LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK TERLANTAR

PANTI ASUHAN DAMIAN

JL. BANTENG NO 17 KADELANG, KEL. KALABAHI TIMUR,
KEC. TELUK MUTIARA, KAB. ALOR-NTT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wilhelmus Rainer
Jabatan : Pengelola
Instansi/Lembaga : LKSA DAMI
Alamat : Jl. Banteng No 17 Kadelang, K
Kec. Teluk Mutiara, Ka
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Telah menerima Bantuan Asistensi Rehabilitasi Sosial (ATENSI) bagi 20 Anak dari
BRSAMPK Naibonat di Kupang berjumlah 20 (Dua Puluh) paket bantuan dengan nilai Rp.
32.000.000,- (Tiga Puluh Dua Juta Rupiah)
2. Bantuan ATENSI bagi 20 anak akan dimanfaatkan untuk dukungan pemenuhan hidup layak,
terapi, pengasuhan sosial, pelatihan vokasional dan kewairausahaan, dukungan keluarga dan
peningkatan aksesibilitas bagi 20 anak dalam naungan LKSA kami.
3. Kami beranggung jawab atas kebenaran data anak penerima bantuan dan apabila terdapat
ketidakbenaran atas data anak dimaksud kami bersedia menyetorkan ke kas negara sesuai
ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kalabahi, 25 Oktober 2021

Pengelola LKSA DAMIAN

Wilhemmus Rainer Asamai

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
BANTUAN ASISTENSI REHABILITASI SOSIAL (ATENSI) BAGI PEMERLU
PELAYANAN KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK DI LKSA AR-RAHMAN
TAHUN 2021

Dalam rangka mendukung pemenuhan hidup layak, pengasuhan sosial, dukungan keluarga,
terapi, vokasional dan kewirausahaan, bantuan dan asistensi sosial dan dukungan aksesibilitas
bagi PPKS di LKSA DAMIAN Kabupaten Alor, Provinsi Nusa Tenggarara Timur, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
1 Nama : Wilhelmus Rainer Asamai
.
Jabatan : Pengelola
Instansi/Lembag : LKSA DAMIAN
a
Alamat : Jl. Banteng N0 17 Kadelang, Kel. Kalabahi Timur, Kec. Teluk
Mutiara, Kab. Alor- NTT
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2 Nama : Terlampir
.
Status : Penerima Bantuan
LKSA : LKSA DAMIAN
Alamat : Jl. Banteng N0 17 Kadelang, Kel. Kalabahi Timur, Kec. Teluk Mutiara,
Kab. Alor- NTT
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan Bantuan ATENSI kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima bantuan tersebut dari PIHAK
KESATU dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalabahi, 25 Oktober 2021

Pihak Kedua, Pihak Kesatu,

(perwakilan penerima bantuan)

Edward Emanuel Lauwai Wilhelmus Rainer Asamai

Lampiran: Berita Acara Serah Terima Bantuan

DAFTAR ANAK PENERIMA BANTUANATENSI,

SPESIFIKASI DAN VOLUME BARANG BANTUAN
TANGGAL 25 BULAN OKTOBER TAHUN 2021

Tanda Tangan/ Jap

No Nama Jenis Dan Volume Barang Kondisi Jempol Lansia
Penerima Bantuan
- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
1 MARTIN - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
SAMADARA - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
MOSES Baik dan
2 - Susu Cap Nona 8 Kaleng
SAMADARA Lengkap
- Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
3 SALOMINA - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
SAIRDORA - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
WELEM - Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
4 MASPAITEL - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
A - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
YOSPINA Baik dan
5 - Susu Cap Nona 8 Kaleng
LATEKAY Lengkap
- Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
6 - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
- Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
7 - Kacang Hijau 6 kg Baik dan
- Telur 2 Rak Lengkap
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
Grecya - Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Yenika Djobo - Susu Cap Nona 8 Kaleng
- Kopi Kapal Api 2 renteng
 Tanda Tangan/ Jap
No Nama Jenis Dan Volume Barang Kondisi Jempol Lansia
Penerima Bantuan
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
8 Mariam Juana - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg Baik dan
9 Melkisedek
- Susu Cap Nona 8 Kaleng Lengkap
Lanmai
- Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
10 Osvaldo - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Molikh - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg Baik dan
11 Erickson Mou
- Susu Cap Nona 8 Kaleng Lengkap
- Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
12 Petrus - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Aloysius - Kopi Kapal Api 2 renteng
Wewe - Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
13 Yoseph Geri - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Makang - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
14 - Kacang Hijau 6 kg Baik dan
- Telur 2 Rak Lengkap
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
- Susu Cap Nona 8 Kaleng
Deutelin - Kopi Kapal Api 2 renteng
Govantino - Teh Celup 4 dos
Makang - Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
 Tanda Tangan/ Jap
No Nama Jenis Dan Volume Barang Kondisi Jempol Lansia
Penerima Bantuan

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
15 Maria Lusia - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Novena - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Aurelius Baik dan
16 - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Nazario Lengkap
- Kopi Kapal Api 2 renteng
Molikh
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
17 Rita Kresentia - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Sasi - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg Baik dan
18 Yakobus
- Susu Cap Nona 8 Kaleng Lengkap
Kafomai
- Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
19 Elkana - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Lanmai - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
21 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

22 - Kacang Hijau 6 kg Baik dan

 Tanda Tangan/ Jap
No Nama Jenis Dan Volume Barang Kondisi Jempol Lansia
Penerima Bantuan

- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
23 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
24 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

20 - Kacang Hijau 6 kg Baik dan

- Telur 2 Rak Lengkap
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
- Susu Cap Nona 8 Kaleng
Elia Juanda - Kopi Kapal Api 2 renteng
 Tanda Tangan/ Jap
No Nama Jenis Dan Volume Barang Kondisi Jempol Lansia
Penerima Bantuan
Atakari
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
 Tanda Tangan/ Jap
No Nama Jenis Dan Volume Barang Kondisi Jempol Lansia
Penerima Bantuan

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

20 - Kacang Hijau 6 kg Baik dan

- Telur 2 Rak Lengkap
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
- Susu Cap Nona 8 Kaleng
 Tanda Tangan/ Jap
No Nama Jenis Dan Volume Barang Kondisi Jempol Lansia
Penerima Bantuan
Elia Juanda
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

20 - Kacang Hijau 6 kg Baik dan

- Telur 2 Rak Lengkap
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
- Susu Cap Nona 8 Kaleng
Elia Juanda - Kopi Kapal Api 2 renteng
Atakari - Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
 Tanda Tangan/ Jap
No Nama Jenis Dan Volume Barang Kondisi Jempol Lansia
Penerima Bantuan

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

20 - Kacang Hijau 6 kg Baik dan

- Telur 2 Rak Lengkap
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
 Tanda Tangan/ Jap
No Nama Jenis Dan Volume Barang Kondisi Jempol Lansia
Penerima Bantuan

Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng

Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

20 - Kacang Hijau 6 kg Baik dan

- Telur 2 Rak Lengkap
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
- Susu Cap Nona 8 Kaleng
Elia Juanda - Kopi Kapal Api 2 renteng
Atakari - Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol
 Tanda Tangan/ Jap
No Nama Jenis Dan Volume Barang Kondisi Jempol Lansia
Penerima Bantuan

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

20 - Kacang Hijau 6 kg Baik dan

- Telur 2 Rak Lengkap
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
 Tanda Tangan/ Jap
No Nama Jenis Dan Volume Barang Kondisi Jempol Lansia
Penerima Bantuan

- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg

Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

20 - Kacang Hijau 6 kg Baik dan

- Telur 2 Rak Lengkap
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
- Susu Cap Nona 8 Kaleng
Elia Juanda - Kopi Kapal Api 2 renteng
Atakari - Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
 Tanda Tangan/ Jap
No Nama Jenis Dan Volume Barang Kondisi Jempol Lansia
Penerima Bantuan

- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

- Kacang Hijau 6 kg
- Telur 2 Rak
- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)
- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Baik dan
20 Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Lengkap
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

20 - Kacang Hijau 6 kg Baik dan

- Telur 2 Rak Lengkap
 Tanda Tangan/ Jap
No Nama Jenis Dan Volume Barang Kondisi Jempol Lansia
Penerima Bantuan

- Beras Jempol 10 kg ( 2 karung)

- Gula Pasir (merk kristal) 8 kg
Elia Juanda - Susu Cap Nona 8 Kaleng
Atakari - Kopi Kapal Api 2 renteng
- Teh Celup 4 dos
- Sabun mandi Lifebuoy 4 buah
- Minyak Kayu Putih 2 botol

Pihak Kedua, Pihak Kesatu,

(perwakilan penerima bantuan) Pengelola LKSA DAMIAN

Edward Emanuel Lauwai Wilhemmus Rainer Asamai