BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

DI MASA PANDEMI COVID-19

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS RUANG

ICU/ICCU

I. Identitas Mahasiswa
Nama : Cisada ike wulandari
NIM 2011102412057
II. Identitas Klien
Nama : Tn. m
Umur : 18tahun
No MR 51452
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal : 9 November 2021
BB : 50kg
Agama : Islam
Status : Belum kawin
Pendidikan : Pelajar
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat rumah : Jl. darusallam
Diagnosa medis : Trauma kepala Berat

III. Keluhan utama

a. Saat MRS (Tgl Jam)
Pasien datang dengan penurunan kesadaran
b. Saat Pengkajian (Tgl Jam)
Pasien masih belum sadarkan diri, pasien dengan riwayat kecelakaan
lalulintas pada tanggal 9 November 2021 jam 21.30
c. Alasan dirawat di ICU
Pasien mengalami penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalulintas

IV. Primary Survey

Air way : Pasien di pasang alat bantu ETT, jalan napas di bantu
ventilasi mekanik.
Breathing : RR: 17x/menit, terdapat pernapasan cuping hidung
SpO2: 90%, TD: 140/100 MAP:, N:72, pergerakan
dinding dada simetris, ada bunyi tambahan stridor
Circulation : TD 140/100 mmHg, MAP 78, Temp : 38, CRT < 3
detik, akral dingin
Fluid : terapi Rl 20 Tpm

V. Secondary Survey
1) Brain
GCS : E1V1M3, pupil (reaksi pupil anisokor)
Penurunan kesadaran, bentuk kepala menshocephal, terdapat luka di kepala
sepanjang 10 cm, tanda hitam di belakang telinga (bathel sign)
2) Breathing
Terpasang ventilator, tidak ada batuk, bunyi napas stridor , sua ra na
pa sves ikul e r , te rd ap at per n ap asa n cuping hidung, tidak ada
retraksi dinding dada, bentuk dada simetris, tidak ada lesi/jejas, payudara
dan puting normal, Pola nafas reguler
3) Blood

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 1

 TD 140/100 mmhg, nadi : 72x/menit, irama reguler pada nadi
karotis dan radialis, cappilary refile < 3 detik, tidak ada suara mur-
mur, tidak ada bunyi jantung tambahan.
4) Bladder
Tidak nyeri pinggang, b.a.k: warna kuning, lancar, klien di pasang kateter,
jumlah urine 300 cc selama 7 jam, tidak ada distensi urine
5) Bowel
Konsistensi BAB padat, warna kecoklatan, perut tidak
kembung. Klien terpasang NGT, bising usus 6x/menit
6) bone
Tida ada pergerakan aktif, tidak ada respon terhadap rengsangan nyeri, tidak ada
deformitas, terdapat fraktur di femur sinistra, akral dingin

VI. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
Hb 8,0 g/dL
Leukosit 20,10
Na 140,7
K 4,21
CL 106,0
VII. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. DS : Cedera kepala Risiko Perfusi Serebral
DO : Tidak Efektif
Keadaan umum lemah, kesadaran semi
koma, GCS 5, CT scan hasil :
Intraserebral dan intraventrikukar
hematoma, terdapat luka terbuka di
kepala 10 cm, bathel sigm di bagian
kiri, racoon eyes dimata kiri, pupil
isokor, terdapat cairan darah di telinga
kiri, terpasang infuse RL 20 tpm di
lengan kanan, terpasang kateter urine,
terpasang NGT, terpasang ETT dan
ventilator
TD : 100/70 mmHg
N : 91 x/menit
RR : 17x/menit
T : 38
SpO2 : 90 %
Urine output 200 cc - 300 cc/7 jam

DS : -
2. DO : Gangguan neurologis Pola Napas Tidak Efektif
Keadaan umum lemah, kesadaran semi ( cedera Kepala )
koma, pernapasan cuping hidung,
terdapat suara tambahan stridor,
terpasang ETT, terpasang ventilator
TD : 100/70 mmHg
N : 91 x/menit
RR : 17x/menit
T : 37,5
SpO2 : 90 %
Urine output 200 cc - 300 cc/7 jam

DS :
3. DO : Trauma Risiko Hipotermia
Suhu tubuh : 34 derajat celcius
Kulit pucat
4. DS : - Efek prosedur invasif Risiko Infeksi
DO :
Terpasang NGT untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
Terpasang ETT untuk membantu
mempertahankan pernapasan

VIII. Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Pola Napas Tidak Efektiv b/d Gangguan Neurologis ( cedera kepala )

2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b/d cedera kepala
3. Risiko Hipertermia b/d Trauma
4. Risiko Infeksi b/d Efek Prosedur Invasif
IX. INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
Tgl Dx SDKI SLKI SIKI
10/11/20 1. Pola Napas Tidak Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan
21 Efektif b/d keperawatan selama 1 X 1 Napas (I.01011)
Gangguan jam diharapkan Pola
Neurologis Napas Membaik dengan 1.1 Monitor Pola Napas
(cedera kepala) Kriteria Hasil (Frekuensi, Kedalaman,
1. Frekuensi Napas (4) Usaha Napas)
2. Kedalaman Napas (4) 1.2 Monitor Bunyi
3. Pernapasan Cuping Napas Tambahan
Hidung (4) 1.3 Posisikan Semi
Fowler
Dengan Ekspektasi : 1.4 Berikan oksigen
1. Memburuk
2. Cukup Memburuk
3. Sedang
4. Cukup Membaik
5. Membaik

10/11/20 2. Risiko Perfusi

Setelah dilakukan asuhan
Manajemen Peningkatan
21 Serebral Tidak keperawatan selama 1 X 1 Tekanan Intrakranial
Efektif jam diharapkan Risiko (I.09325)
Perfusi Serebral
Meningkat dengan 2.1 Monitor status
Kriteria Hasil pernapasan
1. Tingkat kesadaran (4) 2.2 Monitor intake dan
2. Kognitif (4) output cairan’
2.3 Atur ventilator agar
Dengan Ekspektasi : paCO2 optimal
1. Menurun 2.4 Pertahankan suhu
2. Cukup menurun tubuh normal
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

10/11/20 3. Risiko Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipotermia

21 Hipotermia keperawatan selama 1x1 (I.14507)
jam di harapkan Risiko
Hipotermia membaik 3.1 Monitor suhu tubuh
dengan kriteria hasil : 3.2 monitor akibat
1. Menggigil (4) hipotermia (menggigil)
2. Pucat (4) 3.3 Sediakan lingkungan
yang hangat ( suhu
Dengan Ekspektasi : ruangan )
1. Menurun 3.4 ganti pakaian dan/atau
 2. Cukup menurun linen yang basah
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

10/11/20 4. Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Infeksi

21 keperawatan selama 1x1 (I.14539)
jam di harapkan Risiko
Infeksi menurun dengan 4.1 Monitor tanda dan
kriteria hasil : gejala
1. Kebersihan tangan (4) 4.2 Batasi junlah
2. Kebersihan badan (4) pengunjung
4.3 Cuci tangan sebelum
Dengan Ekspektasi : dan sesudah kontak
1. Menurun dengan pasien dan
2. Cukup menurun lingkungan pasien
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Dx Tgl / Jam Implementasi Ttd
1. 10/11/2021 - Memonitor Pola Napas (Frekuensi,
09.00 Kedalaman, Usaha Napas)
S:-
O : Frekuensi napas 22x/menit
- Memonitor Bunyi Napas Tambahan
S:-
O : Terdapat suara tambahan stridor
- Memposisikan Semi Fowler
S:-
O : Saturasi oksigen naik menjadi
95%
-Memberikan oksigen
S:-
O : Pasien rencana akan di berikan
oksigen 3 Lpm

10/11/2021
2. - Memonitor status pernapasan
09.45
S:-
O : Pernapasan pasien masih 22x/menit

- Memonitor intake dan output cairan

S:
O : Urine output 200 cc - 300 cc/7 jam

- Mengatur ventilator agar paCO2 optimal

S:-
O : saturasi oksigen 95 %

- Mempertahankan suhu tubuh normal

S:-
O : Suhu tubuh klien 37,5 derajat celcius

3. 10/11/2021 - Memonitor suhu tubuh

10.00 S:-
O : Temp pasien 34 derajat celcius

- Memonitor akibat hipotermia

(menggigil)
S:-
O : Pasien menggigil karena suhu
tubuhnya 34 derajat celcius, karena
terjadinya proses penyakit
BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
DI MASA PANDEMI COVID-19
- Menyediakan lingkungan yang hangat
( suhu ruangan )
S:-
O : Keluarga pasien meminta untuk
mengecilkan suhu ruangan
- Mengganti pakaian dan/atau linen yang
Basah
S :-
O : Pakain klien di ganti setiap hari
pada saat setelah di seka-seka

