LAPORAN RESUME

PASIEN DENGAN MASA NIFAS

NAMA : Wiwin Tri Setiawan

NIM : 202014117

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

BAB I

PENDAHULUAN
 FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

PENGKAJIAN KEPERAWATAN POSTNATAL

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny W Nama suami : Tn A
Umur : 28 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaPekerjaan : Wiraswasta
Alamat : surakarta Alamat : Surakarta
B. DATA UMUM KESEHTAN
1. Status obstetrikus
a. Nifas minggu ke 3
b. Tipe persalinan : Spontan
c. Lama Persalinan : Ny. W mengatakan tidak ingat
2. Riwayat Keluarga Berencana
a. Melaksanakan KB : ( ) ya (√ ) tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
c. ( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant ( ) lain – lain. Sebutkan : -
d. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : -
e. Masalah yang terjadi : -

3. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : -
b. Pengobatan yang didapat : -
c. Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : Ny. W mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang
serius.
4. Kebutuhan dasar khusus
a. Pola nutrisi
 Frekwensi makan : 3x/hari
 Nafsu makan : ( √ ) baik
 Jenis makanan rumah: nasi, sayur, lauk tempe, ikan
  Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( √ ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : Ny. W mengatakan alergi makan seafood udang
b. Pola eliminasi
 BAK
Frekwensi : 4 kali
Warna : bening
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :Ny. W mengatakan tidak merasakn
sakit saat sebelum sedang dan sesudah
BAK
 BAB
Frekwensi :-
Warna :-
Bau :-
Konsistensi :-
Keluhan : Ny. W mengatakan karena ada jahitan diperinium klien mengatakan
belum berani BAB
c. Pola personal Hygiene
 Mandi : 2 x/hari
 Oral hygiene : 2x/hari, Waktu : ( √ ) Pagi ( √ ) sore ( ) Setelah
makan
 Cuci rambut : 2hari 1x
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 4 – 5 jam
 Kebiasaan sebelum tidur : Menyusui
 Keluhan : Ny. W mengatakan kalau malam selalu terbangun karena
harus menyusui
e. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan :
 Waktu bekerja : ( √ ) Pagi (√ ) sore ( ) Malam
 Olah raga : ( √ ) Ya ( ) Tidak
 Jenisnya : Ny. W mengatakan hanya belajar berjalan dan miring kanan dan kiri
 Frekwensi : Ny. W mengatakan dilakukan hanya sebentar 2-3x
 Kegiatan waktu luang : Ny. W mengatakan belajar melakukan aktivitas yang lain,
seperti memasak, menyapu dll
 Keluhan dalam aktifitas : Ny. W mengatakan masih nyeri jika terlalu banyak
gerak. Dan aktivitas sebagian masih di bantu.
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
  Merokok : Tidak
 Minuman keras : Tidak
 Ketergantungan obat : Tidak
5. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : compos mentis
Kesadaran : compos mentis
TTV : 110/75mmHg
Berat badan : 61 kg
Tinggi badan : 159cm
a. Kepala
 Posisi mata : ( √ ) simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : ( √ ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Kornea: ( √ ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) perdarahan
 Sklera: ( √ ) Ikterik ( ) Anikterik
 Kondisi rambut dan kulit kepala: Rambut warna hitam, tidak ada ketombe
 Kondisi hidung: tidak sedang flu, tidak ada secret, bentuk hidung simetris dan
tidak ada gangguan penciuman
 Kondisi telinga: tidak ada benjolan, tidak ada serumen, tidak mengalami gangguan
pendengaran
 Keadaan mulut
Gigi :( ) Carries ( √ ) Tidak
Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lainnya : klien mengatakan tidak mengalami copot gigi, tidak mengalami
sariawan
b. Dada
Paru
 Jalan nafas : ( √ ) Bersih, ( ) Sumbatan, ( ) sputum, ( ) Lendir , ( )
Darah, ( ) Lidah
 Pernafasan : ( ) Sesak, ( √ ) Tidak sesak, ( ) Sesak dengan aktifitas, ( )
Sesak tanpa aktifitas
 Suara nafas : ( √ ) Vesikuler / normal, ( ) Bronkovesikuler, ( ) Ronkhi, (
) Wheezing
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Lain – lain : klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit Asma maupun TBC,
 tidak merasakan nyeri didada.
Jantung
 Kecepatan denyut apical : 78 x/menit
 Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : -
 Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Timbul :-
Karakter :-
Payudara
 Benjolan: klien mengatakan tidak ada benjolan pada payudara
 Striae : klien mengatakan striae tidak ada
 Areola : klien mengatakan areola berwarna hitam
c. Puting susu : menonjol kedepan
Abdomen
 Diastasis rektus abdominis: panjang………cm, lebar……cm
 Linea : ( ) Alba, ( √ ) Negra
 Striae : ( √ ) Albicans, ( ) Lividae
 Luka bekas operasi : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Fundus Uteri: tinggi: 61cm posisi: ,kontraksi:
 Bising usus: 15x/menit
 Keadaan: ( √ ) lembek, ( ) distensi
d. Ekstremitas: ( ) varises, ( √ ) hemoroid
e. Genital :
 Kondisi vesika urinaria: distensi : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Perineum
Utuh / laserasi: ( √ ) Ya .( ) Tidak
Episiotomi: ( ) Ya ( √ ) Tidak
Jenis episiotomi :
( ) Medialis
( ) Lateralis
( ) Mediolateralis
Ruptur : ( √ ) Ya ( ) Tidak , jika ya, tingkat : 2
Tanda – tanda infeksi: klien mengatakan tidak ada tanda – tanda infeksi
 Lokhea :
Jenis : Sanguital
Warna : merah darah dan lendir
Banyaknya : softex 29cm sehari (9jam) penuh kurang lebih 55-60cc
 Bau: Amis
Analisa data
No. Data Etiologi Problem
1 DS : klien mengatakan bahwa Agen cidera Nyeri
merasakan nyeri disekitar fisik
perineum dikarenaka luka jahitan
postnatal
DO: klien tampak merintih
kesakitan saat mencoba bergerak
dari posisi
- P : luka jahitan
- Q : tusuk - tusuk
- R : di area vulva
- S:5
- T : kadang - kadang
2 Ds : klien mengatakan ada 3 Trauma Jalan Resiko Infeksi
jahitan saat persalinan Lahir
Do : klien tampak merintih
kesakitan
- TD : 110/75mmHg
- N : 78x/mnt
- S : 36.8C
- RR : 20x/mnt

3 Ds : klien mengatakan masih Nyeri Hambatan

nyeri jika terlalu banyak gerak. Mobilitas Fisik
Dan aktivitas sebagian masih di
bantu.

Do : ADL klien tampak dibantu

A. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan agen cidera
Fisik
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan
Trauma Jalan Lahir
3. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan
dengan Nyeri

B. Perencanaan tindakan keperawatan

No. Waktu Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD
(Hari/Tg keperawatan
l/Jam)
1. 30 maret Setelah dilakukan Kaji tingkat Menentukan
2021 asuhan selama 1x nyeri intervensi
7 jam keperawatan keperawatan sesuai
kepada klien, maka skala nyeri
30 maret masalah Anjurkan Mengurangi
2021 keperawatan pasien untuk ketegangan pada
teratasi dengan membasahi luka perineum
kriteria hasil : perineum
dengan air
klien tidak hangat
Nyeri merasakan nyeri, sebelum
skala nyeri berkemih
berkurang, klien Ajarkan Mencegah infeksi
30 maret merasa nyaman distraksi dan dan mengurangi
2021 menjelaskan rasa nyeri.
teknik
merawat luka
perineum.
Kolaborasi Mengurangi rasa
dengan obat nyeri dan
30 maret analgesik menurunkan
2021 tekanan darah yang
tinggi
2. 30 maret Setelah dilakukan Kaji vital sign Mengidentifikasi
2021 dan tanda apakah ada infeksi
asuhan selama 1 x
infeksi diperineum
7 jam keperawatan
kepada klien, maka
masalah Kaji Mengidentifikasi
30 maret pengeluaran kelainan pengeluaan
2021 keperawatan lochea, lochea secara dini
teratasi dengan warna, bau
Resiko dan jumlah
Infeksi Anjurkan Mencegah infeksi
30 maret kriteria hasil : pasien secara dini
2021 membasuh
tanda infeksi vulva setiap
habis
tidakada, luka berkemih
jahitan kering dan dengan cara
yang bener
bersih, takut dan
berkemih dan BAB mengganti
PD 3x sehari
tidak ada atau setiap
pengeluaran
lochea
banyak
Pertahankan Mencegah
teknik septik kontaminasi silang
aseptik dalam terhadap infeksi
merawat
klien
3. 30 maret Setelah dilakukan Kaji aktivitas Mengetahui
2021 asuhan selama 1 x klien pengaruh aktivitas
7jam keperawatan terhadap luka klien
kepada klien, maka
masalah Anjurkan Membantu
30 maret keperawatan aktivitas penyembuhan
2021 teratasi dengan olahraga rahim, perut, dan
Hambatan kriteria hasil : otot pinggul yang
Mobilitas - menunjukkan mengalami trauma
Fisik peningkatan pasca melahirkan
dalam Ajarkan Memperlancar
30 maret beraktifitas Ambulasi dini sirkulasi darah dan
2021 - kebutuhan ADL mengeluarkan
terpenuhi secara cairan vagina
mandiri atau Anjurkan Teknik
30 maret dengan bantuan keluarga penghematan energi
2021 untuk dan membantu klien
membantu dalam pemenuhan
pemenuhan ADL
kebutuhan
ADL pasien

C. Pelaksanaan tindakan keperawatan (IMPLEMENTASI)

No. Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
(Hari/Tgl/Jam) keperawata
n
31 maret 2021 Kaji aktivitas S : klien mengatakan belum mau
klien beraktivitas
O : klien tampak duduk dikursi
Anjurkan S : klien mengatakan mau diberikan
 31 maret 2021 aktivitas senam nifas
olahraga O : kooperatif
Ajarkan S : klien mengatakan masih belajar
31 maret 2021 Hambatan Ambulasi dini miring kanan dan miring kiri dan
Mobilitas belajar jalan
Fisik O : Planning Senam Nifas
Anjurkan S : keluarga mengatakan mau
31 maret 2021 keluarga membantu klien dalam membantu
untuk pemenuhan ADL
membantu O : keluarga tampak membantu
pemenuhan
kebutuhan
ADL pasien

D. EVALUASI
NO Waktu Diagnosa implementasi evaluasi ttd
(hari/ tgl/ jam)

31 maret 2021 Hambatan Senam nifas S : klien mau untuk di

mobilitas fisik ajarkan senam nifas

O : klien tampak
melakukan gerakan
senam nifas setelah di
ajarkan, klien
mengatakan masih
sakit untuk di gerakan

A : masalah belum
teratasi

P : lanjutkan
intervensi, annjurkan
melakukan senam
nifas, anjurkan
ambulasi dini,