SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 06 / SMKL / VIII / 2021

Nama Sekolah : SMKS LABBIRI TAKALAR

Kode Organisasi :
Nomor/ Tgl DPA OPD :
Kegiatan Dana BOS : TAHAP II ( BULAN JULI-AGUSTUS 2021)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran Pajak yang telah dipungut atas penggunaan dana BOS pada Tahap II
tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana Bos Rp -

B. Penerimaan Dana BOS (A)
1 Tahap I Rp -
2 Tahap II Rp 17,250,000
3 Tahap III Rp -
Jumlah Penerimaan Rp 17,250,000

C. Pengeluaran Dana BOS (B)

1 Jenis Belanja barang dan Jasa Rp 17,250,000

2 Jenis Belanja Modal peralatan mesin Rp -
3 Jenis Belanja modal aset lainnya Rp -
Jumlah Rp 17,250,000
D. Sisa dana BOS (A-B) Rp -
Terdiri atas :
1 Sisa kas Tunai Rp -
2 Sisa Di bank Rp -

Bukti bukti atas belanja tersebut pada Huruf C disimpan pada UPT SMKS LABBIRI TAKALAR untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang undangan.

Apabila bukti bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah saya bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan
perundang undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Takalar, 31 Agustus 2021

Kepala Sekolah

MATERAI 10.000

ST. MUSDALIFAH, S.Pd.I

Noppen. 150 196 111
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR :

Nama Sekolah :
Kode Organisasi :
Nomor/ Tgl DPA OPD :
Kegiatan Dana BOS : TAHAP III ( BULAN SEPTEMBER-DESEMBER 2021)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran Pajak yang telah dipungut atas penggunaan dana BOS pada Semester II
tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana Bos Rp -

B. Penerimaan Dana BOS (A)
1 Tahap I Rp -
2 Tahap II Rp -
3 Tahap III Rp -
Jumlah Penerimaan Rp -

C. Pengeluaran Dana BOS (B)

1 Jenis Belanja barang dan Jasa Rp -

2 Jenis Belanja Modal peralatan mesin Rp -
3 Jenis Belanja modal aset lainnya Rp -
Jumlah Rp -
D. Sisa dana BOS (A-B) Rp -
Terdiri atas :
1 Sisa kas Tunai Rp -
2 Sisa Di bank Rp -

Bukti bukti atas belanja tersebut pada Huruf C disimpan pada UPT SMAN …….. untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang undangan.

Apabila bukti bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah saya bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan
perundang undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Makassar, 2021
Kepala Sekolah

MATERAI 10.000

XXXXXXXXXXX
Pangkat :
NIP :
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR :

Nama Sekolah :
Kode Organisasi :
Nomor/ Tgl DPA OPD :
Kegiatan Dana BOS : TAHAP III ( BULAN SEPTEMBER-DESEMBER 2021)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran Pajak yang telah dipungut atas penggunaan dana BOS pada Semester II
tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Dana Bos Rp -

B. Penerimaan Dana BOS (A)
1 Tahap I Rp -
2 Tahap II Rp -
3 Tahap III Rp -
Jumlah Penerimaan Rp -

C. Pengeluaran Dana BOS (B)

1 Jenis Belanja barang dan Jasa Rp -

2 Jenis Belanja Modal peralatan mesin Rp -
3 Jenis Belanja modal aset lainnya Rp -
Jumlah Rp -
D. Sisa dana BOS (A-B) Rp -
Terdiri atas :
1 Sisa kas Tunai Rp -
2 Sisa Di bank Rp -

Bukti bukti atas belanja tersebut pada Huruf C disimpan pada UPT SMAN …….. untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang undangan.

Apabila bukti bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah saya bertanggung jawab
sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan peraturan
perundang undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Makassar, 2021
Kepala Sekolah

MATERAI 10.000

XXXXXXXXXXX
Pangkat :
NIP :
 LAPORAN REALISASI DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SATUAN DIKMEN DAN DIKSUS NEGERI
PROVINSI SULAWESI SELATAN

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk Semester ke dua tahap II (Juli-Agustus) tahun 2021 sebagai berikut :

JUMLAH Realisasi s/d Tahap II Realisasi Tahap II Jumlah Realisasi

NO URAIAN ANGGARAN (April-Juni) Saat Ini Tahap 2 Selisih
(Juli-Agust.) (april-Agust.)

Saldo Awal BOS Rp - Rp (17,250,000)

1 Penerimaan
a. BOS Reguler Rp - Rp - Rp - Rp -
b. BOS Afirmasi Rp - Rp - Rp - Rp -
c. BOS Kinerja Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Rp - Rp - Rp (17,250,000) Rp -

2 Pengeluaran :
a) Belanja Pegawai
a. BOS Reguler
b) Belanja Barang dan Jasa
a. BOS Reguler Rp - Rp 17,250,000 Rp - Rp 17,250,000
b. BOS Afirmasi
c. BOS Kinerja
c) Belanja Modal :
1) Belanja Modal Peralatan dan Mesin
a. BOS Reguler Rp - Rp - Rp - Rp -
b. BOS Afirmasi
c. BOS Kinerja
2) Belanja Modal aset Tetap Lainnya
a. BOS Reguler Rp - Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp - Rp 17,250,000 Rp - Rp 17,250,000 Rp (17,250,000)

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Takalar, 31 Agustus 2021

Kepala SMKS Labbiri Takalar

ST. MUSDALIFAH, S.Pd.I

Noppen. 150 196 111
 LAPORAN REALISASI DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SATUAN DIKMEN DAN DIKSUS NEGERI
PROVINSI SULAWESI SELATAN

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk Semester ke dua tahap III (September-Desember) tahun 2021 sebagai berikut :

Realisasi Tahap
JUMLAH Realisasi s/d Tahap Saat Ini Jumlah Realisasi
NO URAIAN ANGGARAN Sebelumnya (Sept.-Desember) Tahapan Selisih
(April-Agustus)

Saldo Awal BOS Rp - Rp (17,250,000)

1 Penerimaan
a. BOS Reguler Rp - Rp - Rp - Rp -
b. BOS Afirmasi Rp - Rp - Rp - Rp -
c. BOS Kinerja Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Rp - Rp - Rp (17,250,000) Rp -

2 Pengeluaran :
a) Belanja Pegawai
a. BOS Reguler
b) Belanja Barang dan Jasa
a. BOS Reguler Rp - Rp 17,250,000 Rp - Rp 17,250,000
b. BOS Afirmasi
c. BOS Kinerja
c) Belanja Modal :
1) Belanja Modal Peralatan dan Mesin
a. BOS Reguler Rp - Rp - Rp - Rp -
b. BOS Afirmasi
c. BOS Kinerja
2) Belanja Modal aset Tetap Lainnya
a. BOS Reguler Rp - Rp - Rp - Rp -

Jumlah Rp - Rp 17,250,000 Rp - Rp 17,250,000 Rp (17,250,000)

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

........................, tanggal ................................................

Kepala Satdik ................................

........................................................
NIP...............................................
 LAPORAN PEMANFAATAN BELANJA DANA BOS
TAHUN ANGGARAN 2021

SATUAN PENDIDIKAN : SMKS LABBIRI TAKALAR

KABUPATEN/KOTA : TAKALAR
PROVINSI : SULAWESI SELATAN
TAHAP : II

NO BELANJA JENIS BARANG JUMLAH NILAI (Rp) DIGUNAKAN OLEH / PEMANFAATAN KET
BARANG DI RUANG

1 BARANG/ JASA Rp0

JUMLAH Rp -

2 Modal Peralatan dan Mesin terdiri dari: Rp0

Pengukur suhu panas Rp 500,000 Pemeliharaan dan Perawatan

Sarana/Prasarana Sekolah
 NO BELANJA JENIS BARANG JUMLAH NILAI (Rp) DIGUNAKAN OLEH / PEMANFAATAN KET
BARANG DI RUANG

Aset Tetap Lainnya terdiri dari:

JUMLAH BELANJA MODAL Rp500,000

JUMLAH REALISASI TAHAP ….. Rp500,000

Takalar, 31 Agustus 2021

Mengetahui
Kepala SMKS Labbiri Takalar Bendahara Bos

ST. MUSDALIFAH, S.Pd.I HARDIANTI

Noppen. 150 196 111
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) B
PERALATAN DAN MESIN TAHAP II

Nomor
Jenis Barang / Jumlah Merk/ Tanggal Harga Harga
No. Bahan Keterangan
Nama Barang Barang Type Pembelian (Satuan) (Keseluruhan)
Pabrik Rangka Mesin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

TOTAL Rp -

Takalar, 31 Agustus 2021

Mengetahui :
Kepala SMKS Labbiri Takalar Bendahara Bos

ST. MUSDALIFAH, S.Pd.I HARDIANTI

Noppen. 150 196 111
 KARTU INVENTARIS BARANG (KIB) E
ASET TETAP LAINNYA TAHAP II

Barang Bercorak
Kesenian / Hewan/Ternak
Buku/ Perpustakaan
Kebudayaan/Alat dan Tumbuhan
Jenis Olahraga Jumlah
Kode Tahun Harga
No. Barang/Nama Jumlah (Keseluruh Keterangan
Barang Pembelian (Satuan)
Barang an)
Judul/ Spesifi-
Bahan spesifikasi Jenis Ukuran
Pencipta kasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

4
TOTAL

Takalar, 31 Agustus 2021

Mengetahui :

Kepala SMKS Labbiri Takalar Bendahara Bos

ST. MUSDALIFAH, S.Pd.I HARDIANTI

Noppen. 150 196 111
 BUKU KAS UMUM
Bulan : JULI - AGUSTUS 2021

Nama Sekolah : SMKS LABBIRI TAKALAR

Desa / Kecamatan : PATTALLASSANG
Kabupaten : TAKALAR
Propinsi : SULAWESI SELATAN

NO TANGGAL KODE REKENING NO. BUKTI

1 2 3 4
1 7/1/2021
2 7/10/2021 5 2 2 7 3 19/DABOS/T2/21
3 7/12/2021 5 2 2 7 2 20/DABOS/T2/22
4 7/15/2021 5 2 2 5 9 21/DABOS/T2/23
5 7/17/2021 5 2 2 5 14 22/DABOS/T2/24
6 7/19/2021 5 2 2 7 1 23/DABOS/T2/25
7 7/20/2021 5 2 2 10 1 24/DABOS/T2/26
8 7/22/2021 5 2 2 5 10 25/DABOS/T2/27
9 8/7/2021 5 2 2 5 8 26/DABOS/T2/28
10 8/26/2021 5 2 2 5 10 27/DABOS/T2/29
11 8/27/2021 5 2 2 10 1 28/DABOS/T2/30
12 8/29/2021 5 2 2 10 1 29/DABOS/T2/31

Saldo BKU Bulan Juli - Agustus 2021 Sebesar

Terdiri dari :
Saldo Tunai : Rp -
Saldo Bank : Rp -

Mengetahui :
Kepala SMKS Labbiri Takalar

ST. MUSDALIFAH, S.Pd.I

Noppen. 150 196 111
 BUKU KAS UMUM
Bulan : JULI - AGUSTUS 2021

URAIAN PENERIMAAN (Rp) PENGELUARAN (Rp)

5 6 7
Saldo Awal Rp 17,280,000 Rp 9,265,000
Bayar listrik bulan Juli-Agustus Rp 500,000
Iuran koran bulan Juli-Agustus Rp 500,000
Pengukur suhu panas Rp 500,000
Konsumsi tim pemantau covid-19 Rp 165,000
Bayar iuran wifi internet Juli-Agustus Rp 1,000,000
Bayar honor bujang sekolah Rp 750,000
Bayar petugas kebersihan Rp 200,000
Bayar honor operator sekolah Rp 500,000
Bayar petugas kebersihan Rp 300,000
Bayar honor guru Non PNS Juli-Agustus Rp 3,000,000
Penyusunan dan Penggandaan LPJ BOS Rp 600,000

Rp -

Takalar, 31 Juli 2021

Bendahara Bos

HARDIANTI
 SALDO (Rp)

8
Rp 8,015,000
Rp 7,515,000
Rp 7,015,000
Rp 6,515,000
Rp 6,350,000
Rp 5,350,000
Rp 4,600,000
Rp 4,400,000
Rp 3,900,000
Rp 3,600,000
Rp 600,000
Rp -
 BUKU PEMBANTU PAJAK
Bulan : Juli - Agustus 2021

