ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM KEAGAMAAN

DIRUANG PUNAI RSJD ATMA HUSADA MAHAKAM SAMARINDA

DI SUSUN OLEH :

Ahmad Ramadhan Albadali

2011102412042

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN FARMASI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

2021
Ruang Rawat : Punai Tanggal dirawat : 14 Januari 2021

A. Identitas Klien

Inisial : Ny. S ( Perempuan )

Umur : 56 tahun

Alamat :-

Tanggal Pengkajian : 24 Februari 2021

No. RM : 20210110024

Sumber Data : Pasien dan cacatan rekam medik

B. Alasan Masuk

Pasien masuk rumah sakit karena paseian menggelandang, berbicara sendiri,

mengganggu masyarakat, pasien mengatakan bahwa dirinya adalah pasukannya

nabi Muhammad. Pasien diantar oleh Dinas sosial.

C. Faktor Presipitasi

1. Pernah Mengalami Gangguan Jiwa

Pasien tidak pernah menggalami gangguan jiwa sebelumnya

2. Pengobatan Sebelumnya

Tidak ada pengobatan sebelumnya

3. Aniaya fisik/Aniaya seksual/Penolakan/Kekerasana dalam keluarga/ tindakan

kriminal

Pasien mengatakan tidak ada trauma seperti aniaya fisik ataupun kekerasan dalam

keluarga
 MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

4. Adakah Anggota Keluarga yang Pernah Mengalami Gangguan Jiwa

Pasien mengatakan tidak ada anggota kelurganya yang pernah mengalami gangguan

jiwa

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan

Pasien mengatakan hidup sehari-hari mengelandang. Pasien mengatakan sudah

sudah 2 kali menikah namun bercerai.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

D. Fisik

1. Tanda-tanda Vital :

TD : 110/70 mmHg TB : 158 cm

N : 82 x/I BB : 56 kg

RR : 20 x/i

T : 36,6oc

2. Keluhan Fisik : Tidak ada keluha fisik

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

E. Psikososial

1. Genogram Keterangan :

: Laki _ laki

: Perempuan

: Klien / pasien

: Bercerai

: Meninggal
 Penjelasan : Pasien mengatakan pernah menikah, tapi sudah cerai dan
mempunyai 2 orang anak laki-laki dan 2 orang anak perempuan yang
diasuh oleh suaminya. Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga
yang mengalami ganggguan jiwa sebelumnya. Pasien sekarang
tinggal sendiri, karena kedua orang tuanya sudah meninggal.
Masalah Keparawatan :

2. Konsep Diri

a. Gambaran Diri : Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya

b. Identitas diri : Pasein mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu

c. Peran : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu

dan memiliki 2 orang anak laki - laki dan 2 orang anak

perempuan tetapi tidak bisa mengasuh anaknya karena

dibawa oleh suaminya

d. Idela diri : Pasien mengatakan tidak merasa sakit dan ingin cepat

pulang

e. Harga diri : Pasien mengatakan dihargai oleh orang lain

Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir : Waham Keagamaan

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang berarti adalah anaknya

b. Paran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Pasien jarang mengikuti
kegiatan kelompok
c. Hambata dalam berhubungan dengan orang lain : Pasien berdiam diri saat
bertemu dengan orang lain dan pasien tampak menunduk saat diajak bicara
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
4. Spritual

a. Nilai dan Keyakinan : Pasien mengatakan ia beragama islam

b. Kegitan Ibadah : Pasien mengatakan tidak taat beribadah, tetapi hanya

sering berdoa saja

Masalah Keperawatan : Kebutuhan spritual tidak terpenuhi

F. Status Mental

1. Penampilan

Pasien terlihat rapi

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan

Klien hanya mau bicara bila ditanya oleh perawat, jawaban yang diberikan

pendek, afek datar, lambat dengan suara yang pelan, tanpa kontak mata, terkadang

terjadi blocking.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

3. Aktifitas Motorik

Selama wawancara pasien tampak gelisah, serta malas melakukan aktivitas

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

4. Alam Perasaan

Pasien selalu mengatakan ingin pulang

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

5. Afek

Selama wawancara pasien terlihat labil dan pasien berbicara berubah ubah

Masalah Keperawatan : Kerusakan Komunikasi Verbal

6. Interaksi Selama Wawancara

Selama wawancara pasien tidak kooperatif dan kontak mata juga kurang

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

7. Persepsi

Pasien mengatakan mendengar bisikan-bisikan dari Tuhan yang memerintahkan

dirinya untuk menjadi pasukan perang bersama Nabi Muhammad SAW

Masalah Keperawatan : Ganggaun Persepsi Sensori : Halusinasi

8. Proses Pikir

Selama wawancara terkadang melakukan blocking dan melakukan pengulagan

pembicaraan dimana ketika wawancara berhenti tiba-tiba.

Masalah Keperawatan : kerusakan Komunikasi Verbal

9. Isi Pikir

Pasien mengatakan bahwa dirinya mendengar bisikan dari Tuhan yang

memerintahkan dirinya untuk berperang jadi pasukan Nabi Muhammad SAW

Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir : Waham Keagamaan

10. Tingkat Kesadaran

Pasien mengatakan bahwa dirinya sekarang berada di rumah sakit karena dan

pasien mampu mengenal lawan bicaranya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperwatan

11. Memori

Pasien mampu mengingat peristiwa yang terjadi sebelumnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperwatan

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Pasien tidak mampu untuk berkonsentrasi dengan baik

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperwatan

13. Kemampuan Penilaian

Pasien tidak mampu mengambil keputusan sendiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperwatan

14. Daya Tilik Diri

Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa sehat dan tidak sakit

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Pasien mengatakan ia makan sediri tanpa dibantu orang lain dan selalu

mengahabiskan makanannya

2. BAB/BAK

Pasien mengatakan buang air kecil dan buang air besar dikamar mandi

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Mandi

Pasien mengatakan mandi sendiri

4. Berpakaian / berhias

Pasien terlihat berpakaian rapi

5. Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan tidak teratur tidur siang maupun malam hari

6. Pengguna Obat

Pasien mengtakan meminung obat dengan teratur yang diberikan oleh perawat

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

H. Masalah Koping
 Pasien tidak mampu menyelesaikan masalah sendiri, Selama wawancara pasien

terlihat gelisah dan reaksi pasien lambat.

Masalah Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif

I. Masalah Psikososial dan Lingkugan

1. Masalah Dukungan kelompok

Pasien mengatakan jarang mendapat dukungan kelompok

2. Masalah Barhubungan dengan Lingkungan

Pasien mengatakan malas untuk keluar rumah dan lebih senang menyendiri

3. Masalah dangan Pendidikan

Pasien mengatakn tidak pernah sekolah

4. Masalah dengan Pekerjaan

Pasien mengatakan tidak bekerja

5. Masalah dengan Ekonomi

Pasien tidak terbuka dengan masalah ekonomi

6. Masalah lainnya, uraikan

Pasien mengatakan bahwa mendengar bisikan dari Tuhan yang memerintahkan

dirinya untuk berperang jadi pasukan Nabi Muhammad SAW

Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir : Waham Keagamaan

J. Kurang Pengetahuan Tentang

Pasien perlu diberikan penjelasan ulang mengenai penyakitnya

K. Aspek Medik

1. Diagnosa Medik :
2. Terapi medik :

a) Haldol 5 ml (2x ½ Tab)

b) THD 2 mg (2x ½ Tab)

L. ANALISA DATA

MASALAH
NO. DATA
KEPERAWATAN
1. Data Subjektif : Gangguan Proses Pikir :
 Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah Waham Keagamaan
pasukan perangnya Nabi Muhammad

Data Objektif :
 Pasien gelisah
 Pasien tidak kooperatif
 Pasien tidak mampu berkonsentrasi

2. Data Subjektif : Gangguan Persepsi

 Pasien mengatakan bahwa mendengar Sensori : Halusinasi
bisikan dari Tuhan yang memerintahkan
dirinya untuk berperang menjadi pasukan
Nabi Muhammad SAW

Data Objektif :
 Pasien terlihat gelisah
 Tidak ada kontak mata
 Pasien tidak mampu berkonsentrasi
 Pasien berbicara lambat dan pelan
 Terkadang melakukan blocking

3. Data Subjektif : Isolasi Sosial

 Paseian mengatakan jarang mengikuti
kegiatan kelompok
 Pasien mengatakan jarang mendapat
dukungan kelompok
 Pasien mengatakan lebih senang
menyendiri

Data Objektif :
 Pasien berdiam diri saat bertemu orang
lain
 Pasien menunduk saat diajak bicara
 Pasien hanya mau bicara jika ditanya
 Jawaban pendek
  Afek datar
 Tidak ada kontak mata
 Malas melakukan Aktivitas

M. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Proses Pikir : Waham

2. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

3. Isolasi Sosial

N. POHON MASALAH

Isolasi Sosial
(Effect)

Gangguan Proses Pikir :

Waham Keagamaan
(Core Problem)

Gangguan Persepsi
Sensori : Halusinasi
(Causa)
 O. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
. Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan asuhan SP1P Gangguan Proses Pikir : Waham
Proses Pikir : keperawatan 3 x… jam, 1. Bina hubungan saling percaya dengan
Waham diharapkan pasien mampu klien: beri salam teraupetik (panggil nama
mengatasi waham dengan klien), sebutkan nama perawat, jelaskan
kriteria hasil : tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang
1. Pasien dapat membina tenang, buat kontrak yang jelas (topik
hubungan saling percaya yang dibicarakan, waktu dan tempat)
2. Pasien dapat 2. Jangan membantah dan mendukung
mengidentifikasi waham klien
kemampuan yang dimiliki a. Katakan perawat menerima
3. Pasien dapat keyakinan klien : “Saya menerima
mengidentifikasi kebutuhan keyakinan anda’’ disertai ekspresi
yang tidak terpenuhi menerima.
4. Pasien dapat berhubungan b. Katakan perawat tidak mendukung :
dengan realistis “Sukar bagi saya untuk
5. Pasien mendapat dukungan mempercayainya” disertai ekspresi
keluarga ragu tapi empati.
6. Pasien dapat menggunakan c. Tidak membicarakan isi waham
obat dengan benar klien.
3. Yakinkan klien berada adalam keadaan
aman dan terlindung
a. Anda berada ditempat aman, kami
akan menemani anda
b. Gunakan keterbukaan dan kejujuran
c. Jangan tinggalkan klien sendirian
4. Observasi apakah waham klien
mengganggu actifitas sehari- hari dan
perawatan diri.

SP2P Gangguan Proses Pikir : Waham

1. Beri pujian pada penampilan dan
kemampuan klien yang realistis.
2. Diskusikan bersama klien kemampuan
yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini
yang realistis.
3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan
kemudian anjurkan untuk melakukannya
saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari -
hari dan perawatan diri).
4. Jika klien selalu bicara tentang
wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan
waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien
 bahwa klien sangat penting.

SP3P Gangguan Proses Pikir : Waham

1. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak
terpenuhi baik selama di rumah maupun di
rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
3. Hubungkan kebutuhan yang tidak
terpenuhi dan timbulnya waham.
4. Tingkatkan aktivitas yang dapat
memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat
jadwal jika mungkin).
5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai
waktu untuk menggunakan wahamnya.

SP4P Gangguan Proses Pikir : Waham

1. Berbicara dengan klien dalam konteks
realitas (diri, orang lain, tempat dan
waktu).
2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas
kelompok : orientasi realitas.
3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif
yang dilakukan klien

SP5P Gangguan Proses Pikir : Waham

1. Diskusikan dengan keluarga melalui
pertemuan keluarga tentang: gejala
waham, cara merawat klien, lingkungan
keluarga dan follow up obat.
2. Beri reinforcement atas keterlibatan
keluarga

