Lampiran 4 :

KKKK FORMULIR PERNYATAAN

BELUM MENDAPATKAN PELAYANAN SKRINING KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan
No Kartu JKN :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan Skrining
berupa : Skrining DM/ IVA/Papsmear* terhadap diri saya sendiri.
Dan dengan sadar menyatakan bahwa BELUM PERNAH memperoleh pelayanan skrining yang
sama di tahun ini melalui Program Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.

Gresik,
Peserta

(...............................)

Keterangan :
*) Lingkari sesuai pilihan
 SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN PAPSMEAR*

Bersama ini kami kirimkan pasien atas:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan
No Kartu JKN :
Alamat :
Bahwa sesuai indikasi medis memohon kepada Laboratorium ………….. untuk melakukan
pemeriksaan ……………..
Anamnesa dan Hasil Pemeriksaan : ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Indikasi : .....................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Gresik,
Dokter FKTP

(...............................)

Keterangan :
*) Lingkari sesuai pilihan