Nama Sekolah : SMKS LABBIRI TAKALAR

Desa / Kecamatan : PATTALLASSANG
Kabupaten : TAKALAR
Propinsi : SULAWESI SELATAN

NO TANGGAL KODE BKU NO. BUKTI URAIAN

1 2 3 4 5

Mengetahui :
Kepala SMKS Labbiri Takalar

ST. MUSDALIFAH, S.Pd.I

Noppen. 150
 PAJAK
us 2021

PENERIMAAN (Rp) PENGELUARAN (Rp) SALDO (Rp)

6 7 8

Takalar, 31 Juli 2021

Bendahara Bos

HARDIANTI
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Perintis Kemerdekaan, Tamalanrea Indah, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar, Sulawe
Makassar 90231
BERITA ACARA REKONSILIASI
SALDO DANA BOS TAHAP II
TAHUN ANGGARAN 2021
SKPD : DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN : TAKALAR
SMAN/SMKN/SLBN : SMKS LABBIRI TAKALAR
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

Pada hari ini Selasa, Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Agustus Tahun 2021 Telah dilaksanakan Rekonsiliasi atas saldo a
untuk Tahap II Tahun 2021 dengan uraian sebagai berikut :
SALDO AWAL DANA BOS SEMESTER II TAHUN 2021
1. SALDO REKENING BANK PER 1 JULI Rp. -
2. SALDO KAS TUNAI PER 1 JULI Rp. -
JUMLAH SALDO DANA BOS Rp. -
MUTASI DANA BOS SEMESTER II TAHUN 2021
A. MUTASI PENAMBAHAN SEMESTER II Rp. 30,240,000.00
1. ALOKASI DANA BOS REGULER Rp. 30,240,000.00
2. ALOKASI DANA BOS AFIRMASI Rp. -
3. ALOKASI DANA BOS KINERJA Rp.
4. BUNGA BANK / JASA GIRO 2021 Rp. -
4. PAJAK MASUK (PPN, PPH) Rp.
JUMLAH MUTASI PENAMBAHAN Rp. 30,240,000.00

B. MUTASI PENGURANGAN SEMESTER II

1. BELANJA BARANG DAN JASA
A. BOS REGULER Rp. 30,240,000.00
B. BOS AFIRMASI / KINERJA 2021 Rp.
2. BELANJA MODAL PERALATAN MESIN
A. BOS REGULER Rp.
B. BOS AFIRMASI /KINERJA 2021 Rp.
3. BELANJA MODAL ASET TETAP LAINNYA
A. BOS REGULER Rp.
B. BOS AFIRMASI /KINERJA 2021 Rp.
 4. POT. PAJAK JASA TABUNGAN Rp.
5. PENYETORAN JASA GIRO / SILPA 2020 Rp.
6. PENYETORAN JASA GIRO 2021 Rp.
7. PAJAK KELUAR (PPN, PPH) Rp.
JUMLAH MUTASI PENGURANGAN Rp. 30,240,000.00
SALDO AKHIR DANA BOS SEMESTER II TAHUN 2021
1. SALDO REKENING BANK 31 DESEMBER Rp. -
2. SALDO KAS TUNAI 31 DESEMBER Rp. -
JUMLAH SALDO AKHIR Rp.
Rincian masing-masing satdik terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari berita acara ini.
MELAPORKAN PARAF
1. KEPALA SATDIKMENSUS 1.
NO. HP : 085 396 985 454
BENDAHARA BOS SATDIKMENSUS
2. NEGERI 2.
NO. HP : 081 258 647 843

PETUGAS REKON PARAF

1. TIM BOS DINAS PENDIDIKAN 1.

2. TIM BOS BKAD 2.

WESI SELATAN
AN
a, Kota Makassar, Sulawesi Selatan 90245

NSILIASI
AHAP II
N 2021

nakan Rekonsiliasi atas saldo awal dan saldo akhir Dana BOS

CATATAN

30,240,000.00

30,240,000.00

#N/A #N/A
 30,240,000.00

-
-
-
i berita acara ini.
PARAF

PARAF
.=VLOOKUP($R$14;'REKAP BOS 2020'!A1
P($R$14;'REKAP BOS 2020'!A1:V576;4;0)
 REKENING KOR
LAMPIRKAN
MULAI JULI - DESEM
G KORAN
RKAN
ESEMBER 2021