KH :

 mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) melaporkan bahwa nyeri berkurang1dengan
menggunakan manajemen nyeri
 mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 tanda vital dalam rentang normal
 tidak mengalami gangguan tidur1

Intervensi

 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
 berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
 monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali1

Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan KH :

 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

 melaporkan adanya gangguan1
 menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya secara
berulang
 mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
 status nutrisi adekuat
 sensasi dan warna kulit normal1

INTERVENSI

 anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

 hindari kerutan pada tempat tidur
 jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 monitor kulit akan adanya kemerahan

Tgl 5-11-2021
Jam 09.00 WIB

Dx 1

Implementasi

Jam 11

Evaluasi

S:

- Klien mengatakan bagian luka bakar masih nyeri

O:

- Klien tampak masih meringis

- Klien tampak gelisah

- Suhu=37,0 C

- Nadi = 110x/i

- pernafasan = 25×/i

-TD = 120/90 mmHg

A:

- masalah nyeri akut belum teratasi2

P:

- intervensi dilanjutkan

Jam 10.30 WIB

Dx 2

Implementasi

Jam 13.00 WIB

Evaluasi

S:

- Klien mengatakan luka bakar masih memerah

O:

- Luka bakar tampak memerah

- Klien tampak gelisah

A:

- Masalah resiko tinggi gangguan integritas kulit belum teratasi3

P:

- Intervensi dilanjutkan

Tgl 6-11-2021 Jam 10.00

Dx 1

Implementasi

Jam 12.00

Evaluasi

S:

- Klien mengatakan nyeri pada luka bakar sedikit berkurang

- Klien mengatakan skala nyeri sedang

O:

- Skala nyeri sedang

- Klien tampak gelisah

- Tekanan Darah=120/80 mmHg

- Nadi=80x/i

A:

- masalah nyeri akut teratasi sebagian

P:

- intervensi masih dilanjutkan

Dx 2

Jam 11.00

Implementasi

Jam 13.00

Evaluasi

S:

- Klien mengatakanluka bakar pada tangan kirinya masih sedikit merah

O:

- Luka bakar tampak sedikit merah

- Klien tampak mulai tenang

A:

- Masalah resiko tinggi gangguan 4integritas kulitteratasi sebagian

P:

- Intervensi masih dilanjutkan 4

Dx 1Tgl 7-11-2021 jam 09.00

Implementasi

Jam 12.00

Evaluasi

S:

- Klien mengatakan nyeri pada luka bakar sudah bisa di kontrol

O:

- Skala nyeri 2

- Klien sudah tidak gelisah

A:

- Masalah nyeri akut teratasi

P:

- intervensi di hentikan

Dx 2

Jam 10.00 WIB

Implementasi

Jam 13.00

Evaluasi

S:

- Klien mengatakan luka bakar pada tangan kirinya masih sedikit merah

O:

- Luka bakar tampak sedikit merah

- Klien tampak mulai tenang

A:

- Masalah Resiko tinggi gangguan integritas kulit teratasi

P:

- Intervensi dihentikan

5
6