SP6P Gangguan Proses Pikir : Waham

1. Diskusikan dengan klien tentang nama
obat, dosis, frekuensi, efek dan efek
samping minum obat.
2. Bantu klien menggunakan obat dengan
priinsip 5 benar (nama pasien, obat,
dosis, cara dan waktu).
3. Diskusikan persaan klien setelah minum
obat
2. Gangguan Setelah dilakukan asuhan SP1P Gangguan Pesepsi Sensori :
Persepsi keperawatan 3 x… jam, Halusinasi
Sensori : diharapkan pasien mampu 1. Bina hubungan saling percaya dengan
Halusinasi mengatasi Halusinasi dengan
menggunakan prinsip komunikasi
kriteria hasil :
1. Klien dapat membina terapeutik dengan cara :
hubungan saling percaya dasar
a. Sapa klien dengan ramah
untuk kelancaran hubungan
interaksi seanjutnya baik verbal maupun non verbal
2. klien dapat mengenal
b. Perkenalkan diri dengan
halusinasinya
sopan
c. Tanyakan nama lengkap
klien dan nama panggilan yang disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya
g. Berikan perhatian kepada
klien dan perhatian kebutuhan dasar
klien

SP2P Gangguan Pesepsi Sensori :

Halusinasi
1. Adakan kontak sering dan singkat secara
bertahap
2. Observasi tingkah laku klien terkait
dengan halusinasinya: bicara dan tertawa
tanpa stimulus memandang ke kiri/ke
kanan/ kedepan seolah-olah ada teman
bicara.
3. Bantu klien mengenal halusinasinya
a. Tanyakan apakah ada suara yang
didengar
b. Apa yang dikatakan halusinasinya
c. Katakan perawat percaya klien
mendengar suara itu , namun
perawat sendiri tidak
 mendengarnya.
d. Katakan bahwa klien lain juga ada
yang seperti itu
e. Katakan bahwa perawat akan
membantu klien
4. Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang menimbulkan/tidak
menimbulkan halusinasi
b. Waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi (pagi, siang, sore,
malam)
5. Diskusikan dengan klien apa yang
dirasakan jika terjadi halusinasi (marah,
takut, sedih, senang) beri kesempatan klien
mengungkapkan perasaannya
3 Isolasi Sosial Setelah dilakukan asuhan SP1P Isolasi Sosial
keperawatan 3 x… jam, 1. Bina hubungan saling percaya
diharapkan pasien mampu 2. Identifikasi penyebab isolasi sosial
mengatasi isolasi sosial dengan pasien
kriteria hasil : 3. Diskusikan dengan klien tentang
1. Klien dapat membina keuntungan berinteraksi dengan orang
hubungan saling percaya lain
2. Klien dapat menyebutkan 4. Diskusikan dengan klien tentang
penyebab menarik diri kerugian berinteraksi dengan orang lain
3. Klien dapat menyebutkan 5. Ajarkan klien cara berkenalan dengan
keuntungan berhubungan satu orang
dengan orang lain dan 6. Anjurkan klien memasukkan kegiatan
kerugian tidak berhubungan latihan berbincamg-bincang dengan
dengan orang lain orang lain dalam kegiatan harian
4. Klien dapat melaksanakan
hubungan sosial secara SP2P Isolasi Sosial
bertahap 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
5. Klien dapat 2. Berikan kesempatan kepada klien
mengungkapkan mempraktikkan cara berkenalan dengan
perasaannya setelah satu orang
berhubungan dengan orang 3. Bantu klien memasukkan kegiatan
lain latihan berbincang-bincang dengan
6. Klien dapat orang lain sebagai salah satu kegiatan
memberdayakan sistem harian
pendukung atau keluarga
mampu mengembangkan SP3P Isolasi Sosial
kemampuan klien untuk 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
berhubungan dengan orang 2. Berikan kesempatan kepada klien
 lain mempraktikkan cara berkenalan dengan
dua orang atau lebih
3. Anjurkan klien memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD

1 24 Februari Gangguan Melakukan SP1P S:
21 Proses 1. Membantu orientasi realita “Waalaikumsalam”
09.00 Pikir : 2. Mendiskusikan kebutuhan yang “pagi, baik” Nama saya Ny. S’
Waham tidak terpenuhi “iya, sudah mandi” “ mereka
3. Membantu pasien memenuhi tidak percaya kalau Saya ini
kebutuhannya pasukan perangnya nabi
4. Menganjurkan pasien memasukkan Muhammad yang sebentar lagi
dalam jadwal harian akan ikut berperang”. “ Saya
maunya mereka percaya kalau
saya ini pasukannya Nabi”. “
Perawat-perawat disini yang gak
percaya”.
“ saya bisa merapikan tempat
tidur dan menyapu kamar”. “
setelah saya sapu saya buang ke
tempat sampah mas”.
“Saya mau latihan setiap pagi
jam 09.00.”
O:
 Klien tidak dapat membina
hubungan saling percaya
 Klien berbicara pelan
 Klien melakukan latihan
menyapu
 Afek labil
 Klien memasukkan kegiatan
menyapu kedalam jadwal harian
setiap pukul 09.00
 A:
SP1P gangguan persepsi sensori:
waham belum tercapai

P:
Mahasiswa :
Lanjutkan SP1P Gangguan proses
pikir : waham pada pertemuan ke 2
hari kamis, 25 Februari 2021 pukul
09.30 diruang perawatan pasien

Pasien :
Motivasi pasien untuk melakukan
kegiatan latihan menyapu sesuai
jadwal kegiatan pada pukul 09.00

2 25 Februari Gangguan Melakukan SP1P S:

2021 Proses 1. Membantu orientasi realita “Waalaikumsalam”
09.30 Pikir : 2. Mendiskusikan kebutuhan yang “baik mas, 10 menit ya, disini saja”.
Waham tidak terpenuhi “ iya mas saya masih berfikir saya
3. Membantu pasien memenuhi pasukan perangnya nabi”
kebutuhannya “tapi suster-suster disini tidak percaya
4. Menganjurkan pasien memasukkan biasanya”
dalam jadwal harian “ masa pasukan perang nabi sudah
tidak ada? Lalu saya ini apa?”
“begitu ya mas, jadi saya ini manusia
biasa bukan pasukan nabi?”
“jadi ini bukan zaman nabi lagi ya
mas?” “iya mas”
“iya mas saya sudah latihan
menyapu”
“saya latihannya seperti yang disuruh
kemarin jam 9”
“iya mas saya akan latihan terus”

O:
 Klien dapat membina hubungan
saling percaya
  Klien berbicara pelan
 Klien melakukan latihan
menyapu sesuai jadwal
 Kontak mata klien membaik

A:
SP1P gangguan proses pikir: waham
tercapai

P:
Mahasiswa :
Lanjutkan SP2P Gangguan proses
pikir : waham pada pertemuan ke 3
hari jumat, 26 Februari 2021 pukul
10.00 diruang perawatan pasien

Pasien :
Motivasi pasien untuk melakukan
kegiatan latihan menyapu sesuai
jadwal kegiatan pada pukul 09.00
3 26 Februari Gangguan Melakukan SP2P S : “Waalaikumsalam”
2021 Proses 1. Mengevalasi jadwal kegiatan “baik, 15 menit aja mas, disini
10.00 Pikir : harian pasien saja”.
Waham 2. Berduskusi tentang kemampuan “Saya tadi sudah menyapu
yang dimiliki kamar saya lo mas sampai
3. Melatih kemampuan yang dimiliki bersih”
1 “Saya juga bisa menyanyi lo
mas”. “ Masnya dengarkan saya
menyanyi ya”. “ senang mas,
“iya saya suka menyanyi setiap
pagi setelah menyapu”
O:
 Pasien kooperatif
 Klien berbicara pelan
 Kontak mata baik
A:
SP1P tercapai
P:
Mahasiswa :
Lanjutkan SP budaya Gangguan
proses pikir : Waham pada
pertemuan ke 4 hari sabtu, 27
Februari 2021 pukul 10.00 diruang
perawatan pasien

Pasien :
Motivasi Pasien untuk melakukan
latihan menyanyi setiap pagi
setelah menyapu.