Terjemahan Jurnal EBM

PENGANTAR
Nilai mamografi (MMG) dalam deteksi dini kanker payudara telah lama ditetapkan.
Beberapa uji klinis acak telah membuktikan bahwa skrining MMG telah menurunkan angka
kematian akibat kanker payudara sebesar 15-22%. Tetapi MMG memiliki keterbatasan.
Tingkat negatif palsu MMG bisa setinggi 35%. Kemungkinan penyebab kanker payudara
yang terlewat pada MMG termasuk 2 parenkim payudara padat yang mengaburkan lesi,
posisi atau teknik yang kurang optimal, kesalahan persepsi, interpretasi yang salah dari
temuan yang dicurigai, dan ciri-ciri halus keganasan. Sedangkan sebagian besar penyebabnya
bisa jadi diatasi dengan pelatihan dan pengalaman yang memadai, masalah parenkim
payudara padat menimbulkan kebutuhan akan metode pencitraan lain seperti USG payudara
(USG) untuk melengkapi MMG.

Mayoritas wanita Malaysia memiliki payudara yang padat MMG. Hal ini dapat
menyebabkan kemungkinan hilangnya luka. Di pusat kami, USG dilakukan untuk
mengevaluasi lebih lanjut payudara yang padat dengan MMG. Selain itu, pusat kami
menganjurkan penggunaan USG untuk mengevaluasi (i) kelainan yang terdeteksi pada
MMG, (ii) payudara dan ketiak bilateral wanita dengan riwayat pribadi kanker payudara
dengan MMG normal saat tindak lanjut, (iii) ) payudara wanita dengan riwayat keluarga
kanker payudara dengan MMG normal saat skrining, (iv) payudara wanita dengan MMG
pertama kali normal, (v) benjolan yang teraba pada wanita berusia kurang dari 35 tahun, (vi)
payudara yang dicurigai secara klinis abses.

Penelitian dilakukan untuk menentukan keakuratan komparatif USG dan MMG dalam
pencitraan payudara di pusat kami dan apakah hal ini dipengaruhi oleh usia pasien dan
kepadatan payudara. Penelitian ini juga bertujuan untuk mengetahui apakah USG telah
mendeteksi kanker payudara yang tersembunyi pada MMG.

METODE
Penelitian ini disetujui oleh komite teknis dan etika rumah sakit. Persetujuan pasien
tidak diperlukan karena ini adalah penelitian retrospektif.
SUBYEK
Penelitian ini melibatkan pasien yang menjalani pencitraan payudara dan biopsi di
rumah sakit tersier selama periode 18 bulan. Rincian pasien (nama, nomor registrasi, ras, usia
dan indikasi pencitraan) yang menjalani biopsi payudara diperoleh dari buku catatan biopsi
departemen dan formulir permintaan pencitraan. Rincian temuan pencitraan payudara dan
histologi lesi yang dibiopsi diperoleh dari Sistem Informasi Radiologi Terpadu (IRIS) rumah
sakit.

Temuan USG dan MMG dilaporkan pada skala kategoris 1-5 menurut tingkat
kecurigaan untuk keganasan (1: tidak ada kelainan; 2: temuan jinak; 3: temuan tidak pasti; 4:
lesi mencurigakan; 5: lesi ganas).

Payudara padat didefinisikan sebagai 50% dan lebih banyak payudara terdiri dari
jaringan fibroglandular padat pada MMG.

Penilaian USG
Penilaian USG dilakukan dengan unit diagnostik Siemens Acuson S2000 (Jerman)
menggunakan transduser 7,5 MHz. Pasien diperiksa dalam posisi terlentang dan sedikit
berbalik ke sisi kontralateral dengan cephalad ekstremitas atas ipsilateral. Posisi ini
meratakan payudara secara simetris di atas dinding dada. Payudara dipindai dalam bidang
longitudinal, transversal, dan radial.

Indikasi USG payudara meliputi: untuk mengkarakterisasi nodul yang terdeteksi pada
MMG, menilai payudara yang padat pada MMG, menilai massa yang teraba pada pasien
berusia kurang dari 35 tahun, MMG tindak lanjut normal pada pasien dengan riwayat kanker
payudara sebelumnya, MMG pertama normal, dan pada dugaan klinis abses payudara.
Karakteristik nodul payudara yang dinilai dengan USG meliputi: margin, gema internal,
gema posterior, rasio kedalaman-lebar, dan kompresibilitas. Nodul diberi kategori sesuai
dengan tingkat kecurigaan keganasan.

USG dilakukan oleh ahli radiologi dalam pelatihan. Gambar tersebut kemudian
ditinjau oleh ahli radiologi sebagai pembaca kedua. USG diulangi jika ada temuan yang tidak
sesuai.
Penilaian MMG
Pemeriksaan MMG dua-tampilan (tengkorak-ekor dan medial-lateral miring)
dilakukan dengan menggunakan unit Hologic Lorad Selenia (Amerika Serikat). Indikasi
MMG meliputi: gejala payudara, kanker payudara sebelumnya, terapi penggantian hormon,
dan permintaan skrining.

Karakteristik nodul payudara yang dinilai dengan MMG meliputi: bentuk, tepi,
kepadatan, adanya kalsifikasi, distorsi arsitektural, jumlah lesi, lokasi lesi, dan kelenjar getah
bening. Karakteristik mikrokalsifikasi yang dinilai pada MMG meliputi: ukuran, jumlah,
bentuk, margin, kepadatan, dan distribusi. Lesi dikategorikan berdasarkan tingkat kecurigaan
keganasan.

MMG dievaluasi oleh radiologist-in-training yang juga memutuskan perlunya USG.

Gambar tersebut kemudian ditinjau oleh ahli radiologi sebagai pembaca kedua.

Analisis statistik
Sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif (PPV), nilai prediksi negatif (NPV) dan
akurasi USG dan MMG dihitung dengan histologi sebagai Standar Emas. Untuk tujuan ini,
lesi kategori 2 dan 3 diklasifikasikan sebagai lesi jinak dan kategori 4 dan 5 sebagai ganas.
Untuk menentukan signifikansi dalam perbedaan sensitivitas dan spesifisitas antara USG dan
MMG, evaluasi statistik dilakukan dengan menggunakan uji McNemar dengan Yates
Correction untuk lesi yang dicitrakan dengan kedua modalitas pada hari yang sama. Kovariat
adalah kelompok umur dan kepadatan payudara. Interval kepercayaan ditentukan. Setiap
perbedaan dianggap signifikan secara statistik ketika nilai p kurang dari 0,05.

HASIL
Ada total 326 lesi payudara (30 mikrokalsifikasi berkelompok, 296 nodul). Ketika
seorang pasien memiliki lebih dari satu lesi yang dibiopsi, data untuk demografi dan indikasi
pencitraan dimasukkan untuk setiap lesi. Mayoritas lesi ganas terdeteksi pada orang Melayu
(60%) dan pada wanita berusia 50 hingga 59 tahun (38%) (Tabel I). Dari 158 lesi di mana
indikasi pencitraan dapat diperoleh dari formulir permintaan, sekitar 40% memiliki gejala
payudara, sekitar 20% pernah menderita kanker payudara sebelumnya; dan 40% lainnya tidak
menunjukkan gejala dan dicitrakan karena mereka sedang menjalani terapi penggantian
hormon (HRT) atau diminta untuk skrining (Tabel I).
 Dari 326 lesi, 150 hanya menjalani USG, 15 memiliki MMG saja dan 161 menjalani
keduanya pada hari yang sama. Lesi yang dicitrakan dengan USG hanya paling sering
ditemui pada wanita berusia kurang dari 40 tahun, sedangkan lesi yang dicitrakan dengan
MMG saja atau dengan kedua modalitas paling sering ditemukan pada wanita berusia antara
50 hingga 59 tahun (Tabel II).

Lesi yang diklasifikasikan sebagai Kategori 3, 4 dan 5 pada salah satu atau kedua
modalitas memiliki biopsi perkutan. Lesi yang diklasifikasikan sebagai Kategori 2 pada salah
satu atau kedua modalitas memiliki biopsi perkutan saat lesi dapat diraba atau saat terdapat
faktor risiko. Histologi menunjukkan 252 (77%) lesi jinak dan 74 (23%) ganas. Histologi
jinak meliputi: jaringan payudara jinak (n = 81), penyakit proliferasi jinak (n = 74),
fibroadenoma (n = 61), mastitis atau inflamasi (n = 21), papiloma (n = 14), dan tumor
phyllodes (n = 1). Histologi ganas meliputi: karsinoma duktal infiltrasi (n = 60), karsinoma
duktal in situ (n = 12), karsinoma lobular infiltrasi (n = 1), dan karsinoma lobular in situ (n =
1).

Dibandingkan dengan histologi sebagai standar emas, USG memiliki sensitivitas yang
lebih baik daripada MMG (masing-masing 82% dan 49%) (Tabel III dan IV). Tingkat negatif
palsu untuk MMG dan USG masing-masing adalah 51% dan 18% (Tabel III).

Pada pasien dengan MMG normal (Kategori 1), 7 memiliki lesi ganas yang terdeteksi
pada USG (Tabel V). Pada pasien dengan USG normal (Kategori 1), salah satunya memiliki
lesi ganas yang terdeteksi pada MMG (Tabel V). 7 (20%) lesi ganas yang tersembunyi pada
MMG adalah nodul yang terdeteksi pada USG dan satu lesi ganas yang tidak terlihat pada
USG adalah mikrokalsifikasi yang dikelompokkan pada MMG.

Untuk menentukan signifikansi pengamatan ini menggunakan uji McNemar, hanya

lesi yang dicitrakan dengan kedua modalitas pada hari yang sama (Tabel II) yang
dibandingkan dan dianalisis. Ini terdiri dari 161 lesi (3 klaster mikrokalsifikasi, 158
nodul) dari total 326.

Sensitivitas dan spesifisitas USG dan MMG dari 161 lesi ini (Tabel VI) dibandingkan
dan dianalisis. Sensitivitas 75% USG adalah 31% (95% CI 15% hingga 47%) lebih tinggi
dari sensitivitas 44% MMG. Sensitivitas USG yang lebih tinggi secara statistik signifikan
(X21 = 6.095, p = 0.014).

Spesifitas 91% dari MMG adalah 12% (95% CI 5% sampai 18%) lebih tinggi dari
pada 79% spesifisitas USG. Spesifitas yang lebih tinggi dari MMG signifikan secara statistik
(X21 = 27.114, p <0.001).

Dari 32 lesi dengan histologi maligna, 6 pada wanita berusia kurang dari 50 tahun.
Dari 129 lesi dengan histologi jinak, 52 berada pada wanita berusia kurang dari 50 tahun.

Pada wanita usia kurang dari 50 tahun, sensitivitas USG adalah 50% (95% CI 10% -
90%) lebih tinggi dibandingkan sensitivitas MMG.

Di sisi lain, pada wanita berusia kurang dari 50 tahun, spesifisitas USG dan MMG
adalah sama (Gbr. 2). Pada wanita usia 50 tahun ke atas, spesifisitas MMG adalah 21% (95%
CI 12% -31%) lebih tinggi dari spesifisitas USG. Spesifitas yang lebih tinggi dari MMG
signifikan secara statistik (X21 = 11.251, p = 0.001).

Secara umum, USG lebih sensitif dibandingkan MMG pada kedua kelompok umur.
Tetapi MMG lebih spesifik pada kelompok usia yang lebih tua.

Dari 32 lesi dengan histologi ganas, 10 di antaranya pada wanita dengan payudara
padat. Dari 129 lesi dengan histologi jinak, 69 berada pada wanita dengan payudara padat.
Pada wanita dengan payudara padat, sensitivitas USG adalah 40% (95% CI 10% -70%) lebih
tinggi dibandingkan sensitivitas MMG. Namun, karena jumlah lesi total yang kecil dengan
histologi ganas (n = 10), tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam
sensitivitas untuk kedua modalitas (X21 = 0,234, p = 0,628). Pada wanita dengan payudara
tidak padat, sensitivitas USG 27% (95% CI 9% -46%) lebih tinggi dibandingkan sensitivitas
MMG. Sensitivitas USG yang lebih tinggi bermakna secara statistik (X21 = 4,585, p =
0,032).

Sebaliknya pada wanita dengan payudara padat, spesifisitas MMG lebih tinggi 13%
(95% CI 5% -21%) dibandingkan dengan spesifisitas USG. Spesifitas yang lebih tinggi dari
MMG secara statistik signifikan (X21 = 18.887, p <0.001). Pada wanita dengan payudara
tidak padat, spesifisitas MMG 10% (95% CI 0,02% -20%) lebih tinggi dari spesifisitas USG.
Spesifitas yang lebih tinggi dari MMG signifikan secara statistik (X21 = 6.123, p = 0.013).

Secara umum, USG lebih sensitif dibandingkan MMG pada wanita terlepas dari
kepadatan payudaranya. Tapi MMG lebih spesifik pada payudara padat dan tidak padat.

DISKUSI
Pada penelitian ini, akurasi deteksi kanker payudara 84% dengan USG dan 81%
dengan MMG. Sensitivitas untuk penelitian ini lebih tinggi dengan USG (82%) dibandingkan
dengan MMG (49%). Temuan ini mirip dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan
sensitivitas lebih tinggi untuk USG (73-83%) dibandingkan dengan MMG (52-78%).

Sensitivitas USG yang lebih tinggi dicatat dalam penelitian yang melibatkan wanita
dengan gejala payudara atau wanita asimtomatik dalam program skrining 5-8. Populasi
penelitian ini terdiri dari kombinasi wanita yang bergejala dan asimtomatik. Ini karena
penelitian ini tidak berbasis di pusat skrining payudara tetapi di departemen radiologi umum
yang tidak memiliki program skrining payudara formal. Jika informasi mengenai indikasi
pencitraan tersedia, sedikit lebih banyak wanita yang asimtomatik (termasuk mereka yang
memiliki riwayat kanker payudara sebelumnya) dibandingkan dengan wanita bergejala.
Dalam studi ini, seperti pada studi sebelumnya, USG dilakukan dengan pengetahuan tentang
data klinis dan temuan MMG. Meskipun ini adalah urutan klinis yang logis dari penyelidikan,
operator USG mungkin telah dipengaruhi oleh informasi ini. Pengetahuan tentang temuan
MMG menciptakan bias yang mendukung USG. Misalnya, ketika kelainan telah terdeteksi
pada MMG, USG berikutnya tentu saja akan ditargetkan ke kelainan tersebut dan USG akan
tampak setidaknya sama sensitifnya dengan MMG. Jika kasus MMG-negatif dilanjutkan ke
USG, misalnya pada pasien dengan payudara padat, USG mungkin tampak lebih sensitif
daripada MMG tetapi negatif palsu USG tidak akan dikenali.

Banyak laporan yang menyimpulkan bahwa USG lebih sensitif pada wanita muda dan
mereka yang memiliki payudara padat dan sensitivitas MMG meningkat seiring
bertambahnya usia ketika payudara berliku-liku dan menjadi berlemak 10-13. Studi ini tidak
setuju dengan laporan ini karena USG ditemukan lebih sensitif tanpa memandang usia.
Namun, MMG memang menunjukkan spesifisitas yang lebih baik pada mereka yang berusia
lebih dari 50 tahun. Lebih lanjut, penelitian ini menunjukkan bahwa USG lebih sensitif
sedangkan MMG lebih spesifik terlepas dari kepadatan payudara. Meskipun temuan ini
berbeda dari laporan sebelumnya, kesimpulan bahwa USG adalah suplemen yang efektif
untuk MMG tetap ada. Kombinasi USG dan MMG telah terbukti memiliki sensitivitas yang
lebih tinggi dalam mendeteksi kanker payudara pada pasien bergejala dari segala usia 14,15
serta pada populasi skrining asimtomatik.

Tingkat positif palsu yang lebih tinggi dari USG yang diamati dibandingkan dengan
MMG (Tabel III dan VI, Gambar 3 dan 4) juga telah dicatat dalam laporan sebelumnya 16-
18. Tingkat positif palsu yang lebih tinggi dari USG menghasilkan spesifisitas MMG yang
relatif lebih tinggi (Tabel IV, Gambar 2).

Telah dilaporkan bahwa kanker yang tersembunyi pada MMG dapat dideteksi oleh
USG pada 10-40% kasus tergantung pada usia pasien dan kepadatan payudara 6, 19. Dalam
penelitian ini, 20% kanker payudara yang terdeteksi tersembunyi pada MMG dan hanya
terlihat di USG. Payudara yang padat mengaburkan lesi di dalam payudara. MMG dapat
mendemonstrasikan seluruh payudara dalam 4 tampilan (pandangan craniocaudal bilateral
dan oblik mediolateral bilateral). Namun, MMG menghasilkan gambar 2 dimensi dari organ
3 dimensi. Dengan demikian, ada banyak struktur payudara yang tumpang tindih. Lesi dapat
diabaikan jika payudara memiliki banyak jaringan fibroglandular dan padat pada MMG (Gbr.
5). Seperti jaringan fibroglandular normal, lesi ganas juga padat pada MMG. Sebaliknya,
gambar USG payudara menunjukkan struktur payudara dari kulit ke dinding dada tanpa
struktur yang tumpang tindih (Gbr. 6). Lesi ganas hipoekoik pada USG berbeda dengan
jaringan payudara normal yang relatif hiperekoik. Karena itu, pencitraan USG tidak
terganggu oleh parenkim payudara padat. Kelemahan USG adalah banyak gambar harus
dilihat pada pemindaian waktu nyata untuk melihat seluruh payudara, tidak seperti MMG di
mana hanya 4 gambar yang dapat menunjukkan seluruh payudara.

Kemampuan USG untuk menampilkan gambar payudara tanpa struktur yang tumpang
tindih telah menyebabkan tampilan MMG tambahan (seperti lateromedial, mediolateral,
kraniokaudal dengan bias medial atau lateral, tampilan roll, Cleopatra, dan belahan dada)
menjadi usang. Tampilan tambahan (seperti kompresi berbentuk kerucut) untuk mempelajari
margin nodul yang terdeteksi dan untuk menentukan apakah ada lesi dengan adanya asimetri
kepadatan payudara sering diganti dengan USG yang tidak menggunakan radiasi pengion dan
tidak menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan pasien . Banyak yang telah dibicarakan
tentang USG yang bergantung pada operator. Namun, teknologi USG telah meningkat pesat
selama bertahun-tahun. Mesin sekarang sangat ramah pengguna dan telah memprogram
pengaturan untuk organ atau bagian tubuh tertentu. Di sebagian besar pusat radiologi, ahli
radiologi yang terlibat dalam pencitraan payudara kompeten dalam membaca gambar MMG
serta melakukan USG. Selain itu, USG memberikan panduan yang nyaman dan mudah untuk
prosedur perkutan seperti biopsi lesi payudara.

Kepadatan payudara adalah prediktor utama sensitivitas mamografi 11-13, 15. Selain
USG, MRI telah digunakan untuk melengkapi MMG payudara padat 20-22. Namun, MRI
mahal dan tidak mudah didapat. Tidak semua pusat pencitraan dengan MRI memiliki
perangkat lunak dan perangkat keras untuk pencitraan payudara dan biopsi yang dipandu
MRI. Selain itu, ini merupakan prosedur invasif karena pencitraan memerlukan kontras
intravena.

Hasil kami menunjukkan bahwa USG adalah modalitas yang lebih akurat untuk
mendeteksi kanker payudara yang muncul sebagai nodul. Terlepas dari semua keuntungan
USG, itu tidak dapat menggantikan MMG karena masih dapat melewatkan kanker yang akan
dideteksi MMG. Dalam studi ini, USG melewatkan kanker yang ditampilkan sebagai
sekelompok mikrokalsifikasi pada MMG.

KESIMPULAN
Akurasi USG lebih tinggi dibandingkan dengan MMG. USG lebih sensitif daripada
MMG tanpa memandang kelompok umur. Tapi MMG lebih spesifik pada mereka yang
berusia 50 tahun ke atas. USG lebih sensitif dan MMG lebih spesifik terlepas dari kepadatan
payudara. Dalam penelitian ini, 20% kanker payudara yang terdeteksi tersembunyi pada
MMG dan hanya terlihat pada USG.