Petunjuk Syarat Dokumen Unggahan Calon Pelatih Ahli

Program Sekolah Penggerak

1. Calon Pelatih Ahli (PA) Sekolah Penggerak diharapkan mengisi semua dokumen
dengan baik sesuai dengan contoh yang diberikan. Dokumen yang harus diisi
dan/atau diunggah adalah sebagai berikut:
a. Pindaian (scan) Pakta Integritas (dengan ttd asli bukan ttd elektronik);
b. Surat izin/referensi/rekomendasi dari atasan/teman
sejawat/komunitas/organisasi; Bagi pensiunan (Pengawas Sekolah, Penilik,
Kepala Sekolah, Guru, Pendidikan PAUD, Widyaiswara) melampirkan Surat
Keterangan jabatan terakhir dari institusi tempat bekerja, tidak perlu
melampirkan surat izin/rekomendasi.
c. Pindaian (scan) KTP calon PA;
d. Pindaian (scan) Ijazah terakhir calon PA.
2. Pindai Pakta Integritas dan Surat Izin/Referensi/Rekomendasi yang sudah
ditandatangani dalam format PDF atau JPEG, lalu unggah pada menu seleksi CV di
laman seleksi Sekolah Penggerak.
 PAKTA INTEGRITAS
CALON PELATIH AHLI PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Ahmad Humaidi, M.Ed

NIK : -
Tempat/Tanggal Lahir : Montong Kanggo, 31 Desember 1990
Alamat lengkap : Montong kanggo, Montong betook, Montong gading,
Lombok timur- NTB

Nomor Seluler/HP : 08818065672

Menyatakan sebagai berikut:

1. akan mengikuti segala aturan dalam proses seleksi calon Pelatih Ahli program
Sekolah Penggerak;
2. dalam mengikuti proses seleksi saya tidak akan melakukan perekaman atau
melakukan tangkapan layar dan tidak akan membagikan rekaman atau tangkapan
layar proses seleksi dengan cara apapun (UU no 11 2008/UU ITE);
3. tidak akan melakukan segala bentuk plagiarisme dalam mengikuti proses seleksi;
4. jika dinyatakan lulus proses seleksi Pelatih Ahli Program Sekolah Penggerak, saya
bersedia ditempatkan di kabupaten/kota sasaran program;
5. apabila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap bertanggung jawab atas
segala konsekuensinya.

Demikian pakta integritas ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar benarnya

Lombok Timur, 21 Oktober 2021

Calon Pelatih Ahli

Ahmad Humaidi, M.Ed

 UNIVERSITAS HAMZANWADI
Jln.TGKH. M. Zainuddin Abdul Majid No.132 pancor-selong Lombok Timur
Telp.+62376-22954, website: https://hamzanwadi.ac.id email:universitas@hamzanwadi.ac.id

SURAT IZIN dan/atau REKOMENDASI

BAGI CALON PELATIH AHLI
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : Dr. M.Khairul Wazni, M.Pd
Nomor Pegawai/NIP/NUP* : 19691231200003149
Instansi* : Universitas Hamzanwadi
Jabatan* : Koordinator Program Studi pendidikan Biologi
Alamat Instansi* : Jln.TGKH. M. Zainuddin Abdul Majid No.132 pancor-
selong Lombok Timur
Telp. (HP/WhatsApp) : 08175750719
E-mail : mkhairulwazni@hamzanwadi.ac.id
Alamat Domisili : Kelayu, Jalan Labuhan Haji, Lombok Timur-NTB

Memberi izin dan/atau rekomendasi kepada

Nama lengkap : Ahmad Humaidi, M.Ed
Tempat/Tgl Lahir : Montong Kanggo, 31 Desember 1990
NIK : 5203113112900007
Nomor Pegawai/NIP^ : 3303021469
Instansi^ : Universitas Hamzanwadi
Jabatan^ : Dosen
Alamat Instansi^ : Jln.TGKH. M. Zainuddin Abdul Majid No.132 pancor-
selong Lombok Timur
Jenis Kurikulum Sekolah# : -
Telp. (HP/WhatsApp) : 08818065672
E-mail : ahmadhumaidi@hamzanwadi.ac.id
Alamat Domisili : Montong Kanggo, Desa Montong betook, Kec.Montong
gading, Lombok Timur-NTB

Agar dapat dipertimbangkan menjadi calon Pelatih Ahli (PA) dalam program Sekolah
Penggerak dan jika yang bersangkutan diterima sebagai PA dapat membantu
Kemendikbud dalam implementasi program Sekolah Penggerak selama 1 tahun

Pemberi Izin/rekomendasi:

Sejauh yang saya ketahui, Saudara Ahmad Humaidi merupakan salah satu murid dan
rekan kerja saya yang sangat bagus. Sudah lebih dari cukup untuk dipertimbangan
sebagai Pelatih Ahli dalam program sekolah Penggerak. Pengalaman dan keilmuan serta
penguasaan materinya sangat baik. Yang terpenting adalah dia merupakan pembelajar
yang cukup cepat.

Lombok Timur, 21 Oktober 2021

Koordinator Prodi Pendidikan
Biologi

Dr. M. KHAIRUL WAZNI

NIP. 19691231200003149