- Memonitor tanda dan gejala

4. 10/11/2021
S:-
10.45
O : pasien terpasang NGT, dan ETT

- Membatasi junlah pengunjung

S:-
O : Perawat membatasi jumlah
pengunjung yang masuk ke ruangan ICU

- Mencuci tangan sebelum dan sesudah

kontak dengan pasien dan lingkungan
Pasien
S:-
O : Menyuruh keluarga pasien
mencuci tangan terlebih dahulu
sebelum dan sesudah kontak dengan
Pasien
1. 11/11/2021 - Memonitor Pola Napas (Frekuensi,
15.00 Kedalaman, Usaha Napas)
S:-
O : Frekuensi napas 22x/menit
- Memonitor Bunyi Napas Tambahan
S:-
O : Terdapat suara tambahan stridor
- Memposisikan Semi
Fowler S : -
O : Saturasi oksigen naik menjadi
95%
-Memberikan oksigen
S:-
O : Pasien rencana akan di berikan
oksigen 3 Lpm
- Memonitor status pernapasan
S:-
O : Pernapasan pasien masih 22x/menit

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 8

2. 11/11/2021 - Memonitor intake dan output cairan
15.30 S:
O : Urine output 200 cc - 300 cc/7 jam

- Mengatur ventilator agar paCO2 optimal

S:-
O : saturasi oksigen 95 %

- Mempertahankan suhu tubuh normal

S:-
O : Suhu tubuh klien 35,7 derajat celcius

3. 11/11/2021
- Memonitor suhu tubuh
15.50 S:-
O : Temp pasien 35.7 derajat celcius

- Mengganti pakaian dan/atau linen yang

Basah
S :-
O : Pakaian klien di ganti setiap hari
pada saat setelah di seka-seka

4. 11/11/21 - Memonitor tanda dan gejala

16:00 S:-
O : pasien terpasang NGT, dan ETT

- Membatasi junlah pengunjung

S:-
O : Perawat membatasi jumlah
pengunjung yang masuk ke ruangan ICU

- Mencuci tangan sebelum dan sesudah

kontak dengan pasien dan lingkungan
Pasien
S:-
O : Menyuruh keluarga pasien
mencuci tangan terlebih dahulu
sebelum dan sesudah kontak dengan
 Pasien

1. 12/11/21 - Memonitor Pola Napas (Frekuensi,

15.00 Kedalaman, Usaha Napas)
S:-
O : Frekuensi napas 22x/menit
- Memonitor Bunyi Napas Tambahan
S:-
O : Terdapat suara tambahan stridor
- Memposisikan Semi Fowler
S:-
O : Saturasi oksigen naik menjadi
95%
-Memberikan oksigen
S:-
O : Pasien rencana akan di berikan
oksigen 3 Lpm

2. 12/11/21 - Memonitor status pernapasan

15.45 S:-
O : Pernapasan pasien masih 22x/menit

- Memonitor intake dan output cairan

S:
O : Urine output 200 cc - 300 cc/7 jam

- Mengatur ventilator agar paCO2 optimal

S:-
O : saturasi oksigen 97 %

- Mempertahankan suhu tubuh normal

S:-
O : Suhu tubuh klien 36.2derajat celcius
3. 12/11/21 - Memonitor suhu tubuh
16.00 S:-
O : Temp pasien 36.2 derajat celcius

- Memonitor akibat hipotermia

(menggigil)
S:-
O : Pasien menggigil karena suhu
tubuhnya 36.2 derajat celcius, karena
terjadinya proses penyakit

- Menyediakan lingkungan yang hangat

( suhu ruangan )
S:-
O : Keluarga pasien meminta untuk
mengecilkan suhu ruangan
- Mengganti pakaian dan/atau linen yang
Basah
S :-
O : Pakain klien di ganti setiap hari
pada saat setelah di seka-seka

- Memonitor tanda dan gejala

4. 12/11/21 S:-
16.45 O : pasien terpasang NGT, dan ETT

- Membatasi junlah pengunjung

S:-
O : Perawat membatasi jumlah
pengunjung yang masuk ke ruangan ICU

- Mencuci tangan sebelum dan sesudah

kontak dengan pasien dan lingkungan
Pasien
S:-
O : Menyuruh keluarga pasien
mencuci tangan terlebih dahulu
sebelum dan sesudah kontak dengan
Pasien
 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
DI MASA PANDEMI COVID-19

XI. EVALUASI
Dx. No Tgl/Jam Evaluasi SOAP
1. 10/11/2021 S:-
11.00
O : Frekuensi napas 22x/menit
Terdapat suara tambahan stridor
Saturasi oksigen naik menjadi 95%
Menggunakan ETT otot bantu pernapasan

