ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. .........

DENGAN ......................... DI .............................................................

Pengkajian dilakukan pada tanggal ......................................

IDENTITAS DATA
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Alamat :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
No RM :
Tgl Masuk :
D(x) Medis :

KELUHAN UTAMA
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
.............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………
….
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
 Penyakit waktu kecil
……………………………………………………………………………
…..
 Pernah dirawat di rumah sakit
……………………………………………………………………………
…..
……………………………………………………………………………
 Obat-obatan yang digunakan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Alergi
…………………………………………………………………………
 Tindakan operasi
…………………………………………………………………………
 Kecelakaan
…………………………………………………………………………
  Imunisasi

Keterangan : lengkap/tidak lengkap

…………………………………………………………………………..

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

 Pre Natal
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
........
 Intra Natal
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………..
 Post Natal
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

V. RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA Genogram

VI. RIWAYAT SOSIAL

 Yang mengasuh
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……

 Hubungan dengan anggota keluarga

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…….
 Hubungan dengan teman sebaya
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………
 Pembawaan secara umum
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
....
 Lingkungan rumah
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
VII. PENGKAJIAN NUTRISI
 Kebiasaan pemberian
makanan Sebelum sakit
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
......

Saat sakit
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......
Diet khusus
Sebelum sakit, ................................................................................
Saat sakit, ………………………………………………………….

VIII. POLA SEHARI-HARI

 Pola istirahat atau tidur
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………..
 Pola kebersihan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………..
 Pola aktivitas bermain
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………..

 Pola eliminasi
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………..

IX. DATA PENUNJANG

 Hasil laboratorium tanggal ………………………………..
 Pemeriksaan Darah Rutin
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………..

…………………………………………………………………………
 Urine lengkap
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Pemeriksaan LCS
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………..

 Feses
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………..
 Pemeriksaan AGD, tanggal …………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………..

 Foto Thorax : Tanggal ………………………..

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan umum
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………..
 BB/TB/LL/LK/LD/LP
……/……/…../…../……
 Kepala
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……
 Mata
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……
 Hidung
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……
 Telinga
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……
 Dada
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
  Paru-paru I:
P:
P:
A:

 Jantung
 I:
P:
P

A: Abdomen I:
A:
P:
P:

 Punggung
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 Genetalia
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 Ekstremitas
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 Kulit
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Tanda-tanda vital
Suhu : …….oC/rectal /aksila
Nadi : ……..x/menit, …………,…………
RR :………. x/menit, …………..

X. DAMPAK HOSPITALISASI
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
XI. TINGKAT PERKEMBANGAN
Personal Sosial
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………..
Kesimpulan…………………………………………..
Motorik Halus
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………..
Kesimpulan………………………………………………………………
…
Bahasa
 ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Kesimpulan…………………………………………………………………
Motorik kasar
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………..
Kesimpulan…………………………………………………………………

XII.Terapi

 Obat (tanggal............................................)
Infus…………………………………………………………………..
O2...............................................................................................................

ANALISA DATA
Nama : An. …………………………
Umur : ……………… tahun..............................bulan
No Tgl/ Data Etiologi Masalah
jam
1. Data Subyektif : --

Data Obyektif :

2. Data Subyektif : --

Data Obyektif :
3 Data Subyektif : --

Data Obyektif :
 PRIORITAS MASALAH

1.

…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
…….
2.

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…….
3.

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…….

PERENCANAAN

Nama : An. …………………………

Umur : ……………… tahun..............................bulan

No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD

Jam Kep & KH
1
2

IMPLEMENTASI
Nama : An. …………………….
Umur : ……….tahun.......................bulan

No Tanggal / NO Diagnosa Implementasi Respon TTD

Jam Kep
S:
O:

S:
O:
S:
O:

S:
O:

S:
O:

S:
O:
 EVALUASI FORMATIF
Nama : An. ...........................
Umur : ..... tahun............bulan
Tanggal/ No
Evaluasi Ttd
Waktu DP
1 S :
O :
A :
P :
2 S :
O :
A :
P :
3 S :
O :
A :
P :

Tanggal/ No Evaluasi Ttd

Waktu DP
1 S :
O :
A :
P :
2 S :
O :
A :
P :
3 S :
O :
A :
P :
 EVALUASI SUMATIF
Nama : An. ...........................
Umur : ..... tahun............bulan
Tanggal/ No
Evaluasi Ttd
Waktu DP
1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P: