TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

09-11-2021 1213164311760001 MISNA 03-11-1976

09-11-2022 1213160107700006 ASNILAN 09-07-1972
12-11-2021 1213166706520001 PARNI 27-06-1952
12-11-2021 121316610660001 KATEMI 21-06-1966
16-11-2021 1213166308750001 ZARNA 23-08-1975
17-11-2021 1213166610760001 LENA WATI 20-10-1970
17-11-2021 1213165010700001 SIRUM 10-10-1970
17-11-2021 1213167112750029 ROHMAN 31-12-1975
18-11-2021 1213174107740005 ROSPITA SINAGA 1/7/1974
18-11-2021 1203025510600001 FLORA 15-10-1960
19-11-2021 1213167010910001 UUN UMASUTAH 30-10-1991
19-11-2021 1213162504570002 SOIMAN 25-04-1957
19-11-2021 1213164507700001 JUMIATI 5/7/1970
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Mandailing Natal SASARAN
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Mandailing Natal BUBURAN
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Mandailing Natal SUKA MAJU
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Mandailing Natal SIKARA KARA ll
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Mandailing Natal PANGGAUTAN
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Mandailing Natal PANGGAUTAN
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Mandailing Natal SUKA MAJU
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Mandailing Natal SASARAN
PEREMPUAN Sumatera _Utara kab.Mandailing Natal SALE BARU
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Mandailing Natal BRONJONG
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Mandailing Natal SIKARA KARA II
LAKI-LAKI Sumatera_Utara Kab. Mandailing Natal SUKA MAJU
PEREMPUAN Sumatera_Utara Kab. Mandailing Natal SIKARA KARA II
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Kolesterol
Penyakit Hipertensi
Penyakit Kolesterol
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 170 80

YA TIDAK 140 80
TIDAK TIDAK 180 90
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 160 80
TIDAK TIDAK 180 80
TIDAK TIDAK 150 70
TIDAK TIDAK 160 80
TIDAK TIDAK 160 80
TIDAK TIDAK 160 80
TIDAK TIDAK 150 90
TIDAK TIDAK 160 70
TIDAK TIDAK 190 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

145.00 45.00 72
144.00 64.00 89
154.00 66.00 78
155.00 45.00 60
150.00 55.00 60
153.00 54.00 64
155.00 64.00 67
150.00 53.00 76
147.00 58.00 67
152.00 62.00 70
162.00 59.00 68
158.00 54.00 69
166.00 64.00 68
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktivitas Fisik
Diberikan Obat Aktivitas Fisik
Diberikan Obat Aktivitas Fisik
Diberikan Obat Aktivitas Fisik
Diberikan Obat Aktivitas Fisik
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI