PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Mahasiswa

Nama Mahasiswa : Solikhatun

NIM : SK 117031
2. Waktu Pengkajian

Tanggal : 4 Agustus 2021

Jam Pengkajian : 10.00 WIB

3. Identitas Pasien

Initial Pasien : Nn.A

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 16 tahun

Diagnosa Medis : TB millier.

4. Riwayat Penyakit

Alasan Masuk RS :

Alasan pasien masuk RS, pasien mengatakan sesak napas yang memburuk
selama satu minggu.
Keluhan Utama :

Pasien mengatakan selama lebih dari dua bulan, dia menggambarkan batuk
tidak produktif, demam malam hari, penurunan berat badan yang
signifikan, nyeri sendi, dan kelelahan .
5. Survey Primer

a. Airway + Controll Cervical

Tidak terdapat sumbatan jalan napas, suara nafas bersih dan tidak
terdapat suara nafas tambahan.
b. Breathing + Ventilasi

Tekanan ekspansi akhir positif (PEEP) 10cm H2O dan FiO2 70%,
pengembangan dada simetris, takipnea, menggunakan ventilator,
frekuensi nafas 20 x/menit, auskultasi paru terdengan ronkhi untuk
auskultasi bilateral dengan irama regular, dan mengalami keluhan sesak
nafas.
 c. Circulation

Takikardi, RR 20 x/mnt, Nadi 148 x/menit dengan irama regular, TD

123/85 mmHg, SPO2 90 %, suhu 37,8 oC akral hangat, warna kulit
normal, nyeri dada tidak terkaji dan tidak ada perdarahan.
d. Disability (Deficit Neurologis)

Tingkat kesadaran composmentis dengan GCS E:4 M:6 V:5, pupil

isokor, rangsang terhadap cahaya kanan kiri baik, klien tidak kejang,
kekuatan otot tidak terkaji.
e. Eksposure + Hipothermia
Prevention Tidak ada jejas, suhu
tubuh 37,8oC.

f. Gastric Tube

Tidak terpasang NGT

g. Heart Monitor

Tidak terkaji pemeriksaan EKG pada klien

6. Survey Sekunder

a. Kulit kepala

Tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada hematoma, tidak ada
perdarahan, dan tidak ada krepitasi.
b. Wajah

Tidak ada sembab mata, tidak ada cedera cornea, tidak ada kreptasi
pada hidung, tidak ada krepitasi pada zigoma.
c. Leher

Tidak ada krepitasi servical, dan tidak ada peningkatan JVP.

d. Cor
Inspeksi : tidak ada jejas, IC tidak tampak
Palpasi : Takikardi
Perkusi : batas-batas jantung melebar ke kiri
Auskultasi : tirme teratur/ regular
 e. Pulmo
Inspeksi : tidak ada jejas, tidak menggunakan otot bantu

pernapasan
Palpasi : tidak ada pembesaran
Perkusi : Pekak
Auskultasi : suara paru bersih untuk auskultasi bilateral
f. Abdomen
Inspeksi :
Tidak ada jejas

Palpasi : peristaltik usus 9x/menit

Perkusi : pekak pada organ
Auskultasi : nyeri tidak terkaji
g. VU

Tidak ada distensi VU

h. Pelvis

Tidak ada krepitasi

i. Ekstermitas atas

Simetris, tidak erdapat sianosis, tidak terdapat edema

j. Ekstermitas bawah

Simetris, tidak erdapat sianosis, tidak terdapat edema

k. Bagian punggung
Tidak ada
krepitasi
l. Balance
Cairan Tiak
terkaji
7. PemeriTes iksaan Penunjang :

a. Ct Scan : . CT scan dada mengkonfirmasi kekeruhan milier, tanpa limfadenopati

mediastinum atau hilus
 8. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil laboratorium terkait selama rawat inap

Referenc Day-
e 0
Ranges
WBC (K/CMM) 4-10,5 7,6
Hemoglobin (g/dL) 12-15,7 7,6
Jumlah limfosit 0,8-4,8 1,1
absolut
(K/CMM)
Trombosit (K/CMM) 140-450 332
Kreatinin (mg/dL) 0,4-1,10 0,42

