3. Tipe keluarga
inti…………………………………………………………………………………………
B. KEBUTUHAN NUTRISI
4. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
5. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak c. Dimasak
b. Tidak dimasak d. Lain-lain, sebutkan......
6. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci e. Lain-lain, sebutkan......
F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan........ b. Tidak
G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a. Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
b. Negatif
H. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
Format Pengkajian Komunita_Bachtiar Safrudin
2
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh
I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa...........................................................................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain, sebutkan................
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:...........70...m2
4. Luas bangunan :............40..m2
5. Status rumah :
a. Sewa bulanan
b. Kontrakan
c. Milik sendiri
d. Lain - lain : .............
6. Atap rumah:
a. Sirap
b. Seng
c. Genteng
d. Lain - lain : .............
7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya b. Tidak
8. Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?
a. < 20 % luas lantai
b. ≥ 20 % luas lantai
10. Pencahayaan rumah
a. Baik b. Kurang c. cukup
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
Format Pengkajian Komunita_Bachtiar Safrudin
3
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
14. Kebersihan didalam rumah :
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
16. Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih
SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali
b. Sungai
c. Mata air
d. Ledeng
e. Sumur Pompa
f. Sumur Bor
g.Lain- lain, sebutkan : ...........
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup
b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan
b. < 3 hari
c. > 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air :
a. Berbau
b. Berasa
c. Berwarna
d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna
Format Pengkajian Komunita_Bachtiar Safrudin
4
e. Lain- lain, sebutkan : ..........................
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai
b. Ledeng
c. Pompa air
d. Sumur gali
e. Pompa listrik
f. Membeli
g. Belik/mata air
h. Lain - lain, sebutkan : ..................
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, jenisnya :
a. Got
b. Sungai
c. Selokan
d. Dibuang sembarangan
e. Bak penampungan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar c. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang
PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;
a. Dibakar
b. Ditimbun
c. Di sungai
d. Di sembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK
1. Pemilikan kandang ternak :
a. Ada b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a. Diluar rumah c. Didalam rumah
b. Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
a. Ditampung
b. Ditimbun
c. Dibuang sembarang tempat
d. Lain - lain, sebutkan : .......
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
Format Pengkajian Komunita_Bachtiar Safrudin
5
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?
a. ya b. tidak
2. Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :
a. Angsatrine c. Cemplung
b. Kolam d. Septic Tank
3. Dimana keluarga melakukan buang air besar ?
a. Selokan d. Jamban angsatrine
b. Jamban cemplung e. Septictank
c. Sungai f. Sembarang tempat
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
5. Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?
a. > 10 meter b. < 10 meter
3. Penyebab kematian
a. Penyakit
b. Infeksi
c. Kecelakaan
d. Kelainan konginetal
e. Lain – lain, sebutkan ……………………………………………………………………..
4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, berapa umurnya..........................................................................................................
6. Umur kehamilan
a. < 9 bln
b. 9 bln
c. > 9 bln
7. Berat badan lahir
a. < 2500 gram
b. 2500 – 3800 gram
c. 3800 gram
8. Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan
b. Non tenaga kesehatan
9. Adakah penyulit persalinan
a. Ya
b. T idak
10. Jika ya, penyulit pada
Ibu,……………………………………………………………………………………………
Format Pengkajian Komunita_Bachtiar Safrudin
14
Janin …………………………………………………………………………………………
11. Jika pada ibu sebutkan jenisnya
a. Kehabisan tenaga
b. Panggul sempit
c. Lain – lain, sebutkan
……………………………………………………………………
12. Jika pada janin sebutkan jenisnya
a. Bayi besar
b. Letak sungsang
c. Lilitan tali pusat
d. Lain – lain
sebutkan………………………………………………………………..
13. Riwayat kelahiran
a. Spontan
b. Dengan tindakan
14. Jika dengan tindakan jenis tindakan
a. SC
b. VE
c. Forchep
d. Lain –lain sebutkan...
15. Imunisasi yang didapatkan …………………………………………………………………..
a. HB I
b. BCG
c. Polio I
16. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a. Ya
b. Tidak
17. Jika ya, bagaimana caranya
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
18. Jika tidak, alasannya
a. Takut
b. Tidak tahu caranya
19. Adakah resiko tinggi neonatus
a. Ya
b. Tidak
20. Jika ya, sebutkan .............
a. BGM
b. Neonatus dengan poenyakit
c. Tetanus neonatorum
d. BBLR
e. Lain –lain sebutkan....
BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Tiap bulan
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Jika tidak, alasannya
a. Ke dukun
b. Tidak tahu manfaat
c. Tidak ada biaya
b. d.Tidak sempat
a. Merasa tidak perlu
b. Lain-lain, sebutkan .............................................................................................................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya
a. Hilang
b. Tidak diberi petugas kesehatan
c. Merasa tidak perlu
d. Lain-lain sebutkan .............................................................................................................
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya .........................
Format Pengkajian Komunita_Bachtiar Safrudin
18
a. Tidak mau
b. Tidak mampu
c. Ibu tidak tahu
d. Budaya /kebiasaan
9. Imunisasi ?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya berapa..............1.......... Umur..............19 th...............................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak alasannya
a. Malu
b. Tidak ada waktu
c. Tidak perlu
d. Tidak ada wadahnya
e. Lain – lain sebutkan …
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras
b. Narkoba
c. Ketergantungan obat
d. Penyalahgunaan alat kontrasepsi
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya
Format Pengkajian Komunita_Bachtiar Safrudin
21
b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri
c. Dibiarkan
d. Berobat ke dukun
PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa …………………………………………………………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya
b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi
b. Muka kemerahan
c. Emosi labil/mudah tersinggung
d. Kekakuan otot
e. Kering daerah vagina
f. Nyeri tuba
g. Pandangan kabur
h. Lain –lain
sebutkan ...............................................................................................................
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke pelayanan kesehatan
d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna
b. Curiga terhadap suami
c. Merasa malu/harga diri rendah
d. Tidak dianggap masalah
Lokasi pengamatan :
Kelompok :
Detail Temuan
Tipe perkampungan/ pedesaan
1. Perumahan
2. Semi usaha
3. Lingkungan usaha/bisnis
Lingkungan tempat tinggal
1. Rumah tunggal (terpisah antara rumah satu
dengan lainnya)
2. Apartemen
3. Lainnya
Umur Area Perumahan
1. Bangunan baru
2. Bangunan lama tetapi terpelihara bagus
3. Bangunan banyak yang rusak