A : Masalah keperawatan pola napas tidak efektif belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
1.1 Monitor Pola Napas (Frekuensi, Kedalaman, Usaha Napas)
1.2 Monitor Bunyi Napas Tambahan
1.3 Posisikan Semi Fowler
1.4 Berikan oksigen

S:-
2. 10/11/2021
12.00
O : Urine output 200 cc - 300 cc/7 jam
Suhu tubuh klien 34 derajat celcius
, A : Masalah keperawatan Risiko Perfusi Serebral Tidak efektif belum
Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
2.1Monitor status pernapasan
2.2Monitor intake dan output cairan’
2.3 Atur ventilator agar paCO2 optimal
2.4 Pertahankan suhu tubuh normal

3. 10/11/2021 S:-
12.55
O : Suhu tubuh pasien 34 derajat celcius
Pakaian pasien di ganti setiap hari saat setelah di seka- seka

A : Masalah Keperawatan Risiko Hipotermia belum teratasi

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 12

 BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
DI MASA PANDEMI COVID-19
P : Lanjutkan Intervensi
3.1 Monitor suhu tubuh
3.2 monitor akibat hipotermia (menggigil)
3.3 Sediakan lingkungan yang hangat ( suhu ruangan )
3.4 ganti pakaian dan/atau linen yang basah

4.
S:-
10/11/2021
13.00
O : Pasien terpasang NGT dan ETT
Keluarga pasien mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien

A : Masalah keperawatan Risiko Infeksi belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
4.1 Monitor tanda dan gejala
4.2 Batasi junlah pengunjung
4.3 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien

1. 11/11/2021 S:-
15.00
O : Frekuensi napas 22x/menit
Terdapat suara tambahan stridor
Saturasi oksigen naik menjadi 95%
Menggunakan ETT otot bantu pernapasan

A : Masalah keperawatan pola napas tidak efektif belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
1.1 Monitor Pola Napas (Frekuensi, Kedalaman, Usaha Napas)
1.2 Monitor Bunyi Napas Tambahan
1.3 Posisikan Semi Fowler
1.4 Berikan oksigen

2. 11/11/2021 S:-
15.30
O : Urine output 200 cc - 300 cc/7 jam
Suhu tubuh klien 35,7 derajat celcius

A : Masalah keperawatan Risiko Perfusi Serebral Tidak efektif belum

Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
2.1 Monitor status pernapasan
2.2 Monitor intake dan output cairan’
2.3 Atur ventilator agar paCO2 optimal

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 13

BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS
DI MASA PANDEMI COVID-19

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 14

 2.4 Pertahankan suhu tubuh normal

S:-
3. 11/11/2021
15.50 O : Temperatur suhu pasien 35,7 derajat celcius

A : Masalah keperawatan Risiko hipotermia belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
3.1 Monitor suhu tubuh
3.2 ganti pakaian dan/atau linen yang basah

S:-
4. 11/11/2021
16.00 O : Pasien terpasang NGT dan ETT
Keluarga pasien mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien

A : Masalah keperawatan Risiko Infeksi belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
4.1 Monitor tanda dan gejala
4.2 Batasi junlah pengunjung
4.3 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien

1. 12/11/2021 S:-
15.00
O : Frekuensi napas 22x/menit
Terdapat suara tambahan stridor
Saturasi oksigen naik menjadi 95%
Menggunakan ETT otot bantu pernapasan

A : Masalah keperawatan pola napas tidak efektif belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
1.1 Monitor Pola Napas (Frekuensi, Kedalaman, Usaha Napas)
1.2 Monitor Bunyi Napas Tambahan
1.3 Posisikan Semi Fowler
1.4 Berikan oksigen

2. 12/11/2021 S:-
 15.30
O : Urine output 200 cc - 300 cc/7 jam
Suhu tubuh klien 36,2 derajat celcius

A : Masalah keperawatan Risiko Perfusi Serebral Tidak efektif belum

Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
2.1 Monitor status pernapasan
2.2 Monitor intake dan output cairan
2.3 Atur ventilator agar paCO2 optimal
2.4 Pertahankan suhu tubuh normal

12/11/2021
3. 15.50 S:-

O : Temperatur suhu pasien 36,2 derajat celcius

A : Masalah keperawatan Risiko hipotermia belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
3.1 Monitor suhu tubuh
3.2 ganti pakaian dan/atau linen yang basah

4. 12/11/2021 S:-
16:00
O : Pasien terpasang NGT dan ETT
Keluarga pasien mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien

A : Masalah keperawatan Risiko Infeksi belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi
4.1 Monitor tanda dan gejala
4.2 Batasi junlah pengunjung
4.3 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien