LAPORAN KASUS

Hemorrhoid

I. Identitas pasien

Nama : Tn. IS
Pekerjaan : Karyawan
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1

II. Anamnesis
Dilakukan Autoanamnesis pada tgl 21 November 2018 di Bangsal Dewasa, pukul
19.00 WIB

III. Keluhan Utama

Benjolan di anus sejak + 3 tahun SMRS
IV. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien detang dengan keluhan benjolan di anus sejak + 3 tahun SMRS. Awalnya,
benjolan muncul secara hilang timbul. Pasien mengatakan setelah 1 tahun lebih,
benjolan terasa lebih sering muncul, dan mulai disertai nyeri BAB. Beberapa bulan
ini, nyeri BAB makin sering, terutama jika BAB keras,

V. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah memiliki keluhan serupa sebelumnya. Riwayat batuk lama (-),
Riwayat trauma (-), Riwayat operasi (-).

VI. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada yang mengalami keluhan yang sama di dalam keluarga.
Ia juga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga. Kanker (-),
Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-).

VII. Riwayat Sosial

Pasien tinggal bersama keluarganya. Pasien mengaku sering bermain HP saat BAB,
sering mengkonsumsi makanan pedas, dan jarang konsumsi makanan berserat. Pasien
juga jarang minum hingga 8 gelas per hari.

VIII. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Berat badan : 53 kg
Tinggi badan : 161 cm

Tanda Vital:
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- HR: 84x/menit, regular, isi cukup, teraba kuat
- RR: 20x/menit, kedalaman cukup
- Suhu tubuh : 36,6˚C

Status Generalis:

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata. Jejas luka (-).

Mata  : Pupil bulat isokor diameter 2 mm/2 mm, RCL +/+, RCTL +/+, konjunctiva

pucat -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : Normotia, serumen -/-, sekret -/-

Hidung : Deviasi septum -/-, mucosa hiperemis -/-, sekret -/-

Mulut  :  mukosa basah

Leher  : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar

tiroid, JVP tidak meningkat.

Paru :
Inspeksi : Bentuk paru normal. Gerakan dada tampak simetris kanan kiri
dalam keadaan statis dan dinamis. Tidak ada perubahan pada
warna kulit. Tidak ada bekas luka apapun.
Palpasi : Tidak teraba pelebaran sela iga. Taktil vokal fremitus kanan
sama dengan kiri. Ekspansi paru simetris. Tidak ada nyeri tekan
pada dada.
Perkusi : Perkusi lapang paru sonor. Batas paru-hati di ICS 5 garis
midclavicula. Batas paru lambung di ICS 6 garis
midclavicula
Auskultasi : bunyi nafas dasar vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonci -/-

Jantung :
Inspeksi : Tidak ada deformitas pada dada, tidak ada rambut
abnormal yang tumbuh, tidak ada perubahan pada warna
kulit, tidak ada bekas luka apapun.
Palpasi : Iktus kordis teraba dan tidak terlihat.
Perkusi : Batas jantung atas di ICS 2 parasternal sinistra. Batas
jantung kanan di ICS 4 parasternal dextra. Batas jantung
kiri ICS 4 midclavicula sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung murni, S1/S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen :
Inspeksi : Permukaan abdomen datar. Tidak terdapat lesi.
Auskultasi : Bising usus (+) normal, 8x/menit.
Perkusi : Terdengar bunyi timpani di seluruh lapang abdomen.
Shifting dullnes (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-) pada seluruh lapang abdomen.
pembesaran hati (-), pembesaran limpa (-)

Gentialia : Pemeriksaan genitalia tidak dilakukan.

Kulit : Warna kulit kuning langsat, tidak ada bekas luka.

Ekstrimitas superior : sianosis (-/-), oedema (-/-), CRT <2 detik, akral hangat

Ekstrimitas inferior : sianosis (-/-), oedema (-/-), CRT <2 detik, akral hangat
Status lokalis:

Regio anorectal:
Inspeksi: tampak massa pada arah jam 12, uk + 1 cm x 0.5 cm x 0.5 cm, permukaan
licin, batas tegas, dubur hiperemi, darah (-)

Palpasi:
Rectal touche: Jepitan sfingter kuat, ampula kolaps (-), mukosa licin, teraba benjolan
di arah jam 7,11,3 dan 5, konsistensi kenyal, licin, nyeri tekan (+), permukaan rata,
mobile, prostat tidak teraba, terdapat feses dan darah saat jari keluar dari lubang anus.

IX. Pemeriksaan Penunjang

Complete Blood Count:

• Haemoglobin : 15,9 g/dL (13,2 – 17.3)
• Hematocrit : 48,60 % (40-52)
• Erytrochyte : 5,53^6/uL (3,8 – 5,2)
• White Blood Cell : 6.610^3 uL (3,8 – 10,6)
• Platelet Count : 262,00 10^3 uL (150-450)

MCV, MCH, MCHC

MCV : 93.2 fL (80,00 – 100)
MCH : 230.5 pg (26 – 34)
MCHC : 32.7 g/dL (32 – 36)
Rontgen Thorax (PA):

Kedua Sinus costrophrenicus dan diafragma normal

Cor : < CTR 50%
Aorta : Baik
Kedua Hilus : Kasar
Pulmo : Tidak tampak infiltrat pada kedua suprahiller

Tulang Tulang dada baik

Kesan: Cor dan Pulmo dalam batas normal

X. Diagnosis
 
Diagnosa Kerja: Hemorrhoid interna grade 3 & hemorrhoid eksterna
XI. Tatalaksana

Promotif 

- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini sulit sembuh dengan hanya
pengobatan konservatif.
- Menjelaskan komplikasi terburuk dari penyakit ini bila tidak dilakukan
pengobatan secara cepat,tepat, dan adekuat.

Operatif:

Persiapan Operasi:
- Puasa 6 jam sebelum operasi
- Hemodinamik:
Suhu: 36,4 ‘C
Nadi: 84 x / min
RR: 20 x / min
TD: 110 / 70 mmHg
Alergi obat: Tidak ada
D - Catether
- Infus RL 30 tpm makro
- Antibiotik: Ceftriaxone 2 gram
- X – ray : Cor dan pulmonary dalam batas normal
- EKG : Normal sinus rhythm

Prosedur operasi:
- Tindakan a & antiseptic
- Relaksasi sphincter, insersi dilator anus, tampak D.O.
- D.O. = ditemukan loop hemoroid interna grade III arah jam 7,11,3, dan 5, dan
- Operasi selesai
Non - operatif:

Farmakologi
Pre – Operasi:
RL 30 tpm makro IV

Non – Farmakologi:
Kontrol tanda tanda vital
Rendam air peka setelah BAB selama 10 – 15 menit

XII. Prognosis

Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam