FORMAT PENGKAJIAN

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Ny. H` Ruang Rawat : Tulip
Umur : 82 tahun No. Rekam Medik : 10 92 67
Pendidikan : SD Tgl/Jama Masuk : 25-10-2021 ,
Pekerjaan : IRT Tgl/Jam Pengambilan Data : 02-10-2021, 09.00 wita
Suku : Mandar Diagnosa Masuk : CHF
Agama : Islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda (√) Brankar
Status perkawinan : Menikah Pindahan Dari : IDG
Alamat : Polewali
Sumber Informasi : Keluarga dan pasien
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Sesak nafas dan susah tidur
Keluhan saat ini : pasien masuk dengan keluhan sesak nafas,

( ) Tidak pernah opname (√) Pernah opname dengan sakit : Di RS : RSUD Polewali Mandar
Pernah mendapat pengobatan : ( ) Tidak (√) Ya
BB Sebelum Sakit : 80 Kg Pernah Operasi : () Tidak (√) Pasca Operasi Hari Ke :
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : (√) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : (√ ) Tidak ( ) Ya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36,5 0C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyeri : (0-10)
- Gambaran nyeri : Nyeri seperti teriris
-

- Lokasi Nyeri : Frekuensi : Durasi :

- Respon Emosional : Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
( ) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 158 Cm BB : 79 kg - Kebiasaan mandi : belum pernah mandi selama di RS
- Kebiasaan makan : 3 x/hari Teratur (√) Tidak teratur ( ) - Cuci rambut : belum pernah cuci rambut selama di RS
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : belum pernah gosok gigi
 (√ ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : kurang bersih
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : tampak kotor
pasien telat makan - Keadaan kuku : ( ) Pendek (√ ) panjang ( ) Bersih(√) Kotor
- Di sembuhkan dengan : - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
- Pembesaran tiroid : - Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Penampilan lidah : Bunyi Usus : 11 x/menit - Integritas kulit : (√) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
(√ ) terpasang Infus ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
(dimulai tgl : 25-10-2021 Jenis cairan: - Luka bakar :
NaCl 28 tpm Dipasang di : tangan sebelah kiri (Derajat/Persen)
- Porsi makan yang di habiskan : 1 porsi - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Makanan yang di sukai : semua jenis makanan belakang tubuh
- Diet : - - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain : - Lain-lain

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan (√) Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan ( ) Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
-Kebisaan minum : 600 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : air putih Aktivitas/Hoby : -
-Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic ( ) Baik - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√) Ya
-Punggung kuku : Warna : - Kekuatan otot : 3 3
Pengisian kapiler : detik
-Mata cekung : ( ) Tidak (√ ) Ya : Ka/Ki 2 2
-Konjungtiva : warna pink, Sklera : bersih
-Edema : ( ) Tidak (√ ) Ya : Ka/Ki - Tonus otot : lemah
-Terpasang infuse : ( ) Tidak (√ ) Ya: 28 tts/menit - Keluhan saat ini : : ( ) Tidak ( )Ya
di ; tangan sebelah kiri cairan : Nacl ( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot (√) Lemah Otot
-Lain-lain : ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Kelainan bentuk ekstremitas :
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri (√ ) Parsial (√ ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu : saat makan, dan minum
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

( ) Penurunan volume cairan (√) Hambatan mobilitas fisik
(√ ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 1 x/hari BAK : 3 x/hari - Nadi : 85 x/menit Pernafasan : 24 x/menit

- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD : 123/83 mmHg Bunyi Nafas :
Jenis : - Sirkulasi oksigenasi : (√ )TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan diuretik : (√ ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - Dada : (√ ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : tidak ada keluhan ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : 12 - Riwayat penyakit : ( ) bronchitis ( )Asma
( ) tidak ada peristaltik ( ) Hiperperistaltik ( ) Tuberkulosis ( ) Empisema ( ) hipertensi (√ ) demam
- Keluhan BAB saat ini : rematik ( ) flebitis ( ) kesemutan
( ) Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain :
- Abdomen :
Lunak/keras : teraba lunak
Massa : (√ ) ada () tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : cm
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak (√ ) ya

- Pengguna alkohol : - Jumlah/frekwensi :

- Lain-lain :

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare ( ) Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas (√ ) Pola nafas tidak efektif
( ) Ggn pertukarn gas ( ) Penurunan Curah Jantung
( ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( ) Siang - Refleksi : () TAK (√) kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam : 3 jam Siang : 2 jam (sering - Penglihatan : ( √) TAK () masalah :
terjaga) - Pendengaran: (√) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : - - Penciuman : (√ ) TAK ( ) masalah :
- Kebiasaan tidur : (√ ) tidak ( ) Ya, - Perabaan : (√ ) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : sesak nafas - Lain-lain :
- Lain-lain :
-

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

(√ ) gangguan pola tidur () Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( ) Gannguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN
Status Mental : baik Alergi / sensitivitas :tidak ada
Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : -
( ) koma (√ ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -

Perilaku resiko tinggi : - periksa : -
- Memori : saat ini : baik ( ) yang lalu : baik
- Kaca mata: Transfuse darah/jumlah :- Kapan : -
Gambaran reaksi :-
- kontak lensa :
Riwayat cedera kecelakaan : -
- Alat bantu dengar : (√) tidak ( ) ya di : Masalah punggung : -

- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Pembesaran nodus : -

Kekuatan umum : -
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya
Cara berjalan :
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : postur :

- Koordinasi :............. refleks patella ka/ki :

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : (√ ) tidak ( ) ya

- Babinsky : (√ ) tidak ( ) ya

- Chaddock : (√ ) tidak ( ) ya

-Brudinsky : (√ ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK
( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik
baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual : (√) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : -
- Gangguan Prostat : tidak

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : -
- Sirkumsisi : ( ) tidak ( ) ya Vasektomi : () Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis : pasien menolak dilakukan pemeriksaan

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : Pemeriksaan :

payudara/Penis/Testis :
- Thn, lamanya siklus :
Kulit genetalia/Lest :
- Durasi :

- Periode menstruasi terakhir :

-Perdarahan antar periode -

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas
( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : hidup dengan: - Sosiologis : (√) TAK ( ) menarik diri
- Masalah-masalah kesahatan/stress : ( ) komunikasi lancar ( ) komunikasi tidak lancar
( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Cara mengatasi stress : tidur
- Perubahan bicara : -
- Orang Pendukung Lain : orang tua dan saudara
- Adanya laringektomi : -
- Peran Dalam Struktur Keluarga : sebagai anak
- Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan
lain :
Penyakit/Kondisi :
- Spiritual : (√) TAK
- Psikologis : (√)Tak ()gelisah ( )Takut
- Kegiatan keagamaan : -
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh
( )Marah ( )Mudah Tersinggung - Lain-lain : -
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar

- Lain-lain :

Masalah keperawatan : () kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
() hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :
( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
(√) pengaturan jam besuk () hak dan kewajiban klien ( ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit (√) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :

Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan
Omeprazole Untuk mengatasi
40 mg 1 vial IV
ganguan lambung
Megabal 500mg /8jam oral Mengatasi kondisi
defisiensi vit.B 12

Neurosambe 3ml /24jam IV Menambah nafsu makan

dan meningkatkan daya
tahan tubuh

Furosemide 10mg /24jam IV Mengatasi penumpukan

cairan dalam tubuh

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

 Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke ( ) TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM

? ?

? ? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ?
82
?

? ? ? ? ?

KETERANGAN :
: Laki-laki

: Perempuan
 : Pasien

: garis perkawinan
? : umur tidak diketahui
: garis keturunan
-------- : tinggal serumah

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

a. Generasi I : orang tua pasien Meninggal dunia akibat suatu sebab yang tidak diketahui
b. Generasi II : pasien anak ke 5 dari 10 bersaudara
c. Generasi III : keturunan pasien

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

H.

DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. H Dx. Medik :CHF

Umur : 82 Tahun Ruangan :Tulip
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal :02-11-2021
 DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

- Pasien mengatakan kesulitan - Terpasang oksigen 5L

menggerakkan kaki - Pasien nampak sesak
- Pasien mengatakan tidak bisa - Pasien mengatakan tidak
pernah mandi, gosok gigi dan
melakukan aktivitas sendiri
cuci rambut selama di rumah
- Pasien mengatakan sesak nafas sakit
- Pasien mengatakan tidak pernah - Kuku pasien panjang dan kotor
mandi, gosok gigi, dan cuci rambut - Terpaang Cairan Nacl 28tpm
selama di rumah sakit di tangan kiri
- Pasien mengatakan susah tidur karna - Pasien terlihat dibantu
sesak nafas keluarga dalam melakukan
aktivitas
- Pasien nampak lemas
- Mata pasien nampak cekung
- Ttv:
TD: 123/83 mmHg
N : 85 x/menit
P : 24 x/menit
S : 26,5 °C
- Kekuatan otot 3 3
2 2

