Nawanda De Gupita

NIM: 19104050002
Telp: 0857-4748-8256
Email: nawandade@gmail.com
Mangunan, Bendungan, Wates, Kulon Progo, Yogyakarta - 55611

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor: «NOMOR»/ XI.02 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala desa Tanjung Padang Kecamatan Muara Barat
Kabupaten Pondok Duku dengan ini menyatakan bahwa:

Nama Lengkap : «NAMA»

Tempat Tanggal Lahir : «TTL»
Jenis Kelamin : «JK»
Agama : «AGAMA»
Alamat : «ALAMAT»

Orang tersebut adalah benar penduduk desa kami yang berdomisii di alamat diatas serta
kami menerangkan bahwa orang bersebut benar berkelakuan baik dan belum pernah
tersangkut perkara polisi. Surat ini kami berikan untuk memenuhi persyaratan pembuatan
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK). Adapun sebagai pendukung, dilampirkan
beberapa dokumnen pemohon sebagai berikut:

 Fotokopi KTP
 Fotokopi KK
 Pasfoto terbaru

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan yang
bersangkutan. Harap maklum serta menjadikan bahan seperlunya. Terima kasih.

Pondok Duku, 11 Mei 2020

Kepala Desa Tanjung Padang,

Priyo Handoko, S.H.