LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI LUMAJANG

NOMOR : 21 TAHUN 2018

TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI
LUMAJANG NOMOR 15 TAHUN 2017 TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PEMBERIAN CUTI
BAGI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

Lumajang, 09 Maret 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lumajang
di –
LUMAJANG

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Nova Dwi Kartikasari NIP 19861104 201001 2 025
Jabatan Sanitarian Pelaksana Masa Kerja 8 THN 2 BLN
Satuan Kerja Puskesmas Jatiroto Pangkat Penata Muda

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan - 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan -
5. Cuti Karena Alasan Penting v 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

Menemani anak sakit di RS Wijaya Kusuma

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 09 Maret 2020 s/d 11 Maret 2020

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-1 1 12 4. CUTI MELAHIRKAN
2
N-2 1 12 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2
N 1 11 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
2

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 082233114691
RS Wijaya Kusuma Lumajang Hormat Saya,

Nova Dwi Kartikasari

NIP. 19861104 201001 2 025

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA PUSKESMAS JATIROTO

drg. Heni Trilistiani

NIP: 19640403 199203 2 010

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN LUMAJANG
AKHMAD TAUFIK HIDAYAT, S.H.M.Hum
NIP: 19660710 199203 1 007