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. H Dx. Medik :CHF

Umur : 82 Tahun Ruangan :Tulip
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal :02-11-2021

No. DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 2 4
1 DS : 1. Pola nafas tidak efektif
- Pasien mengatakan sesak nafas
DO:
- Terpasang oksigen 5L
- Pasien nampak sesak
- Ttv:
TD: 123/83 mmHg
N : 85 x/menit
P : 24 x/menit
S : 26,5 °C
2 DS : 2. Defisit perawatan Diri
- Pasien mengatakan tidak pernah
mandi, gosok gigi, dan cuci rambut
selama di rumah sakit

DO:
- Pasien mengatakan tidak pernah
mandi, gosok gigi dan cuci rambut
selama di rumah sakit
- Kuku pasien panjang dan kotor
- Ttv:
TD: 123/83 mmHg
N : 85 x/menit
P : 24 x/menit
S : 26,5 °C
3 DS: 3. Gangguan mobilitas fisik
- Pasien mengatakan kesulitan
menggerakkan kaki
- Pasien mengatakan tidak bisa
melakukan aktivitas sendiri

DO:
- Pasien terlihat dibantu keluarga
dalam melakukan aktivitas

- Kekuatan otot 3 3
3 2

- Ttv:
 TD: 123/83 mmHg
N : 85 x/menit
P : 24 x/menit
S : 26,5 °C
4 DS: 4. Gangguan Pola Tidur
- Pasien mengatakan susah tidur
karna sesak nafas
DO:
- Pasien nampak lemas
- Mata pasien nampak cekung
- Ttv:
TD: 123/83 mmHg
N : 85 x/menit
P : 24 x/menit
S : 26,5 °C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H Dx. Medik :CHF

Umur : 82 Tahun Ruangan :Tulip
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal :02-11-2021

TGL TGL
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI
1. 02-11-2021 Belum Teratasi
Pola nafas tidak efektif

2. 02-11-2021 Belum Teratasi

Defisit perawatan Diri

3. 02-11-2021 Belum Teratasi

Hambatan mobilitas fisik

4. 02-11-2021 Belum Teratasi

Gangguan Pola Tidur

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H Dx. Medik :CHF

Umur : 82 Tahun Ruangan :Tulip
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal :02-11-2021

N DIAGNOSA PERENCANAAN
 TUJUAN & KRITERIA
O KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL
1 2 3 4
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi:
efektif selama 1x24 jam maka - munitor pola nafas
diharapkan pola nafas pasien - munitor bunyi napas
membaik dengan kriteria
hasil: - munitor sputum
- Frekuensi nafas
tindakan terapeutik:
membaik
- posisi semi fowler
- Kedalaman nafas
membaik - berikan air minum hangat
- Ekskursi dada - berikan oksigen jikaa perlu
membaik
edukasi:
- anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- ajarkan teknik batuk efektif

kolaborasi:
kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2 Defisit perawatan Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
Diri b/d Lemah otot keperawatan selama 1x24 jam
maka diharapakan defisit 1. Identifikasi pengetahuan
perawatan diri teratasi dengan tentang perawatan diri
kriteria hasil : 2. Identifikasi masalah dan
hambatan perawatan diri
- Kemampuan mandi yang dialami
meningkat
- Kemampuan Tindakan terapeutik
mengenakan pakaian 1. Rencanakan strategi edukasi,
- Kemampuan ke toilet termasuk tujuan yang
(BAB/BAK) realistis
- Mempertahankan 2. Jadwalkan waktu dan
kebersihan diri intensitas pembelajaran
meningkat optimal
- Mempertahanakan
kebersihan mulut Tindakan edukasi
meningkat
3. Ajarkan perawatan diri,
praktik perawatan diri dan
aktivitas kehidupan sehari-
hari
4. Anjurkan
 mendemonstrasikan praktik
perawatan diri sesuai
kemampuan
Anjurkan mengulang kembali
informasi edukasi tentang perawatan
mandiri
3 Hambatan Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
mobilitas fisik keperawatan selama 1x24 1) Identifikasi adanya nyeri atau
jam, maka nyeri akut keluhan fisik lainnya
menurun ditandai dengan 2) Identifikasi toleransi fisik
melakukan ambulasi
kriteria hasil :
3) Monitor frekuensi jantung
● Pergerakan ekstremitas dan tekanan darah sebelum
meningkat memulai ambulasi
● Kekuatan otot 4) Monitor kondisi umum
meningkat selama melakukan ambulasi
● Gerakan terbatas Tindakan terapeutik
menurun 5) Fasilitasi aktivitas ambulasi
Kelemahan fisik menurun dengan alat bantu
6) Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
7) Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Tindakan edukasi
8) Jelaskan tujuan prosedur
ambulasi
9) Anjurkan melakukan
ambulasi dini
10) Ajarkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan
(misalkan berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi
Tindakan kolaborasi
Kolaborasi dengan fisioterapi
mengembangkan program latihan
4 Gangguan Pola Setelah dilakukan intervensi Tindakan observasi
Tidur
keperawatan selama 1x24 1. Identifikasi pola aktivitas dan

jam, pola tidur membaik tidur

2. Identifikasi pola pengganggu
dengan kriteria hasil:
 - Keluhan sulit tidur tidur
menurun Tindakan terapeutik
1. Modifikasi lingkungan mis

- Keluhan tidak puas pencahayaan

tidur menurun 2. Batasi waktu tidur siang

Tindakan edukasi
1. Jelaskan pentingnya tidur
Keluhan istirahat tidak cukup
cukup sebelum sakit
menurun
2. Anjurkan menepati
kebiasaan tidur
Anjurkan untuk mengatur posisi
yang nyaman

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H Dx. Medik :CHF

Umur : 82 Tahun Ruangan :Tulip
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal :04-11-2021

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Pola nafas 10.00 - Memonitor frekuensi, irama, Tanggal 04 November
tidak efektif kedalaman, dan upaya napas. 2021
Hasil : didapatkan pernapasan pasien 24
kali/menit Jam : 10.05 wita

- Memonitor pola napas (seperti S: Klien mengatakan

bradipnea, takipnea, hiperventilasi, tidurnya bisa lebih lama
Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot. dibandingkan dengan
Hasil : didapatkan pernapasan pasien 24 sebelumnya.
kali/menit ( takipnea)
O: Pasien tampak lebih
- Memonitor kemampuan batuk efektif. bugar
Hasil : pasien mampu batuk efektif
A: Gangguan Pola tidur
- Memonitor adanya produksi sputum. pasien telah bisa
Hasil : tidak terdapat produksi sputum diatasi,dengan
penggunaan nasal kanul.
- Memonitor adanya sumbatan jalan
napas. P: Teruskan penggunaan
Hasil : tidak terdapat sumbatan jalan nasal kanul
 napas

- Menjelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan.
Hasil : pasien paham dengan tujuan dan
prosedur pemantauan yang dilakukan

Defisit 13.30 1. mengidentifikasi pengetahuan Tanggal 04 November

perawatan tentang perawatan diri 2021
Diri b/d hasil: pasien mengatakan belum
Lemah otot mengetahui perawatan Jam 13.35 Wita
2. mengidentifikasi masalah dan S: pasien mengatakan
hambatan perawatan diri yang belum pernah mandi,
dialami cuci rambut dan gosok
Hasil: pasien mengatakan tidak bisa gigi selama dirawat di
melakukan sendiri karna lemah otot RS

O: Pasien tampak kotor

A: defisit perawatan
diri

P: lanjutkan intervensi

Hambatan 16.00 - mengidentifikasi adanya nyeri atau Tanggal 04 November

mobilitas fisik keluhan fisik lainnya 2021
Hasil : tidak ada keluhan nyeri
Jam 16.05 wita

S: pasien mengatakan
sudah mulai bisa
melakukan aktifitas
sendiri

O: pasien belum bisa

melakukan sendiri
aktifitas seluruhnya

A: masalah belum
teratasi

P: pertahankan
intervensi
Gangguan 18.00 1. Mengidentifikasi faktor pengganggu Tanggal 04 November
Pola Tidur 2021
tidur
Hasil : pasien mengatakan sulit tidur Jam 18.06 wita
karna sesak S: pasien mengatakan
sudah bisa tidur lebih
2. Menyesuaikan jadwal pemberian
lama dari sebelumnya
obat dan atau tindakan untuk
O: KU Sedang
menunjang siklus tidur terjaga
- Hasil : Hasil : memberikan obat oral A: gangguan pola tidur
(obat tidur) sesuai resep dokter P: lanjutkan intervensi

Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan
atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur
terjaga