9. Terapi Saat Ini

Hari/ Tanggal: Rabu/ 4 Agustus 2021

Nama obat Rute Dosis Cara

kerja
Infus RL IV 90cc/jam Memenuhi kebutuhan cairan
Elektrolit
Vitamin IV 200 mg/hari Mengatur metabolism, mencegah
penyakit kronis, memelihara
nafsu makan, kesehatan mental
dan kekebalan tubuh
Aspirin IV 100 mg/hari Mencegah penggumpalan darah,
mengurangi rasa sakit dan
menurunkan demam
Seftriakson IV 50 mg/kg Untuk mengatasi berbagai infeksi
bakteri yang terjadi pada tubuh
Azitromisin IV 500 mg/hari Untuk mengobati infeksi bakteri
di berbagai organ dan bagian
tubuh (seperti saluran pernafasan,
mata, kulit, dan alat kelamin)
Hydroxychloro IV 200 mg/hari Untuk mencegah atau mengobati
quine infeksi malaria yang disebabkan
oleh gigitan nyamuk, untuk
mengobati penyakit autoimun
(lupus, rheumatoid arthritis)
Betametason IV 2-3mg/hari Untuk mengatasi berbagai infeksi
kulit seperti eksim, psoriasis, atau
reaksi alergi, mengurangi
bengkak, gatat dan kemerahan
yang muncul akibat kondisi ini.
Norepinefrin IV 30 ug/menit Untuk menangani tekanan darah
rendah parah yang mengancam
nyawa
B. Analisa Data
Tanggal & Masalah
Data Fokus Etiologi
Jam Keperawatan
4 Agustus DS : Sekresi yang Ketidakefektifa
2021/ a. Pasien tertahan n bersihan jalan
10.00 wib DO : nafas (00031)
a. Terdengar suara ronkhi
b. Tampak adanya secret
atau sputum didalam
OPA
4 Agustus DS: Gangguan Perubahan
2021/ a. Pasien mengeluh tidak pertukaran gas membran
10.00 wib nyaman didada, sesak (00030) alveolar-
nafas 7 hari kapiler
DO:
a. Tampak sesak nafas
b. Takikardi
c. Takipnea
d. CT scan dada
mengkonfirmasi kekeruhan
milier, tanpa limfadenopati
mediastinum atau hilus
Tekanan ekspansi akhir
positif (PEEP) 10 cm H2O
dan FiO2 70%
e. Nadi 148/ x/menit
6. RR 20 x/menit
7. SPO2 90 %
8. TD 123/85 mmHg
9. Hb, 7,6 g/dL
C. Diagnosa Keperawatan (Nanda)

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

alveolar-kapiler (00030)

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang

tertahan (00031)
D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

alveolar-kapiler (00030)

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan hiperventilasi

(00031)
E. Rencana Tindakan Keperawatan (NOC-NIC)

Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

No
Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Penyapihan ventilator
pertukaran gas keperawatan diharapkan mekanik (3310)
berhubungan masalah gangguan a. Monitor pemicu
dengan pertukaran gas pasien kemampuan untuk
perubahan teratasi dengan kriteria hasil mentoleransi
membran : penyapihan
alveolar- Respon ventilasi mekanik: berdasarkan protokol
kapiler dewasa (0411) (misalnya, tingkat
(00030) a. Saturasi oksigen [ventilator mekanik]
dipertahankan pada skala untuk dimatikan,
2 (deviasi yang cukup
kapasitas vital,
cukup berat dari kisaran
normal) ditingkatkan ke kemampuan bernafas
skala 4 (deviasi ringan sendiri, tekanan
dari kisaran normal)
inspirasi negatif)
b. Tanda-tanda vital
dipertahankan pada skala b. Atur tujuan
2 (deviasi yang cukup penyapihan yang
cukup berat dari kisaran
konkrit/khusus dan
normal) ditingkatkan ke
skala 4 (deviasi ringan bisa dicapai bersama
dari kisaran normal) c. Bantu klien untuk
c. Irama pernafasan membedakan
dipertahankan pada skala pernafasan spontan
2 (deviasi yang cukup dengan pernafasan
cukup berat dari kisaran yang dibantu secara
normal) ditingkatkan ke mekanik
skala 4 (deviasi ringan d. Posisikan paien agar
dari kisaran normal) dapat menggunakan
d. Kedalaman inspirasi otot penyapihan
dipertahankan pada skala terbaik dan
2 (deviasi yang cukup optimalkan fungsi
cukup berat dari kisaran diafragma/ penurunan
normal) ditingkatkan ke diafragma
skala 4 (deviasi ringan e. Konsultasikan dengan
dari kisaran normal) tenaga kesehatan yang
e. Keseimbangan ventilasi lain dalam memilih
perfusi dipertahankan metode penyapihan
pada skala 2 (deviasi
 yang cukup cukup berat
dari kisaran normal)
ditingkatkan ke skala 4
(deviasi ringan dari
kisaran normal)

2 Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas

an bersihan keperawatan diharapkan (3140) :
masalah ketidakefektifan
jalan nafas a. Auskultasi suara
bersihan jalan nafas pasien
berhubungan teratasi dengan kriteria hasil nafas, catat area
dengan sekresi : manajemen diri: yang ventilasinya
penyakit paru obstruktif
yang tertahan menurun atau tidak
kronis (3103) :
(00031) a. Memantau denyut dan ada dan adanya
irama nadi dipertahankan suara tambahan
pada 3 ditingkatkan ke 5 b. Monitor status
secara konsisen pernafasan
menunjukkan sebagaimana
b. Memantau kecepatan dan mestinya
irama nafas dipertahankan c. Posisikan untuk
pada 3 ditingkatkan ke 5 meringankan sesak
secara konsisten nafas
menunjukkan d. Motivasikan
c. Memantau saturasi oksigen pasienuntuk
dipertahankan pada 3 bernafas pelan,
ditingkatkan ke 5 secara dalam, berputar dan
konsisten menunjukkan batuk.
e. Buang secret
dengan memotivasi
pasien untuk
melakukan
penyedotan dan
batuk efektif
Diagnosa Jam Implementasi Respon pasien TTD
Gangguan pertukaran 10.15 WIB 1. Memonitor tanda-tanda vital  RS: - Solikhatun
gas berhubungan
 RO : hasil pengkajian didapatkan
dengan perubahan
Nadi 148/ x/menit, RR 20
membran alveolar-
x/menit, SpO2 90%, TD 123/85
kapiler (00030).
mmHg
2. Menganjurkan penggunaan otot penyapihan
 RS: pasien mengatakan sedikit
terbaik dang mengoptimalkan diafragma
nyaman dengan posisinya
sekarang

 RO : pasien tampak nyaman

3. Memonitor saturasi oksigen  RS;-

 RO; Pada pengaturan FiO2 mulai

dari 70 hingga 100%, saturasi
oksigen pasien tetap antara 85%
dan 90%.
10.30 WIB
Ketidakefektifan 1. Melakukan Auskultasi suara napas  RS: - Solikhatun
bersihan jalan nafas
 RO: terdengar suara ronchi
berhubungan dengan
secret yang tertahan
(00031)
 RS : pasien mengatakan merasa
 2. Mengajarkan batuk efektif lebih nyaman karena sekretnya
perlahan keluar walau hanya
sedikit

 RO : pasien tampak kooperatif

dama mengikuti pengajaran batuk
efektif

 RS; pasien mengatakan setelah

dilakukan penyedotan sekret,
3. Melakukan penyedotan sekret
nafasnya sedikit terasa lega

 RO; sekret di ambil melalui

kateter suction tabung endotrakeal

Tanggal : 4 Agustus 2021

Nama pasien : An. A

Umur : 16 tahun

Ruang : ICU

Jam Diagnosa Perkembangan TTD

S