Lampiran 3

Rek.Prov/F/VaksinasiKeluarga/2021
TABEL REKAPAN PER WILAYAH
PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA SAMPAI DENGAN TANGGAL . . . . .

PROVINSI :

TOTAL PELAYANAN 0

TANGGAL PELAYANAN

KABUPATEN/KOT ….. (contoh tanggal: 1 dst ditambahkan sesuai jadwal TOTAL

NO (Isi dengan tanggal pelayanan)
A SEPTEMBER 2021) pelayanan PELAYANAN

DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 1 DOSIS 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
dst 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

Yang melaporkan,

(Nama Lengkap)
Tata cara pengisian:
(1) Diisi dengan no urut kabupaten/kota
(2) Diisi dengan nama kabupaten/kota
(3) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
(4) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
(5) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
(6) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
(7) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
(8) Diisi dengan jumlah peserta yang status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
(9) Total pelayanan
Lampiran 4

Rek.Kab/F/VaksinasiKeluarga/2021
TABEL REKAPAN PER WILAYAH
PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA SAMPAI DENGAN TANGGAL . . . . .

PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :

TOTAL PELAYANAN 0

TANGGAL PELAYANAN

….. (contoh tanggal: 1 dst ditambahkan sesuai jadwal TOTAL

NO KECAMATAN (Isi dengan tanggal pelayanan)
SEPTEMBER 2021) pelayanan PELAYANAN

DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 1 DOSIS 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
dst 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

Yang melaporkan,

(Nama Lengkap)

Tata cara pengisian:

(1) Diisi dengan no urut kecamatan
(2) Diisi dengan nama kecamatan
(3) Diisi dengan jumlah peserta yang
(4) Diisi dengan jumlah peserta yang
(5) Diisi dengan jumlah peserta yang
(6) Diisi dengan jumlah peserta yang
(7) Diisi dengan jumlah peserta yang
(8) Diisi dengan jumlah peserta yang
(9) Total pelayanan
status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
Lampiran 5

Rek.Kec/F/VaksinasiKeluarga/2021
TABEL REKAPAN PER WILAYAH
PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA SAMPAI DENGAN TANGGAL . . . . .

PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :

TOTAL PELAYANAN 0

TANGGAL PELAYANAN

….. (contoh tanggal: 1 dst ditambahkan sesuai jadwal TOTAL

NO NAMA TPMB (Isi dengan tanggal pelayanan)
SEPTEMBER 2021) pelayanan PELAYANAN

DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 1 DOSIS 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
dst 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0

Yang melaporkan,

(Nama Lengkap)

Tata cara pengisian:

(1) Diisi dengan no urut TPMB
(2) Diisi dengan nama TPMB
(3) Diisi dengan jumlah peserta yang
(4) Diisi dengan jumlah peserta yang
(5) Diisi dengan jumlah peserta yang
(6) Diisi dengan jumlah peserta yang
(7) Diisi dengan jumlah peserta yang
(8) Diisi dengan jumlah peserta yang
(9) Total pelayanan
status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
status vaksinasinya adalah Dosis 1 sesuai tanggal pelayanan
status vaksinasinya adalah Dosis 2 sesuai tanggal pelayanan
Lampiran 6

F.Lap/VaksinasiKeluarga/2021

LAPORAN PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
NAMA TPMB :
ALAMAT TPMB :
NO HP/TLP TPMB :
TANGGAL PELAYANAN :

TOTAL PELAYANAN 0 (diisi Julmah Dosis I + Dosis 2)

STATUS VAKSINASI
IDENTITAS PESERTA VAKSINASI
(ISI SALAH SATU DENGAN TANDA v)
NO
TUNDA
NAMA NIK ALAMAT NO HP/TLP DOSIS 1 DOSIS 2
SEMENTARA
1 2 3 4 5 6 7 8

8
9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48
49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68
69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88
89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108
109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128
129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148
149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168
169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188
 189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

TOTAL

Mengetahui Yang melaporkan,

(Nama TPMB) (Nama PKB/PLKB/Kader)

Tata cara pengisian:

(1) Diisi dengan no urut peserta vaksinasi
(2) Diisi dengan nama lengkap peserta vaksinasi
(3) Diisi dengan NIK peserta vaksinasi
(4) Diisi dengan alamat lengkap peserta vaksinasi
(5) Diisi dengan no HP/Tlp peserta vaksinasi
(6) Diisi dengan tanda centang (√) jika status vaksinasi peserta adalah Dosis 1
(7) Diisi dengan tanda centang (√) jika status vaksinasi peserta adalah Dosis 2
(8) Diisi dengan tanda centang (√) jika peserta ditunda sementara untuk vaksinasinya
(9) Diisi dengan keterangan
KETERANG
AN

9
ang melaporkan,

ama PKB/PLKB/Kader)
Lampiran 7

F.List/VaksinasiKeluarga/2021

LISTING PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
NAMA TPMB :
ALAMAT TPMB :
NO HP/TLP TPMB :
TANGGAL PELAYANAN : ….. (contoh tanggal: 1 SEPTEMBER 2021)

STATUS VAKSINASI
IDENTITAS PESERTA VAKSINASI
(ISI SALAH SATU DENGAN TANDA √) KETERAN
NO
TUNDA GAN
NAMA NIK ALAMAT NO HP/TLP DOSIS 1 DOSIS 2
SEMENTARA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
dst
TOTAL 0 0 0

Yang melaporkan,

(Nama PKB/PLKB/KADER)

Tata cara pengisian:

(1) Diisi dengan no urut peserta vaksinasi
(2) Diisi dengan nama lengkap peserta vaksinasi
(3) Diisi dengan NIK peserta vaksinasi
(4) Diisi dengan alamat lengkap peserta vaksinasi
(5) Diisi dengan no HP/Tlp peserta vaksinasi
(6) Tidak diisi
(7) Tidak diisi
(8) Tidak diisi
(9) Tidak diisi
Lampiran 13

Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Vaksinasi Covid-19 Bagi Keluarga

KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
PELAKSANA MONEV : 1.
2.
3.

HARI :

TANGGAL :

Nama TPMB :

Tim Pendamping :

Puskesmas Wilayah :

Alamat Puskesmas :

Jumlah Calon Peserta :

Jumlah Capaian Peserta :

Jumlah Peserta Tunda Vaksin :

Penyebab Tunda Vaksin :

Kendala yang dihadapi :

Rekomendasi :

…....., …..... 2021

Ketua Tim Monev

…................................
Nip