Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan-2

    Diunggah oleh

    Nadia El Khair
    13 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    SURAT PERNYATAAN-2

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan2 halaman

    Surat Pernyataan-2

    Diunggah oleh

    Nadia El Khair

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT PERNYATAAN

    TENTANG:
    IZIN VAKSINASI COVID-19

    Yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama : ……………………..
    Umur : ……………………..
    Agama : ……………………..
    Pekerjaan : ……………………..
    No HP/WA : ……………………..
    Alamat : . ..................................

    Orang Tua dari :


    Nama : ……………………..
    Kelas : ..................................
    No HP/WA : .................................
    Jenis Kelamin : ……………………..
    Tempat/tanggal Lahir : ……………………..
    Agama : ……………………..
    Status : ……………………..
    Alamat : ……………………..

    Dengan ini saya Setuju / Tidak Setuju anak kami melakukanVaksinasi Covid -19 yang
    diadakan oleh pemerintah wilayah Kecamatan Koto Baru.

    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
    manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

    …………………… , ….. Agustus 2021


    Yang membuatpernyataan,

    Materai 10.000
    ------------------------------------
    (Nama Orang tua/wali)

    Anda mungkin juga menyukai