekuensi dan kedalaman nafas
f. Infeksi paru
g. Edema

2.1.2 Rumusan Masalah

a. Kedidakefektifan bersihan jalan nafas

b. ketidakefektifan pola nafas
c. gangguan pertukaran gas
 PROGRAM S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 59 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : Tamat Akademik
Pekerjaan : Pengawai Negeri
Alamat : Binjai Serbangan Air Jurman
Tanggal Masuk RS :03-Mei-2017
No. Register : 06.67.99.08
Ruangan/kamar : HCU IGD
Golongan Darah :B
Tanggal Pengkajian : 9 Mei 2017
Tanggal Operasi :
Diagnosa Medis : Pneumonia
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak saat nafas.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative / palliative
1. Apa penyebabnya
Tidak diketahui.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
 Klien mengatakan tidak ada yang dapat memperbaiki keadaan
karena klien juga sulit tidur.
B. Quantity / quality
1. Bagaimana dirasakan
Klien merasa sangat terganggu,pasien sesak,batuk dan dahak
yang sulit keluar.

2. Bagaimana dilihat
Klien tampak lemas, dan sesak didada dan juga batuk.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengalami peyakit Diabetes Meilitus tipe II.
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Klien berobat ke puskesmas, dan kerumah sakit.
C. Pernah di rawat / dioperasi
Klien pernah di operasi delapan bulan yang lalu yaitu operasi
Trakeostomy.
D. Alergi
Klien tidak memiliki alergi.
E. Imunisasi
Imunisasi klien tidak lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua
Orang tua klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
B. Saudara Kandung
Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orang tua klien.
E. Penyebab meninggal
 Orang tua dari Tn.K meninggal karena faktor usia, bukan karena
penyakit apapun.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny.R mengatakan ingin cepat cepat sembuh dari penyakit yang di
alaminya.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.
- Ideal diri
Pasien memiliki semangat untuk sembuh dan kembali kerumah.
- Harga diri
Pasien merasa dirinya selama di RS mendapat banyak dukungan
dari keluarganya.
- Peran diri
Dalam keluarga pasien berperan sebagai orang tua dan istri.
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien saat dilakukan pengkajian dilihat terkontrol.
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah suami, anak dan cucunya.
- Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga baik.
- Hubungan dengan orang lain
Hungan pasien dengan orang lain atau dillingkungan baik.
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spritual
- Nilai dan keyakinan
Pasien menganut agama kristen katolik, biasanya pasien
melakukan ibadahnya pada hari minggu,dan beribadah dirumah
pada pagi hari.
 - Kegiatan ibadah
Bernyanyi, membaca alkitab dan berdo’a.
VII. STATUS MENTAL
- Tingkat kesadaran
Composmentis.

- Penampilan
Kurang rapi
- Pembicaraan
Baik.
- Alam perasaan
Sedih.
- Afek
Datar.
- Interaksi selama wawancara
Kontak mata baik.
- Memori
Ingatan klien sudah terganggu mengingat usia pasien yang sudah
mulai menua.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Klien tampak gelisah,lemah dan sesak.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh
36,8◦C.
- Tekanan darah
130/90 mmHg.
- Nadi
90 kali / menit.
- Pernafasan
30 kali / menit.
 - TB
155 Cm.
- BB
50 Kg.

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan rambut
- Bentuk
Bulat dan simetris.
- Ubun–ubun
Tidak ada benjolan.
- Kulit kepala
Kurang Bersih.

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut

Rambut tumbuh merata dan keadaan rambut bersih. Warna rambut
sudah mulai memutih.
- Bau
Rambut tidak berbau.
- Warna kulit
Kuning langsat.

Wajah

- Warna kulit
Kuning langsat.
- Struktur wajah
Bulat, simetris.

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan

 Mata lengkap dan simetris.
- Palpebra
Tidak ada kelainan.
- Konjungtiva dan sklera
Konjungtiva merah muda dan sklera putih.

- Pupil
Isokor.
- Cornea dan iris
Tidak ada kelainan.
- Visus
Ketajaman penglihatan kurang baik.
- Tekanan bola mata
Baik.

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi

Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah.
- Lubang hidung
Lubang hidung normal.
- Cuping hidung
Pernapasan menggunakan cuping hidung.

Telinga

- Bentuk Telinga
Daun telinga normal dan simetris.
- Ukuran telinga
Simetris kiri dan kanan.
- Lubang Telinga
Lubang telinga normal dan kurang bersih.
- Ketajaman pendengaran
Kurang baik.
 Mulut dan faring

- Keadaan bibir
Kering, simetris.
- Keadaan gusi dan gigi
Sebagian gigi pasien sudah tidak ada.
- Keadaan lidah
Lidah kurang bersih.
- Orofaring
Pita suara kurang baik.

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan
Kulit tampak bersih.
- Kehangatan
Hangat.
- Warna
Warna kulit kuning langsat.
- Turgo
Turgo kulit tidak elastis, CRT > 2detik.
- Kelembaban
Kelembaban kulit kurang baik.
- Kelainan pada kulit
Ada kelainan pada kulit seperti bersisik.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Tidak dilakukan pemeriksaan.

Pemeriksaan toraks / dada

- Bentuk normal, simetris, pernafasan terlihat tidak teratur

- Takipnea
 - RR 30X menit

Pemeriksaan paru

- Palpasi suara getaran suara :

Palpasi tidak dilakukan
- Perkusi :
Terdapat bunyi dullness

- Auskultasi :
Ronchi

Pemeriksaan jantung

- Tidak dilakukan pemeriksaan.

Pemeriksaan abdomen

- Simetris, tidak ada benjolan.

Pemeriksaan muskulokeletal/ekstremitas (kesimetrisaan, kekuatan,

otot, edema

- Otot tampak simetris, tidak ada edema, kekuatan otot lemah.

Fungsi motorik

- Pasien tidak dapat berjalan dengan baik.

Fungsi sensorik

- Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas, dingin, dan

tajam, tumpul.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan / hari
Pasien makan 3 kali sehari.
 - Nafsu / selera makan
Pasien tidak selera makan.
- Nyeri ulu hati
Tidak ada nyeri ulu hati yang dirasakan pasien.
- Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
- Mual dan muntah
Pasien mengalami mual dan muntah.
- Waktu pemberiaan makan
Pagi pada jam 07.00 wib, siang pada jam 12.00 wib, dan malam
pada jam 18.00 wib.
- Jumlah dan jenis makanan
Satu mangkuk sonde.
- Waktu pemberian cairan/minuman
Pemberian cairan pada pasien diberikan sesering mungkin.
- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)
Pasien makan dan minum dibantu dengan menggunakan selang
NGT.
2. Perawatan diri / personal hygine
- Kebersihan tubuh
Tubuh pasien bersih.
- Kebersihan gigi dan mulut
Mulut dan gigi pasien kurang bersih.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kuku kaki dan tangan tampak kurang bersih.
3. Pola kegiatan / aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti
pakaian dilakukan secara mandiri, sebagian atau total
Secara umum aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan suami
dan anak pasien.
- Uraian aktivitas pasien selama dirawat / sakit
 Selama pasien sakit, pasien tetap melakukan ibadah sesuai
keyakinannya yang dipimpin oleh suaminya.
4. Pola eliminasi
A. BAB
- Pola BAB
1 kali / hari.
- Karakter feses
Lunak, berwarna kecoklatan.
- Riwayat pendarahan
Tidak ada riwayat pendarahan.
- Diare
Tidak ada diare.
- Penggunan laksatif
Tidak ada penggunan laksatif.
B. BAK
- Pola BAK
Tidak menentu.
- Karakter urin
Kuning keruh.
- Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK
Tidak ada kesulitan BAK.
- Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih
Tidak ada riwayat penyakit.
- Penggunan diuretik
Tidak menggunakan diuretik.
5. Mekannisme koping
- Adaptif
Mampu menyelesaikan masalah.
- Maladaptif
A. Analisa data
N Data Etiologi Masalah
o
keperawatan
1 DS : Pasien mengatakan Inflamasi Bersihan
batuk denganm dahak trakeobronkial dan
jalan nafas
yang kental dan sulit untuk parenkim
di keluarkan dan terasa
paru, pembentukan
lengket di tengorokan ,
edema, peningkatan
pasien mengatakan sulit
sputum
saat bernafas
DO :
- pasien terlihat kesulitan
bernafas,
- takipnea (+)
- Disnea (+)
- kesulitan berbicara
- penurunan suara nafas
- TTV
TD:130/90
mmHg N :
90x/menit
RR :30x/menit
2
DS : pasien mengatakan Anokreksia, akibat Resiko
tidak selera makan toksin bakteri, baud
Nutrisi
karena saat makan pasien an rasa sputum
kurang
merasa mual dan ingin
muntah,berat badan turun dari kebutuhan
4 kg dari 60 kg menjadi tubuh
56
kg,pasien
mengatakan lemah dank
ram abdomen, baruk
berdahak DO :- Pasien
terlihat lemah
- Wajah pucat
- Tungor kulit buruk
 - Mata berkantung
- Lingkar mata hitam
- Bising usus hiperaktif
- Membran mukosa kering
- Rongga mulut terluka
- Takipnea
-Kelemahanotot

yang
berfungsi

untuk mengunyah/menelan
3 - TTV
TD :130/90 Akumulasi secret
mmHg N : dilan nafas Intoleransi
90x/menit aktivitas
menghalangi proses
RR :30x/menit difusi, oksigen
kompensasi
DS : pasien mengatakan meningkat, gerakan
badan nya lemas sehingga prnafasan, sesak, pola
susah untuk beraktivitas nafas tidak efektif,
DO : transportasi
- klien tampak oksigen terganggu,
memanggil keluarga dan kelelahan
perawat saat butuh sesuatu fisik,aktivitas
- Klien tampak lemas kehidupan sehari –
terbaring di tempat tidur hari terganggu
B. Masalah keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Intoleransi aktivitas

C. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan
peningkatan produksi sputum ditandai dengan ada sputum
ditenggorokan klien, bunyi nafas ronkhi, sesak nafas, RR: 30x/menit,
N: 90x/menit
2. Resiko Nutrrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan
asupan nutrisi tidak adekuat ditandai dengan sulit menelan , tidak
selera makan, dan mual/muntah
3. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan keadaan umum yang
lemah ditandai dengan badan klien yang lemas sehingga susah
beraktivitas dan semua kebutuhan dibantu oleh keluarga dan perawat
 D. Perencanaan keperawatan dan rasional

Diagnosa : Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan

peningkatan produksi sputum ditandai dengan ada sputum
ditenggorokan klien, bunyi nafas ronkhi, sesak nafas,
RR:30X/menit, N:90X/menit

Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x 24

jam,diharapakan
jalan nafas kembali efektif
kriteria : bunyi nafas normal, bunyi nafas bersih, sianosis, TTV TD :120-
130/80-
90 mmHg N:60-100x/menit RR :16-24 X/menit
Intervensi Rasional
1. Kaji 1. Melakukan evaluasi awal
frekuensi/kedalaman untuk melihat kemajuan dari
pernafasan dan gerakan dada hasil intervensi yang dilakukan
2. Penurunan aliran udara terjadi
2. Auskultasi area paru, pada area konsolidasi dengan
catat bunyi nafas cairan.bunyi nafas bronchial
(normal pada bronkus) dapat
terjadi pada area konsilidasi,
crackles,ronkhi,mengi
terdengar pada inspirasi
dan/atau ekspirasi dulu dari
akumulasi cairan
3. Bantu pasien latihan 3. Merangsang batuk atau
nafas dalam pembersihan nafas secara
mekanik pada klien yang tidak
mampu melakukan karena
batuk tidak efektif atau
4. Berikan oksigen sesuai penurunan tingkat kesadaran
dengan indikasi 4. Memobilisasi dan
mengeluarkan sputum
 5. Berikan cairan yang paling
sedikit 2500ml/hari.(kecuali 5. Cairan (khusus yang hangat)
kontra indikasi). Tawarkan air memobilisasi dan
hagat dari pada air dingin mengeluarkan secret
6. Lakukan suction atas indikasi
6. Menstimulasi batuk atau
pembersihan saluran nafas
pada klien yang tidak
melakukannya dikarenakan
ketidakefektifan
batuk dan penurunan kesadaran

Diagnosa :ResikoNutrrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan

asupan nutrisi tidak adekuat ditandai dengan sulit menelan , tidak
selera makan, dan mual/muntah

Tujuan : Intake nutrisi klien adekuat

Kriteria hasil : Tidak terjadi penuruan berat badan, peningkatan status gizi
Intervensi Rasional
1. Kaji kemampuam menelan 1. Mengetahui apakah ada tanda –
klien tanda kesulitan untuk menelan
dan memberiakan informasi
tentang jenis diet yang sesuai
2. Mulut yang bersih
2. Jaga kebersihan mulut klien meningkatkan nafsu makan
makan
3. Sajikan makanan yang mudah 3. Mningkatkan selera makan dan
dicerna dalam keadaan intake makan
hangat, tertutup dan berikan
sedikit sedikit tapi sering
4. Memudahkan makanan masuk
4. Selingi makan dengan minun 5. Mengurangi rasa nyaman
 5. Hindari makanan yang 6. Posisi semi fowler membantu
banyak mengandung gas mengurangi risiko aspirasi

6. Posisikan pasien semi fowler

saat memberiakan diet.

Diagnosa : Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan keadaan umum yang

lemah ditandai dengan badan klien yang lemas sehingga susah
beraktivitas dan semua kebutuhan dibantu oleh keluarga dan
perawat.

T ujuan : Setelah dilakukan intervensi 2x24 jam aktivitas klien dapat

terpenuhi
Kriteria hasil : Klien tidak kesulitan melakukan aktivitas dan dapat
menggerakkan
tubuhnya.
Intervensi Rasional
1. Mengevaluasi respon terhadap 1. Memberikan
aktivitas .mencacat dan
kemampuan
melaporkan adanya dispnea,
/kebutuhan pasien dan
peningkatan kelelahan serta
memfasilitasi dalam pemilihan
perubahan dalam tanda vital
intervensi
selama setelah aktivitas

2. Memberikan lingkungan yang

nyaman dan membatasi
pengunjung selama fase akut 2. Mengurangi stressdan stimulasi
atas indikasi yang berlebihan, serta
meningkatkan istirahat

3. Membantu pasien untuk

 pada posisi yang nyaman
untuk beristirahat dan tidur 3. Pasien mungin merasa nyaman
dengan kepala dalam keadaan
elevasi,tidur dikursi atau
istirahat pada meja dengan
bantuan bandal

E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

N Diagnosa Implementasi Evaluasi

o
1 Bersihan 1. Mengkaji S :klien mengtakan
jalan nafas frekuensi/kedalaman sesak
pernafasan dan gerakan
tidak nafas/sulit bernafas
dada
efektif dan tersa banyak
sputum
2. Mengauskultasi
yang
O :klien
area paru, catat bunyi
berhubungan
tampak
nafas
dengan
kesulitan brnafas
peningkatan
Terdengar suara
3. Membantu pasien
produksi
ronkhi RR :30x/menit
latihan nafas dalam
sputum
Secret :masih ada
4. Memberikan
ditandai
A : masalah bersihan
oksigen sesuai dengan
dengan
jalan nafas tidak
indikasi
ada
efektif belum teratasi
sputum
P : lanjutkan
ditenggoroka intervensi
n klien, a. kaji
frekuensi
bunyi
pernafasan
nafas
b. berikan
ronkhi,
klien terapi
sesak nafas,
oksigen
RR:30X/men
c. anjurkan
it,
 klien untuk
N:90X/menit
batuk
efektif

dan nafas
dalam
d. pantau TTV
2 Nutrrisi 1. Mengkaji S : mengatakan tidak
kurang kemampuam nafsu makan
dari menelan klien O :keadaan
kebutuhan 2. Menjaga umum pasien
yang kebersihan mulut masih lemah Tanda –
berhubungan klien tanda vital
dengan 3. Menyaajikan TD :130/90
asupan makanan yang mmHg HR :
nutrisi mudah dicerna 90x/menit RR :
tidak dalam 30x/menit
adekuat keadaan T : 36.8
ditandai BB : 60
hangat, tertutup dan
dengan kg TB :
berikan sedikit
sulit 155cm
sedikit tapi sering
menelan , A : masalah nutrisi
tidak selera kurang dari
4. Selingi makan
kebutuhan tubuh
makan, dan dengan minun
belum teratasi
mual/muntah
P :
5. Hindari makanan
intervensi
yang
keperawatan
banyak
dilanjutkan
mengandung gas
a. kaji
status
6. Memposisikan
nutrisi/intake
pasien semi fowler
dan output
saat memberiakan
b. pantau TTV
diet.
c. anjurkankan
klien
untuk makan
sedikit
tapi sering
3 Intoleransi 1. Mengevaluasi respon S :klien mengatakan
aktivitas terhadap badannya
aktivitas lemas
yang
.mencacat sehingga sulit untuk
berhubungan
beraktivitas dan sulit
dengan dan melaporkan
jika
keadaan adanya dispnea,
umum peningkatan melakukan
yang kelelahan pergerakan
pindah
lemah serta
ditandai perubahan dalam posisi
dengan tanda vital selama O : klien masih
setelah aktivitas tampak lemah
badan klien
2. Memberikan Tampak
lingkungan
semua aktivitas
yang lemas yang
pasien dibantu oleh
sehingga nyaman
keluarga dan perawat
susah dan
A : masalah
beraktivitas membatasi
intoleransi aktivitas
dan pengunjung
belum teratasi P :
semua selama fase akut intervensi
kebutuhan atas indikasi keperawatan
dibantu 3. Membantu pasien dilanjutkan
untuk berada pada a. Dekatkan
oleh benda
posisi yang nyaman
keluarga – benda yang
untuk beristirahat
dibutuhkan
dan perawat dantidur
klien
b. Bantu
aktivitas
klien
c. Libatkan
keluarga
dalam proses
penyembuha
n
d. Bantu
pasien
mengubah
posisi
miring kiri
miring
kanan
minimal
setiap 2 jam
sekali
 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Oksigenasi adalah proses penambahan O2 kedalam sistem (kimia atau

fisika). Oksigen merupakan gas yang tidak berwarna dan tidak berbau yang
sangat dibutuhkan dalam metabolisme sel.
a. Hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar oksigenasi pada Ny.R
yaitu adanya sekret/sputum yang sulit untuk dikeluarkan , pasien merasa
sesak nafas dan lemas.
b. Diagnosis yang ditemui setelah pengkajian adalah Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekret
c. Rencana asuhan keperawatan dengan gangguan oksigenasi pada Ny.R
yaitu; kaji fungsi pernafasan, auskultasi bunyi nafas, beri posisi
semifowler pada pasien, lakukan suction untuk mengeluarkan sekret,
anjurkan pasien batuk efektif,pertahankan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
d. Implementasi asuhan keperawatan dengan gangguan oksigenasi pada
Ny.R yaitu; mengkaji fungsi pernafasan, mengauskultasi bunyi nafas,
memberi posisi semi fowler, melakukan suction untuk mengeluarkan
sekret, menganjurkan pasien batuk efektif, mempertahankan cairan
sedikitnya 2500 ml/hari
e. Evaluasi dengan pemenuhan kebutuhan dasar oksigenasi pada Ny.R
yaitu pasien mengatakan sesak nafasnya sedikit berkurang,

B .Saran

a. Bagi pendidikan keperawatan

Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru
tentang kebutuhan oksigenasi, khusunya bagi mata kuliah kebutuhan
dasar manusia, sehingga perawat dapat memberikan asuhan yang
komprehensif terhadap masalah kebutuhan oksigenasi.
b. Bagi praktek sebaiknya peran perawat lebih di optimalkan dalam
memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar oksigenasi, sehingga
dapat mencegah masalah pernafasan/oksigenasi yang lebih buruk lagi

c. Bagi penulis
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru bagi
penulis tentang kebutuhan dasar oksigenasi, sehingga penulis dapat
memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik lagi terhadap masalah
kebutuhan oksigenasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul Hidayat, A. Aziz . (2015). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia :

aplikasikonsep dan proses keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Amin & Hardi. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis.Yogyakarta: Mediaction

Asmadi. (2008). Konsep dan Aplikasi Kebutuhan dasar Klien. Jakarta : Salemba
Medika

Bulechek et al. (2013).Nursing Intervensi Classification (NIC Edisi Ke-enam).

Singapore: Elsevier

Dahlan.(2014). Asuhan Keperawatan Sistem Pernafasan pada Manusia. Jakarta.

EGC

Hidayat. (2007). Kebutuhan Dasar Manusia dan proses Keperawatan, Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: EGC

Moohead et al. (2013).Nursing Outcome Classification(NOC Edisi Ke-lima).

Singapura: Elseveir

Kozier dkk.(2010). Fundamental Keperawatan Edisi 7. Jakarta: EGC

Mutaqqin Arif.(2010). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Pernafasan.Jakata: Salemba Medika

Nuraruf, Amin Huda & Kusuma. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis

berdasarkan penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC, dalam berbagai
Kasus Jilid 1, Jogjakarta : Mediaction

Sumantri.I. (2009).Asuhan Keperawatan Sistem Respirasi pada Manusia.Jakarta:

CV.Trans Media

Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika

Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan Edisi 4. Jakarta: Selemba Medika

Wahid &Imam .(2013). KeperawatanMedikal Bedah Asuhan Keperawatan pada

Gangguan Sistem Respirasi. Jakarta: CV.Trans Info Med
LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari Pertama

N Hari/ Wakt Tindakan keperawatan Evaluasi

o Tangg u
D al
x
1 Kam 15.00 1. Melakukan hubungan S :klien
is 04 WIB teraupetik dengan pasien mengtakan sesak
Mei dan keluarga nafas/sulit
2016 2. Mengkaji bernafas dan tersa
frekuensi/kedalaman banyak sputum
pernafasan dan O :klien
gerakan dada tampak
3. Mengauskultasi area kesulitan brnafas
paru, catat bunyi nafas Terdengar
4. Membantu pasien latihan suara ronkhi
nafas dalam RR :30x/menit
5. Memberikan Secret :masih ada
oksigen sesuai dengan A : masalah
indikasi bersihan jalan
nafas tidak efektif
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
a. kaji
frekuens
i
pernafas
an
b. berikan
klien terapi
oksigen
c. anjurkan
klien
untuk
batuk
efektif dan

nafas
1. Mengkaji dalam
kemampuam menelan d. pantau
klien TTV S :
2. Menjaga kebersihan mengatakan
mulut klien tidak nafsu makan
3. Menyaajikan O :keadaan umum
makanan pasien masih lemah
yang mudah dicerna Tanda – tanda vital
dalam TD :130/90 mmHg
HR : 90x/menit
RR :
30x/menit T :
36.8
BB : 60 kg
TB :155cm
A : masalah
nutrisi
2 keadaan hangat, tertutup kurang
16.00 dan berikan sedikit
WIB sedikit tapi sering dari
4. Selingi makan dengan kebutuhan
minun
5. Hindari makanan yang tubuh belum
banyak mengandung gas teratasi
6. Memposisikan pasien P :
semi fowler saat intervensi
memberiakan diet keperawatan
dilanjutkan
a. kaji status
nutrisi/inta
ke dan
output
b. pantau
TTV anjurkankan
klien untuk
makan sedikit tapi
sering

S :klien
mengatakan
badannya lemas
sehingga sulit
untuk beraktivitas
dan sulit jika
melakukan
pergerakan pindah
posisi
O : klien
masih tampak
1. Mengkaji lemah Tampak
kemampuam semua
menelan klien aktivitas
2. Menjaga kebersihan
mulut klien pasien
3. Menyaajikan dibantu
makanan yang
mudah dicerna dalam oleh
keadaan hangat, keluarga
tertutup dan berikan
sedikit sedikit tapi dan perawat
sering A : masalah
4. Selingi makan intoleransi
dengan minum aktivitas belum
3 19.15 5. Hindari makanan teratasi
WIB yang banyak P :
mengandung gas intervensi
6. Memposisikan pasien keperawat
semi fowler saat an
memberiakan diet. dilanjutka
n
a. Dekatka
n benda
– benda
yang
dibutuhk
an klien
b. Bantu
aktivitas
klien
c. Libatkan
keluarga
dalam
proses
penyembu
ha
n
 d. Bantu
pasien
mengubah
posisi
miring kiri
miring
kanan
minimal
setiap 2
jam sekali

Hari Kedua

N Hari/ Wakt Tindakan keperawatan Evaluasi

o Tangg u
D al
x
1 Kam 15.00 6. Melakukan hubungan S :klien
is 05 WIB teraupetik dengan pasien mengtakan sesak
Mei dan keluarga nafas/sulit
2016 7. Mengkaji bernafas dan tersa
frekuensi/kedalaman banyak sputum
pernafasan dan O :klien
gerakan dada tampak
8. Mengauskultasi area kesulitan brnafas
paru, catat bunyi nafas Terdengar
9. Membantu pasien latihan suara ronkhi
nafas dalam RR :30x/menit
10. Memberikan Secret :masih ada
oksigen sesuai dengan A : masalah
indikasi bersihan jalan
nafas tidak efektif
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
e. kaji
frekuens
i
pernafas
an
f. berikan
klien terapi
oksigen
g. anjurkan
klien
untuk
batuk
efektif dan
 nafas
dalam
h. pantau
TTV S :
mengatakan
tidak nafsu makan
O :keadaan
umum
 pasien masih
lemah Tanda –
7. Mengkaji tanda vital TD :
kemampuam menelan 130/90 mmHg
klien HR : 90x/menit
8. Menjaga kebersihan RR :
mulut klien 30x/menit T :
9. Menyaajikan makanan 36.8
yang mudah dicerna BB : 60 kg
2 dalam keadaan hangat, TB :155cm
16.00 tertutup dan berikan A : masalah
WIB sedikit sedikit tapi sering nutrisi kurang
10. Selingi makan dengan
minun dari
11. Hindari makanan yang kebutuhan
banyak mengandung gas
12. Memposisikan pasien tubuh belum
semi fowler saat teratasi
memberiakan diet P :
intervensi
keperawatan
dilanjutkan
c. kaji status
nutrisi/inta
ke dan
output
d. pantau
TTV anjurkankan
klien untuk
makan sedikit tapi
sering

S :klien
mengatakan
7. Mengkaji badannya lemas
kemampuam sehingga sulit
menelan klien untuk beraktivitas
8. Menjaga kebersihan dan sulit jika
mulut klien melakukan
9. Menyaajikan pergerakan pindah
makanan yang posisi
mudah dicerna dalam O : klien
keadaan hangat, masih tampak
tertutup dan berikan lemah Tampak
sedikit sedikit tapi semua
sering aktivitas
10. Selingi makan
dengan minum pasien
11. Hindari makanan dibantu
yang
oleh
keluarga

dan perawat
A : masalah
intoleransi
aktivitas belum
teratasi
P :
intervensi
keperawat
an
dilanjutka
n
e. Dekatkan
benda –
benda
yang
dibutuhkan
 banyak mengandung klien
3 19.15 gas f. Bantu
WIB 12. Memposisikan pasien aktivit
semi fowler saat as
memberiakan diet. klien
g. Libatkan
keluarga
dalam
proses
penyembu
ha n
h. Bantu
pasien
mengubah
posisi
miring kiri
miring
kanan
minimal
setiap 2
jam sekali