SOAPIER (RESUME)

DI RUANG VK

Disusun Oleh:
ALFIRA DESTRIANI RAMANDA
439981490120045

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG
Jl Pangkal Perjuangan KM 01 By Pass Karawang Barat-Karawang
2021
RESUME KASUS
1. Pengkajian Umum
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 37 tahun
Alamat : Ciasem, Subang

SOAPIER Kala I
(S) DS:

- Klien mengatakan mules-mules mau melahirkan

- Klien mengatakan perutnya nyeri
- Klien mengatakan takut terjadi sesuatu pada dirinya dan janinnya akibat
proses persalinan
P: Nyeri karena kontraksi uterus
Q: Seperti mules-mules
R: Perut bagian bawah
S: Skala 5
T: Nyeri hilang timbul

(O) DO:
 Klien tampak meringis
 DJJ 150x/menit
 His 2x/10’/20’’
 Pembukaan 3
 TTV:
TD 110/80 mmHg
Nadi 89x/menit
Rr 21x/menit
Suhu 36,3 C
(A)  Nyeri melahirkan
 Ansietas
(P) Setelah dilakukan Manajemem Nyeri
tindakan asuhan Observasi
keperawatan selama 1x24  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
jam diharapkan nyeri kualitas, intensitas nyeri
 teratasi, dengan kriteria  Identifikasi skala nyeri
hasil:  Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Keluhan nyeri memperingan nyeri
menurun Terapeutik
 Meringis menurun  Berikan teknik non farmakologis untuk
 Frekuensi nadi mengurangi rasa nyeri (terapi masase)
membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
 Pola napas membaik pemilihan startegi meredakan nyeri
 Tekanan darah Edukasi
membaik  Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
(I) Manajemem Nyeri
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Megidentifikasi skala nyeri
 Menganjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Tarik
napas dalam)
(E) Nyeri melahirkan b.d Peningkatan Progesterone
 Klien masih mengeluh nyeri
 Klien tampak masih meringis
 Klien tampak lemas dan lemah
 Klien tampak mencari posisi nyaman untuk mengurangi rasa nyeri
(R) Masalah keperawatan belum teratasi, intervensi dilanjutkan
 Manajemen nyeri
 Terapi relaksasi

SOAPIER Kala II
(S) DS:
 Klien mengatakan mules terasa semakin sering
 Klien mengatakan perineum terasa tertekan
 Klien mengatakan usianya 37 tahun
 Klien mengatakan ini anak keduanya

(O) DO:
 Klien tampak meringis
 Skala nyeri 8
 Klien tampak cemas berlebihan
(A)  Nyeri melahirkan
 Risiko cedera pada ibu
Setelah dilakukan Perawatan Persalinan
tindakan asuhan Observasi
keperawatan selama 1x24  Identifikasi kondisi umum pasien
jam diharapkan risiko  Monitor tanda-tanda vital
cedera pada ibu teratasi,  Monitor tanda-tanda persalinan
dengan kriteria hasil:  Monitor denyut jantung janin
 Kejadian cedera  Identifikasi posisi janin dengan USG
menurun  Identifikasi pendarahan pascapersalinan
 Ketegangan otot Terapeutik
menurun  Dukung orang terdekat mendampingi pasien
 Perdarahan menurun  Berikan metode alternatif penghilang rasa sakit
 Ekspresi wajah Edukasi
kesakitan menurun  Jelaskan prosedur pertolongan persalinan
 Tekanan darah  Informasikan kemajuan persalinan
membaik
 Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemih
 Frekuensi napas
 Anjurkan ibu cukup nutrisi
membaik
 Ajarkan ibu cara mengenali tanda-tanda persalinan
 Frekuensi nadi
membaik
Perawatan Persalinan
 Memonitor tanda-tanda vital
 Memonitor denyut jantung janin
 Mengidentifikasi posisi janin dengan USG
 Mendukung orang terdekat mendampingi pasien
 Menginformasikan kemajuan persalinan
(E) Risiko cedera pada ibu d.d ketuban pecah
 TD 110/80 mmHg
 Nadi 89x/menit
 Rr 21x/menit
 Suhu 36,3 C
 Denyut jantung janin 150x/mnt
 Presentase kepala
 Suami klien selalu mendampingi
 Pembukaan lengkap
(R) Masalah keperawatan belum teratasi, intervensi dilanjutkan
 Monitor TTV

SOAPIER Kala III

(S) DS:
 Pasien mengeluh nyeri pada bagian abdomen bawah
 Klien mengeluh lemas dan lelah
 Klien mengatakan ingin memeluk bayinya
(O) DO:
 Klien tampak masih meringis
 Pasien tampak lemah
 Masih terdapat kontraksi uterus
 Perineum tampak robek, mendapat 3 jahitan
 Klien tampak berkeringat
 Tampak terdapat pengeluaran darah dan lendir
 TD : 110/80 mmHg
 N : 89x/mnt
 S : 36,30 C
 RR; 23x/mnt
(A)  Ketidaknyamanan pasca partum
 Keletihan
 Resiko hypovolemia
(P) Setelah dilakukan Manajemem Nyeri
tindakan asuhan Observasi
keperawatan selama 1x24  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 jam diharapkan nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
teratasi, dengan kriteria  Identifikasi skala nyeri
hasil:  Identifikasi faktor yang memperberat
 Keluhan nyeri dan memperingan nyeri
menurun Terapeutik
 Meringis menurun  Berikan teknik non farmakologis untuk
 Frekuensi nadi mengurangi rasa nyeri
membaik  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
 Pola napas membaik dalam pemilihan startegi meredakan
 Tekanan darah nyeri
membaik Edukasi
 Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
(I) Manajemen Nyeri
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Memberikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri (Tarik
napas dalam)
(E) Risiko hipovolemia d.d Perdarahan
 Klien mengeluh nyeri pada area jalan lahir
 Klien mengatakan merasa lebih rileks
(R) Masalah keperawatan belum teratasi, intervensi dilanjutkan
 Monitor nyeri pasien
 Ajarkan teknik relaksasi

SOAPIER Kala IV
(S) DS:
 Klien mengatakan ini adalah kelahiran keduanya
 Klien mengatakan ingin meningkatkan peran menjadi orangtua
 Klien mengatakan puas akan kelahiran nya sekarang karena
kehamilan yang direncanakan
(O) DO:
 Tampak adanya dukungan emosi dan pengertian pada anak atau
anggota keluarga baru
 Kebutuhan fisik dan emosi anak/anggota keluarga terpenuhi
(A)  Kesiaapan peningkatan menjadi orangtua
(P) Setelah dilakukan Promosi Antisipasi Keluarga
tindakan asuhan Observasi
keperawatan selama 1x24  Identifikasi metode pemecahan masalah
jam diharapkan kesiaapan yang sering digunakan keluarga
peningkatan menjadi Terapeutik
orangtua teratasi, dengan  Libatkan seluruh anggota keluarga
kriteria hasil: dalam upaya antisipasi masalah
 Perilaku positif mejadi kesehatan, jika memungkinkan
orangtua kita  Buat jadwal aktivitas bersama keluarga
meningkat terkait masalah kesehatan yag dihadapi
 Interaksi perawatan Edukasi
bayi meningkat  Jelaskan perkembangan dan perilaku
 Verbalisasi kepuasan yang normal kepada keluarga
memiliki bayi Kolaborasi
meningkat  Kerjasama dengan tenaga kesehatan
 Keinginan terkait lainnya, jika perlu
meningkatkan peran
menjadi orangtua
(I) Promosi Antisipasi Keluarga
 Mengidentifikasi metode pemecahan masalah yang sering digunakan
keluarga
 Melibatkan seluruh anggota keluarga dalam upaya antisipasi masalah
kesehatan, jika memungkinkan
(E) Kesiaapan peningkatan menjadi orangtua
 Klien mengatakan jika ada masalah selalu mendiskusikannya
terlebih dahulu dengan suami dan keluarganya
 Keluarga tampak sellau mendampingi klien
(R) Masalah keperawatan teratasi, intervensi dilanjutkan
 Promosi dukungan laktasi