I.

Berangkat dari : Kabupaten Bengkulu Selatan

(tempat kedudukan)

Pada tanggal : 17 Juli 2017

Ke : Kota Bengkulu

Ketua BAP-S/M Provinsi Bengkulu

Dr. Marjuki, M.Pd.

II. Tiba di : Kota Bengkulu Berangkat dari : Kota Bengkulu

Pada tanggal : 17 Juli 2017 Ke : Kabupaten Bengkulu Selatan
Pada tanggal : 18 Juli 2017
Kepala : SMPN 1 KOTA BENGKULU Kepala : SMPN 1 KOTA BENGKULU

C
√ √

IDIARMAN, M.Pd IDIARMAN, M.Pd

III. Tiba di
Pada tanggal
:
:
O Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:

N
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di
Pada tanggal
:
:
T Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
:
:
:

O
Kepala : Kepala :

V. Tiba kembali di :
(tempat kedudukan)

Pada tanggal :
Kabupaten Bengkulu Selatan

18 Juli 2017
H Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Ketua BAP-S/M Provinsi Bengkulu Ketua BAP-S/M Provinsi Bengkulu

Dr. Marjuki, M.Pd. Dr. Marjuki, M.Pd.

VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian
Ketua yang menerbitkan SPD dan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Kabupaten Bengkulu Selatan
(tempat kedudukan)

Pada tanggal : 17 Juli 2017

Ke : Kota Bengkulu

Ketua BAP-S/M Provinsi Bengkulu

Dr. Marjuki, M.Pd.

II. Tiba di : Kota Bengkulu Berangkat dari : Kota Bengkulu

Pada tanggal : 17 Juli 2017 Ke : Kabupaten Bengkulu Selatan
Pada tanggal : 18 Juli 2017
Kepala : SMPN 1 KOTA BENGKULU Kepala : SMPN 1 KOTA BENGKULU

√ √

IDIARMAN, M.Pd IDIARMAN, M.Pd

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

V. Tiba kembali di : Kabupaten Bengkulu Selatan perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
(tempat kedudukan) waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada tanggal : 18 Juli 2017

Ketua BAP-S/M Provinsi Bengkulu Ketua BAP-S/M Provinsi Bengkulu

Dr. Marjuki, M.Pd. Dr. Marjuki, M.Pd.

VI. Catatan Lain-lain

VII. Perhatian
Ketua yang menerbitkan SPD dan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.