SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Program Studi :
3. NIM :
4. Calon : Anggota BPM
Menyatakan diri bahwa saya bersedia untuk mengikuti rangkaian tahapan pemilihan Anggota
BPM Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Bersedia mengikuti ketentuan-ketentuan yang
ada, diantaranya :
1. Bersedia mematuhi peraturan Pemira yang telah disahkan dalam Sidang Paripurna.
2. Bersedia bertanggungjawab apabila terbukti melakukan pelanggaran atas peraturan-
peraturan yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemira.
3. Bersedia menerima apapun hasil akhir pemilihan suara yang dikeluarkan oleh panitia
Pemira.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Denpasar,

( )
NIM.