ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn R DENGAN

FRAKTURE XXXX DI RUANG IGD RUMAH SAKIT HARAPAN

BANGSA ONLINE

Disusun oleh :

Nama: Suci Agustiani

Nim : 2004051

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS AN NUUR
PURWODADI
2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DATA KLIEN

A. Data Umum
1. Nama inisial klien : Tn.R
2. Umur : 54 tahun
3. Alamat : Islam
4. Tanggal masuk RS : 15 Juli 2021 pukul 10.00 WIB
5. Nomer rekam medis :-
6. Bangsal : IGD
B. Pengkajian Primer
1. Respon
(√ )Alert/ sadar
( - ) Verbal
( - ) Pain
( - ) Unrespon
2. Airway
a. Jalan nafas :
( - ) Sesak nafas
( - ) Takipnea (20-30-40)
( - ) Gasping
( - ) Sianosis
( - ) Retraksi supra sternal
( - ) Retraksi intra sternal
( - ) Retraksi inter sternal
b. Bunyi pernafasan
( - ) Gurgling
( - ) Snoring
( - ) Stridor
 c. Control servikal
( - ) Auskultasi terdengar suara crekles pada paru sebelah kanan
( - ) Trauma capitis disertai penurunan kesadaran
( - ) Trauma tumpul di atas klavikula
( - ) Multiple trauma
d. Biomekanika trauma : terdapat luka di dahi sebelah kiri dan terjadi
pendarahan cukup banyak dan terdapat frakture di L4 dan L5.
3. Breathing (Pernafasan) + Control Ventilasi
a. Pulse oxymetry : 97 %
b. Inspeksi
( - ) sesak, RR : 22x/menit
( - ) jejas pada dada
( - ) luka terbuka pada thoraks
( - ) JVP meningkat
( - ) Deviasi trakea
Ekspansi thorak kanan/ kiri : Tidaksimetris
c. Auskultasi :
1) Dada kanan : ( - ) vesikuler, ( -) tidak terdengar/menjauh
2) Dada kiri : (  ) vesikuler, ( - ) tidak terdengar/menjauh
d. Perkusi
1) Dada kanan : ( ) sonor, ( -) tidak terdengar/menjauh
2) Dada kiri : (  ) sonor, ( - ) tidak terdengar/menjauh

e. Palpasi
1) Dada kanan : ( - ) nyeri tekan, ( - ) krepitasi
2) Dada kiri : ( - ) nyeri tekan, ( - ) krepitasi
4. Circulation + Kontrol Perdarahan
a. Perdarahan :
1) Eksternal : tidak ada perdarahan
2) Internal :
a) Thoraks : tidak ada perdarahan
 b) Abdomen : tidak ada perdarahan
c) Pelvis : tidak ada perdarahan
d) Femur : tidak ada perdarahan
e) Retro perintal : tidak ada perdarahan
b. Nadi : 89 x/menit
c. Capilary refill : 3 detik
d. Akral : dingin
e. Sianosis : 
5. Disability
a. GCS
E : 4 M : 5 V : 6 = 15
b. Lateralisasi pupil
1) Pupil : isokor
2) Reflek cahaya : kanan kiri ada
3) Dilatasi : -
c. Motorik
1) Kekuatan tonus otot
4 3
1 1

2) Lateralisasi motorik : -
6. Exposure (Cek semua bagian tubuh)
Terdapat luka pada dahi sebelah kiri dan terjadi pendarahan cukup banyak.
7. Foley Catheter
a. Kontra indikasi
( - ) Perdarahan orifisium uretra eksterna
( - ) Hematom skrotum
( - ) Prostat melayang
b. Evaluasi urin : klien belum terpasang kateter
8. Gastric Tube
a. Kontra indikasi :
( - ) Braille Hematom
 ( - ) Rhinorea
( - ) Othorea
( - ) Echymosis/ Battle sign
b. Distensi Abdominal
Tidak ada distensi abdominal
9. Heart Monitor
EKG : -
TTV : Tekanan darah : 100/70 mmHg
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 37 °C
Nadi : 89 x/menit
Saturasi oksigen : 97 %
C. Pengkajian Sekunder
1. Anamnesa KOMPAK
K:
Klien mengeluh nyeri tulang belakang
O:
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan.
M:
Keluarga pasien mengatakan pasien makan teratur dan tidak memiliki alergi
obat.
P:
Keluarga mengatakan dalam keluarga pasien tidak memiliki penyakit
menurun.
A:
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun alergi makanan
K:
Keluarga klien mengatakan sebelum dibawa ke IGD pasien bekerja sebagai
pekerja bangunan kemudian terjadi insiden pasien jatuh dari atap
rumahsetinggi 3 meter dengan posisi duduk.
2. Head to Toe Examination (BTLS) :
a. Kepala
B : simetris, bentuk mesochepal
T : tidak ada benjolan dan pembesaran kepala
L : Terdapat luka pada dahi kiri dan terjadi pendarahan
S : klien merasa pusing
b. Leher
B : tidak ada pembesaran JVP
T : tidak ada pembesaran getah bening dan kelenjar tiroid
L : tidak ada luka pada leher
S : tidak ada nyeri tekan pada leher
c. Thoraks
B : simetris
T : dada klien tidak ada tumor
L : tidak ada luka pada thoraks klien
S : tidak terdapat nyeri pada dada
d. Abdomen
B : Datar/ simetris
T : tidak ada tumor pada perut
L : tidak ada luka
S : tidak ada nyeri tekan pada perut
e. Pelvis
B : simetris
T : tidak terdapat pembengkakan pada pelvis
L : tidak ada luka
S : klien tidak merasakan sakit pada daerah pelvis
f. Ekstremitas
1) Atas
B : simetris
T : tidak ada pembengkakan
L : terdapat luka pada dahi kiri
S : klien merasakan sakit pada ekstremitas atas
 2) Bawah
B : Simetris
T : tidak ada pembengkakan
L : tidak ada luka
S : klien tidak dapat menggerakan kedua kakinya dan tidak dapat
mengontrol BAK nya(ngompol).
2. Vital Sign
a. Frekuensi nadi : 98 x/menit
b. Tekanan darah : 100/70 mmHg
c. Frekuensi pernafasan : 22 x/menit
d. Suhu : 37 °C
e. Saturasi oksigen : 97 %
3. Finger in every orifice ( colok semua lubang )
Mulut : tidak ada perdarahan
Hidung : tidak ada perdarahan
Telinga : tidak ada perdarahan
Anus : tidak ada perdarahan
4. Pemeriksaan tambahan
5. Persiapan rujuk ke rumah sakit atau ruangan lain
Klien dirujuk ke ruangan DARING ONLINE untuk menjalankan rawat
inap.

D. Reevaluasi
Tn. R usia 54 tahun dibawa keluarga ke Rumah sakit HARAPAN BANGSA
ONLINE dengan riwayat jatuh dari atap rumahsetinggi 3 meter sewaktu
bekerja sebagai pekerja bangunan dengan posisi duduk. Keadaran pasien baik
terdapat luka pada dahi sebelah kiri terjadi pendrahan yang cukup banyak,akral
dingin siaonis,pasien mengeluh nyeri tulang belakang pasien tidak dapat
menggerakan kedua kakinya dan pasien tidak bisa mengontrol BAK nya
(ngompol) hasil rongen terdapat frakture dibagian L4 dan L5. Hasil
pemeriksaan TTV : TD=100/70mmHg, RR= 22 x/mt, Nadi= 89x/mt, S=37 C.
SPO2 =97 % . Hasil rongen terdapat frakture dibagian L4 dan L5.
1. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada tanda-tanda trauma
servikal, tidak ada tanda-tanda trauma basis cranii
2. Breathing : Frekuensi pernafasan 22 x/menit, ekspansi thoraks simetris,
tidak ada suara nafas tambahan, saturasi oksigen 97 %, perkusi dada
kanan :hiper sonor, tidak ada nyeri tekan/ krepitasi pada dada kanan dan
kiri
3. Circulation : tidak ada perdarahan, terdapat tanda-tanda syok nadi 89
x/menit, CRT 3detik, akral dingin.
4. Disability : GCS E 4 M5 V6 = 15 , ada refleks cahaya, pupil isokor,
kekuatan tonus otot 4 3

4 3

5. Eksposure : terdapat luka pada dahi kiri dan terjadi pendarahan yang
banyak.
6. Folley catheter : klien tidak terpasang kateter
7. Gastric tube : klien tidak terpasang NGT
8. Heart monitor : klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
TTV : TD : 100/70 mmHg
RR : 22 x/menit
Saturasi oksigen : 97 %
Suhu : 37 °C
Nadi : 89 x/menit
ANALISA DATA
No Hari/Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan (SDKI) TTD
1. Jumat , 15 juli 2021 Ds : Nyeri akut (D. 0077)
 Pasien mengatakan nyeri pada
tulang belakang.
Do :
 Pasien tampak meringis menahan
nyeri.
 Hasil rongen menunjukan terjadi
frakture dibagian L4 dan L5.
 Pengkajian PQRST:
 P: ps mengatakan nyeri tulang
belakang.
 Q: ps mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk.
 R: nyeri pada bagian tulang
belakang.
 S: skala nyeri 8
 T: hilang timbul
 TD : 100/70 mmHg
RR : 22 x/menit
Saturasi oksigen : 97 %
Suhu : 37 °C
Nadi : 89 x/menit

2. Jumat , 15 juli 2021 Ds : Gangguan mobilitas fisik (D. 0054)

 Pasien mengatakan tidak dapat
menggerakan kedua kakinya.
Do :
 Pasien tampak tidak dapat
menggerakan kedua kakinya.
 Kekuatan otot pada ekstremitas
bawah skor 1 yang artinya tidak
dapat menggerakan otot hanya ada
kontraksi.
 Hasil rongen menunjukan terjadi
frakture dibagian L4 dan L5.
DIAGNOSA KEPERAWATAN (Prioritas Masalah)
No Hari/Tanggal Diagnosis Keperawatan (SDKI) TTD
1. Jumat, 15 juli 2021 Nyeri akut (D. 0077)
2. Jumat , 15 juli 2021 Gangguan mobilitas fisik (D. 0054)

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) TTD
DP (SLKI)
1. Jumat, 15 juli Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (I.08238)
2021 diharapkan tingkat nyeri (L.08066) membaik  Observasi
dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri
3. Gelisah menurun 4. Monitor keberhasilan terapi
4. Frekuensi nadi membaik komplementer
5. Pola tidur membaik  Terapeutik
6. Tekanan darah membaik 1. Berikan kompres hangat/dingin
2. Kontrol lingkungan yang
mempercepat rasa nyeri
 3. Fasilitasi istirahat
2. Jumat, 15 juli Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan ambulasi (I. 06171)
2021 diharapkan(L.05042) meningkat dengan kriteria  Observasi
hasil : 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
1. Pergerakan ekstremitas meningkat fisik
2. Kekuatan ototomeningkat 2. Identifikasi toleransi fisik
3. Rentang gerak meningkat 3. Monitor frekensi jantung dan tekanan
4. Nyeri menurun darah sebelum ambulansi
5. Kecemasan menurun 4. Monitor kondisi umum
6. Kelemahan fisik menurun  Terapeutik
1. Fasilitasi aktifitas ambulansi dengan
alat bantu
2. Fasilitas melakukan mobilisas fisik
3. Libatkan keluarga untuk membantu
 Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulansi dini
3. Anjurkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal/Jam Tindakan Respon Hasil TTD
DP
1. Kamis , 15 juli Monitor tanda-tanda vital Ds : klien bersedia
2021 Do : klien tampak lemas
Jam 09.30 TD : 100/70 mmHg
N : 89x/mnit
RR : 22X/mnt

Kamis , 15 juli Melakukan pengkajian nyer Ds : klien mengatakan masih merasakan

2021 nyeri pada tulang belakang
Jam 09.35  Do : P: ps mengatakan nyeri
tulang belakang.
 Q: ps mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk.
-  R: nyeri pada bagian tulang
belakang.
 S: skala nyeri 8
  T: hilang timbul

Jam 10.15 Mengajarkan teknik nafas dalam Ds : klien bersedia

Do: klien tampak kooperatif dan dapat
mempraktekkan apa yang diajarkan
Jam 10.30 Monitor sianosis dan CRT Ds : klien bersedia
Do: Terdapat sianosis
akral dingin
CRT : lebih dari 3
Jam 10.45 Memberikan obat analgesic Ds : klien bersedia
Do: obat masu melalui selang infus
- Ketorolac 10 mg

2 Kamis , 15 juli Mengakaji kekuatan otot/kemampuan Ds : klien bersedia

2021 mobilitas sendi dengan menggunakan skala 0-5 Do: kedua kaki terlihat sulit digerakkan
Jam 11.00  Tingkat kemampuan aktivitas
berada pada tingkat 3 yaitu
memerlukan bantuan dan
pengawasan
  Kekuatan otot 1, tidak dapat di
gerakkan
Jam 11.30 Melatih rom pasif 30 menit Ds : klien bersedia
Do: klien dapat menekuk dengan bantuna
orang lain

Jam 12.00 Anjurkan utuk melakukan ambulasi dii Ds : klien mengatakan akan mengikuti
anjuran tersebut
Do: klien tampak kooperatif

EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal/Jam Evaluasi TTD
DP
1. Kamis , 15 juli S : klien mengatakan masih merasa nyeri pada tulang belakang
2021 O:
Jam 10.50  P: ps mengatakan nyeri tulang belakang.
 Q: ps mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk.
  R: nyeri pada bagian tulang belakang.
 S: skala nyeri 8
 T: hilang timbul
TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 89x/mnit
RR : 22X/mnt

A : Masalah Nyeri belum teratasi

P : lanjut intervensi
 Ajarkan teknik nafas daam
 Monitor ttv
 Berikan analgesic untuk mengurangi nyeri,jika rasa nyeri belum berkurang
2. Kamis , 15 juli S : klien mengatakan kedua kakinya masih belum bisa digerakkan
2021 O:
Jam 12.15  Tingkat kemampuan aktivitas berada pada tingkat 3 yaitu memerlukan bantuan dan
pengawasan
 Kekuatan otot 1, tidak dapat di gerakkan
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratsi
P : lanjut intervensi
 Kaji kekuatan otot
 Mengajarkan Rom
 Monitor TTV