SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (berdasarkan Kuasa)
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Alamat :
No. KTP :
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa, BENAR, Kami
memiliki sebidang tanah yang terletak di Kp. Cipining Kelurahan
Argapura, Kecamatan Cigudeg, kabupaten Bogor sesuai dengan Akte Jual
Beli Nomor: No, 597 persil 208 seluas Tujuh Ratus Lima Puluh Enam (756)
m2. Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :
Utara :______
Timur :______
Selatan :______
Barat :________
Tanah tersebut di atas, kami miliki sejak tahun 1982 berdasarkan Akte
Jual Beli/Sertifikat/Girik Nomor: ____ tanggal ______. Surat-surat bukti foto
copy terlampir, bahwa pada saat dibuat surat pernyataan ini tanah
tersebut:

1. Tidak sengketa baik haknya maupun batas-batasnya;

2. Tidak pernah dijual belikan kepada siapapun juga, baik sebagian
atau seluruhnya;
3. Tidak menjadi jaminan utang/pinjaman/titipan, baik oleh pihak
Pribadi maupun oleh bank pemerintah ataupun swasta;
4. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain, dengan hak apapun
juga;
5. Belum pernah dibuatkan/dikeluarkan SERTIFIKAT (jika belum
Sertifikat);
6. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan dibayar lunas.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
di kemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami tanpa
melibatkan pihak lain bersedia dituntut berdasarkan hukum yang
berlaku.
      ______,_____,____
Yang Membuat Pernyataan
           ___________
 Saksi-Saksi:

1. Ketua RT______
2. Ketua RW______

No