Laporan Kasus

PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

Disusun Oleh:
dr. Hegien Yolanda

Pembimbing:
dr. Suciarsih

DOKTER INTERNSIP
RUMAH SAKIT PERTAMINA PRABUMULIH
PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2021
 BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 66 tahun
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Tanggal kunjungan : 22-11-2021

1.2. ANAMNESIS

Pasien datang ke IGD RS Pertamina Prabumulih pada tanggal 22 November 2021 pukul
12.45

Keluhan Utama
Lemas sejak 1 hari.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Pertamina Prabumulih dengan keluhan lemas yang dialami
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lemas dirasakan seperti mau pingsan.
Keluhan juga disertai dengan rasa mual tetapi tidak sampai muntah. Keluhan seperti ini
belum pernah dialami pasien sebelumnya. Pasien tidak nafsu makan, pasien belum
makan apa-apa hari ini. Keluhan tanpa disertai dengan demam ataupun batuk pilek.
Buang air besar berwarna hitam.

Riwayat Minum Obat

 Acarbose
Aspilet
Atorvastatin
Omeprazole

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (+), asma (-), diabetes mellitus (+), penyakit jantung (-), kelainan
darah (-) dan alergi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-), asma (-), diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), kelainan darah dan
alergi disangkal

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Pernapasan : 18 kali/menit
SpO2 : 98% tanpa O2
Suhu : 36,8 ºC
TB : 160 cm
BB : 80 kg

Status Lokalisata
1. Kepala
Mata : konjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Mulut/gigi : bibir kering (-/-), anemis (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
2. Thorax
 Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vokalfremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+),suara tambahan (-/-)
3. Abdomen
Inspeksi : Massa (-)
Palpasi : Hati/Lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrik (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus normal

Pemeriksaan Rectal Toucher

- Luar : Tidak tampak massa, fisura, fistel, hemoroid
- Dalam : Kontraksi sfingter ani (+), mukosa rata tidak teraba massa
Handscoon : terdapat feses hitam (+), lendir (-), darah hitam (+)

1.4. DIAGNOSIS KERJA

1.5. PENATALAKSANAAN
 IVFD NaCl 2 kolf kocor
 Inj. Ondansetron 8mg IV
 Inj. Esomeprazole 8mg IV

1.6. TATA LAKSANA LANJUTAN

 Rawat jalan
 Rebamipide 3 x 1 tab ac
 Lansoprazole 2 x 1 cap ac

1.7. PROGNOSIS
Dubia ad bonam.